WPROWADZENIE
Protetyka ruchoma była w przeszłości trudną i frustrującą metodą leczenia. Żucie pokarmu za pomocą tych urządzeń pomaga bezzębnemu pacjentowi w uzyskaniu odpowiedniego odżywiania, jednak protezy całkowite wykonane nawet w najbardziej idealnych warunkach będą miały wydajność żucia równą jedynie ułamkowi wydajności uzębienia naturalnego.1 Brak naturalnych zębów i ciągłe użytkowanie protezy całkowitej powoduje resorpcję kości wyrostka zębodołowego, co skutkuje zmniejszeniem powierzchni podbudowy stanowiącej podparcie dla podstawy protezy.
Zastosowanie śródkostnych, ukształtowanych korzeniowo implantów stomatologicznych w celu poprawy komfortu i funkcji protez ruchomych stanowiło duży krok naprzód dla niezliczonych użytkowników protez. Na konferencji w McGill w 1992 r. zespół ekspertów doszedł do wniosku, że dostępne dowody sugerują, iż odbudowa bezzębnej żuchwy za pomocą konwencjonalnej protezy nie jest już najwłaściwszym leczeniem protetycznym pierwszego wyboru i istnieją przytłaczające dowody na to, że proteza typu overdenture z dwoma implantami powinna stać się leczeniem pierwszego wyboru.2
Ponieważ klinicyści regularnie oferują ten bardziej zaawansowany poziom leczenia protetycznego, należy dokonać przeglądu pewnych zasad. Wykonywanie protez ruchomych może być albo bardzo satysfakcjonującym doświadczeniem, albo frustrującym i wymagającym spotkaniem. Wszyscy klinicyści chcą uzyskać najlepsze wyniki dla swoich pacjentów, jednak czasami nasze wysiłki nie spełniają oczekiwań pacjentów. Z tego powodu najlepszym sposobem na uniknięcie niepowodzeń w protetyce ruchomej wspomaganej implantami jest jasne zrozumienie kilku podstawowych zasad. W każdej dyskusji edukacyjnej na temat protez ruchomych zawsze pojawiają się pojęcia wsparcia, stabilności i retencji. Aby zrozumieć te pojęcia w odniesieniu do protez wspomaganych implantami, należy najpierw zrozumieć ich znaczenie w konwencjonalnej protetyce protez całkowitych. Gdy proteza nie spełnia jednego lub więcej z tych podstawowych założeń, może być niewygodna, dysfunkcjonalna, a nawet całkowicie bezużyteczna. Podczas zgłaszania się na leczenie, prawidłowa diagnoza jest kluczowa dla określenia szczególnych potrzeb pacjenta w celu zapewnienia pomyślnego wyniku. Brak podparcia, brak stabilności i brak retencji są rozwiązywane na swój własny, unikalny sposób.
 |
 |
| Rycina 1. Przedoperacyjny radiogram panoramiczny. | Rycina 2. Bezzębna żuchwa z 2 implantami zębowymi. |
 |
 |
| Rycina 3. Proteza overdenture żuchwy oparta na miękkich tkankach, utrzymywana na implantach. | Rycina 4. Proteza typu overdenture na miejscu, z pełnym wysuwem dla zapewnienia podparcia i stabilności. |
Podparcie
Podparcie definiuje się jako obszar fundamentu, na którym opiera się proteza zębowa. Są to te obszary grzbietów zębodołowych szczęki i żuchwy, które uważane są za najlepiej przystosowane do przenoszenia sił żucia podczas funkcjonowania protezy.3 Obszar nośny dla podparcia protezy całkowitej żuchwy pochodzi z 2 źródeł:
1. Grzbiet zewnętrzny. Jest to główny obszar podparcia protezy całkowitej, wyścielony kością korową, poziomy w stosunku do sił żucia i stabilny po ekstrakcjach.
2. Grzbiet wyrostka zębodołowego/ resztkowy. Złożony głównie z kości trzonowej i często pokryty kością korową, jest podatny na ciągłą resorpcję i nie jest stabilny po ekstrakcjach.
Podkładka retromolarna jest tkanką w kształcie gruszki znajdującą się na tylnym końcu grzbietu wyrostka zębodołowego i jest stabilna po ekstrakcjach. Składa się z nierogowaciałej, luźnej tkanki wyrostka zębodołowego pokrywającej tkanki gruczołowe, włókien mięśnia policzkowego, włókien mięśnia zwieracza górnego, włókien mięśnia skrzydłowo-żuchwowego oraz końcowej części ścięgna mięśnia skroniowego. Chociaż nie jest to podstawowa struktura podporowa, jest to ważny punkt orientacyjny, który musi być pokryty tylnym kołnierzem protezy, ponieważ zapewnia on uszczelnienie podstawy protezy żuchwy, jak również jest istotną strukturą oporną na poziome przemieszczenie.
Stabilność
Stabilność jest definiowana jako jakość protezy, która ma być twarda, stabilna lub stała i oprzeć się przemieszczeniu pod wpływem funkcjonalnych naprężeń poziomych lub obrotowych.3 Na stabilność podstawy protezy ma duży wpływ rozmiar i kształt grzbietów resztkowych. Niestety, jak wspomniano powyżej, grzbiet szczątkowy po ekstrakcjach nie jest stabilny w czasie i w miarę resorpcji dochodzi do jego niestabilności. Wykazano, że kształt grzbietu ma bezpośredni związek właśnie ze stabilnością protezy.4 W rzeczywistości czynnik ten jest dość istotny w odniesieniu do stabilności protezy żuchwy. Inne czynniki wpływające na stabilność protez konwencjonalnych to adaptacja podstawy protezy, szczątkowa relacja grzbietowa, harmonia okluzyjna i kontrola nerwowo-mięśniowa.5 Odporność na przemieszczenie poziome, która definiuje stabilność, wymaga maksymalnej adaptacji podstawy protezy do dostępnej kości i pochyłości kostnych. Dla przykładu, adaptacja kołnierzy protezy do językowego stoku żuchwy pozwala oprzeć się siłom poziomym, ponieważ nachylenie to zbliża się do kąta 90° w stosunku do powierzchni okluzyjnej.
Retencja
Retencja jest to cecha właściwa protezie działająca w celu oparcia się siłom dyslokacji wzdłuż drogi umieszczenia.3 Czynniki wpływające na retencję to:
1. anatomiczne (rozmiar i kształt grzbietów resztkowych)
2. fizjologiczne (ilość i lepkość śliny)
3. fizyczne (adhezja, kohezja i napięcie powierzchniowe)
4. kontrola nerwowo-mięśniowa
Typy protez ruchomych wspomaganych implantami
Dwa typy protez ruchomych wspomaganych implantami są powszechnie stosowane w protetyce.
Pierwszym z nich jest proteza oparta na tkankach miękkich, utrzymywana na implantach. Jest to proteza typu overdenture, która uzyskuje główne podparcie ze struktur anatomicznych jamy ustnej i wykorzystuje implanty stomatologiczne wyłącznie do utrzymania protezy. Ważne jest, aby zrozumieć, w jaki sposób ten typ protezy uzyskuje wsparcie, stabilność i retencję.
Proteza żuchwy, która jest wsparta na tkankach miękkich i utrzymywana na implantach, musi mieć pełne przedłużenie w obszarze zewnętrznego skośnego grzbietu żuchwy dla jej wsparcia. Musi ona również posiadać pokrycie poduszeczki retromolarnej dla uszczelnienia podstawowego oraz odpowiednie przedłużenie kołnierza językowego dla odpowiedniej stabilności. Ponieważ implanty zapewnią jedynie retencję, struktury anatomiczne muszą zapewnić wsparcie i stabilność równą tej, jaką zapewnia konwencjonalna proteza całkowita.
Drugim typem protezy jest proteza wsparta na implantach, utrzymywana przez implanty, zazwyczaj jest to proteza typu bar/overdenture. Ta proteza typu overdenture nie opiera się na podparciu, stabilności lub utrzymaniu przez struktury anatomiczne jamy ustnej. Zamiast tego, podbudowa mocowana na implantach, zazwyczaj pręt/rama, zapewnia wsparcie, stabilność i utrzymanie dla protezy ruchomej. Ten typ protezy wspartej na implantach nie musi sięgać do obszarów podparcia półki policzkowej w żuchwie. Może również ograniczyć jej wydłużenie w celu zapewnienia stabilności, ponieważ jest to przewidziane w elemencie stałym pręta/ramy protezy.
Klinicysta musi dokładnie określić potrzeby pacjenta podczas oceny diagnostycznej i dostarczyć protezę ruchomą, która odpowiada brakom klinicznym pacjenta. Jeśli pacjent ma odpowiednie podłoże anatomiczne zapewniające podparcie i stabilność, odpowiednia będzie proteza wspomagana implantami, która wykorzystuje implanty wyłącznie do retencji. Jeżeli jednak istnieją znaczne braki w anatomicznym fundamencie, które uniemożliwiają odpowiednią retencję i stabilność, wskazana jest proteza w pełni oparta na implantach i utrzymywana przez implanty.
RAPORT PRZYPADKU
Diagnoza i planowanie leczenia
65-letni mężczyzna, w dobrym stanie ogólnym, zgłosił się na konsultację w sprawie wymiany istniejącej protezy całkowitej. Badanie kliniczne ujawniło bezzębny stan z doskonałymi podstawami zębodołowymi szczęki i żuchwy, co umożliwiło korzystne rokowanie w przypadku protezy całkowitej. Rozpoznano edentulizm 1 stopnia w klasyfikacji protetycznej. Istniejące protezy pacjenta były źle dopasowane, zużyte i wymagały wymiany.
Plan leczenia przewidywał nową protezę całkowitą szczęki i protezę żuchwy opartą na miękkich tkankach, utrzymywaną na implantach. Ponieważ proteza żuchwy miała wykorzystywać 2 implanty dla samej retencji, standardowe struktury anatomiczne miały zapewnić wsparcie i stabilność. Z tego powodu proteza żuchwy została skonstruowana z odpowiednim przedłużeniem w obszarze zewnętrznego skośnego grzbietu dla wsparcia, językowymi kołnierzami w obszarze mięśniowo-podniebiennym dla stabilności oraz pokryciem opuszki retromolarnej dla uszczelnienia podstawowego.
KOMENTARZE KOŃCOWE
Zastosowanie implantów stomatologicznych w istotny sposób zmieniło leczenie protetyczne pacjentów bezzębnych. Prawidłowa diagnostyka anatomicznego i fizjologicznego podłoża protezy w odniesieniu do podparcia, stabilności i retencji ma kluczowe znaczenie dla pomyślnego wyniku leczenia. Na lekarzu spoczywa obowiązek określenia typu protezy opartej na implantach, która zaspokoi potrzeby pacjenta, a następnie odpowiedniego zaprojektowania. Jeśli plan leczenia przewiduje protezę opartą na miękkich tkankach i utrzymywaną na implantach, odpowiednie wydłużenie i adaptacja muszą być zgodne z konwencjonalnymi procedurami. Jeśli plan leczenia dotyczy protezy opartej na implantach, wsparcie, stabilność i retencja są zapewnione przez stały szkielet implantu i dlatego przedłużenie podstawy protezy zazwyczaj nie jest konieczne.
Podziękowania:
Autor pragnie podziękować za pomoc Dr. Mohammadowi Emadi, rezydentowi protetyki, Nova Southeastern University College of Dental Medicine, Ft. Lauderdale, Fla.
- Winkler S, ed. Essentials of Complete Denture Prosthodontics. 3rd ed. Delhi, India: AITBS Publishers; 2015.
- Thomason JM. The McGill Consensus Statement on Overdentures. Mandibular 2-implant overdentures as first choice standard of care for edentulous patients. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2002;10:95-96.
- Słowniczek terminów protetycznych: wydanie dziewiąte. J Prosthet Dent. 2017;117:e1-e105.
- Ribeiro JA, de Resende CM, Lopes AL, et al. The influence of mandibular ridge anatomy on treatment outcome with conventional complete dentures. Acta Odontol Latinoam. 2014;27:53-57.
- Jacobson TE, Krol AJ. A contemporary review of the factors involved in complete dentures. Część II: stabilność. J Prosthet Dent. 1983;49:165-172.
Dr Piermatti jest Diplomate of the American Board of Prosthodontics and the American Board of Oral Implantology and serves as a faculty member and director of the Dental Implant Maxicourses at the Rutgers University School of Dental Medicine and the Nova Southeastern University College of Dental Medicine. Prowadzi również prywatną praktykę w zakresie protetyki i implantologii stomatologicznej w Voorhees, NJ, i Boynton Beach, Fla. Można się z nim skontaktować za pośrednictwem poczty elektronicznej pod adresem Ten adres e-mail jest chroniony przed robotami spamującymi. Wymagana jest włączona obsługa JavaScript, aby go zobaczyć..
Ujawnienie: Dr Piermatti nie ujawnia żadnych informacji.
Pełnołukowa stała odbudowa implantu PFM utrzymywana śrubą: Nowe spojrzenie na sprawdzoną technologię
Rozważania dotyczące wyboru łącznika
Uproszczenie terapii regeneracyjnej
.