W dniu, w którym każdy z nas otrzymał swoją licencję od Drug Enforcement Administration, mogliśmy wypisywać recepty na oksykodon i fentanyl, dwa leki, które napędzały epidemię przedawkowania opioidów. Ale nie mogliśmy przepisywać buprenorfiny, znacznie bezpieczniejszego częściowego opioidu, który jest skutecznym lekiem w leczeniu zaburzeń związanych z używaniem opioidów, bez dodatkowego szkolenia, specjalnej licencji z numerem zaczynającym się od „X” i zgody na zezwolenie agentom DEA na wgląd w nasze akta pacjentów.
To nie ma dla nas sensu, zwłaszcza, że nasz kraj jest w środku epidemii przedawkowania.
Zaburzenia używania opioidów mogą powodować ogromne cierpienie dla osób z nimi i ich rodzin. Jako lekarze specjalizujący się w medycynie uzależnień, widzieliśmy transformujące efekty leczenia lekami takimi jak buprenorfina. W połączeniu z naloksonem jest ona sprzedawana jako Suboxone. Osoby, które go przyjmują, zgłaszają, że nie czują już przymusu sięgania po nielegalne opioidy. Mogą skupić się na powrocie do zdrowia i na odbudowie swoich związków.
reklama
Ale pomimo faktu, że buprenorfina jest dostępna jako skuteczna metoda leczenia zaburzeń związanych z używaniem opioidów od 17 lat, zgony z powodu przedawkowania opioidów są obecnie pierwszą przyczyną przypadkowej śmierci w USA.S. Prawie 50 000 osób w Stanach Zjednoczonych zmarło z powodu przedawkowania opioidów w 2017 r., ostatnim roku, dla którego istnieją kompletne statystyki. Jest to odpowiednik liczby Amerykanów, którzy zginęli w walce podczas wojny w Wietnamie. Od 1999 r. Prawie pół miliona Amerykanów uległo przedawkowaniu opioidów.
Jak my i kolega argumentowaliśmy w punkcie widokowym w JAMA Psychiatry, jedno możliwe rozwiązanie tej strasznej epidemii jest ukryte w zasięgu wzroku: usuń rządowe ograniczenia dotyczące przepisywania buprenorfiny w leczeniu uzależnienia.
reklama
Przed przełomem XXI wieku jedynym sposobem, w jaki ludzie cierpiący na zaburzenia związane z używaniem opioidów mogli uzyskać skuteczne leczenie medyczne, były ściśle regulowane programy leczenia opioidów, które podawały metadon. Metadon jest niezwykle skuteczną metodą leczenia, a struktura nadzorowanego dawkowania może być pomocna dla niektórych pacjentów. Jednak wymóg codziennego uczęszczania do kliniki i czekania w kolejkach do dawkowania, wraz z piętnem związanym z otrzymywaniem opieki nad uzależnionymi poza tradycyjnym systemem medycznym, uniemożliwił wielu osobom otrzymanie tego ratującego życie leczenia. Ludzie chcą mieć możliwość uzyskania opieki w zakresie zaburzeń związanych z używaniem opioidów w tym samym miejscu i przez tych samych zaufanych dostawców, którzy zarządzają ich cukrzycą, depresją lub nadciśnieniem.
Kiedy Kongres uchwalił ustawę o leczeniu uzależnień od narkotyków z 2000 r., otworzył drzwi, aby umożliwić sekretarzowi Departamentu Zdrowia i Usług Społecznych przyznanie zwolnień wykwalifikowanym klinicystom – lekarzom, pielęgniarkom i asystentom lekarzy – które pozwoliły im leczyć uzależnienie od opioidów w miejscach innych niż tradycyjne kliniki metadonowe. Buprenorfina, która została zatwierdzona do leczenia zaburzeń związanych z używaniem opioidów w 2002 roku, sprawiła, że leczenie w warunkach biurowych stało się jeszcze łatwiejsze.
Klinicy, którzy kwalifikują się do tego zwolnienia, otrzymują licencje DEA, które zaczynają się od litery „X.”
Wielu ekspertów miało nadzieję, że większość klinicystów złoży wniosek o zwolnienie i zacznie traktować zaburzenia związane z używaniem opioidów tak, jak traktują każdy inny problem zdrowotny. Niestety, to się nigdy nie stało. Poniżej 7 procent amerykańskich lekarzy ma obecnie zwolnienia DEA. Nawet wśród nowo wyszkolonych lekarzy, niewielu kończy niezbędne kroki, aby uzyskać taką licencję. W rezultacie ponad połowa hrabstw w USA nie posiada nawet jednego abonenta buprenorfiny.
Istnieje kilka powodów, dla których tak niewielu lekarzy i innych osób przepisujących leki otrzymuje zwolnienie. Brak szkolenia w zakresie diagnozowania i skutecznego leczenia zaburzeń związanych z używaniem opioidów jest jedną z przeszkód. Uzyskanie zwolnienia wymaga dodatkowego szkolenia (osiem godzin dla lekarzy i 24 godziny dla pielęgniarek i asystentów lekarzy), a następnie złożenia wniosku o licencję na zwolnienie. Zgoda na inspekcje dokumentacji biurowej przez agentów DEA jest czynnikiem odstraszającym, ponieważ lekarze obawiają się tego rodzaju kontroli. Następnie istnieją kwestie praktyczne, takie jak znalezienie kolegów, którzy również mają zwolnienie, którzy mogą objąć praktykę, które zniechęcają lekarzy, którzy uzyskali zwolnienie, do faktycznego korzystania z niego.
Stygmatyzacja jest kolejną barierą, zarówno z perspektywy lekarza, jak i pacjenta.
Media od dawna demonizują osoby żyjące z zaburzeniami używania opioidów. Nawet klinicyści używają stygmatyzującego języka, takiego jak „uzależniony” lub „nadużywający narkotyków”, odnoszą się do powrotu do zdrowia jako „oczyszczenia się” lub nazywają badanie moczu na obecność narkotyków, które wykazuje dowody ciągłego używania opioidów, „brudnym moczem”. Jest to język, który byłby nie do przyjęcia dla każdego innego stanu medycznego. Wyobraźmy sobie lekarza mówiącego pacjentowi z wysokim cholesterolem i otyłością, że nadużywa jedzenia, a jej krew jest brudna od cholesterolu.
Nieporozumienia dotyczące roli leków w leczeniu zaburzeń związanych z używaniem opioidów również nadal wpływają na decyzje dotyczące leczenia. Pomimo dziesięcioleci badań pokazujących, jak skuteczna jest buprenorfina w zwiększaniu wskaźników remisji i zapobieganiu zgonom z powodu przedawkowania, nadal pokutuje mit, że ludzie, którzy przyjmują buprenorfinę, po prostu zastępują jeden lek innym i nadal są „uzależnieni.”
Niektórzy lekarze niepotrzebnie martwią się, że osoby z zaburzeniami używania opioidów będą wyjątkowo trudnymi pacjentami. Inni martwią się o wpływ leczenia uzależnień na ich innych pacjentów.
Stygmatyzacja jest również barierą dla pacjentów. Nasi pacjenci często mówią nam, że czują się napiętnowani przez lekarzy, pielęgniarki, farmaceutów, a nawet przyjaciół i rodzinę. Poza kosztami, stygmatyzacja jest pojedynczą największą barierą w leczeniu opioidami. Zwolnienia „X” utrwalają tę stygmatyzację i marginalizują pacjentów, sprawiając, że czują się mniej wartościowi. Pacjenci często napotykają bariery, próbując zrealizować recepty na buprenorfinę – mówi się im, że nie mogą ich zrealizować, jeśli w numerze licencji osoby przepisującej brakuje znaku „X” – lub czują się zawstydzeni, gdy wypełniają recepty na buprenorfinę. Niektórzy czują się zakłopotani, mówiąc innym lekarzom, że biorą buprenorfinę.
Deregulacja buprenorfiny mogłaby pomóc na trzy główne sposoby.
Po pierwsze, deregulacja wyeliminowałaby dodatkowe kroki potrzebne klinicystom do przepisania tego leku. To prawdopodobnie zachęciłoby programy szkoleniowe, aby zapewnić, że klinicyści byli lepiej przygotowani do przepisywania go.
Po drugie, zmniejszyłoby to bariery, które pacjenci napotykają w znalezieniu lekarzy, ponieważ każdy klinicysta z licencją DEA mógłby przepisywać buprenorfinę. Deregulacja pomogłaby znormalizować przepisywanie i zapewnić, że klinicyści pracujący w oddziałach ratunkowych lub szpitalach mogliby ją przepisywać.
Po trzecie, i prawdopodobnie najważniejsze, deregulacja pomogłaby usunąć piętno z leczenia. Zdejmując „X” z licencji osób przepisujących leki, wysłałaby potężny sygnał do społeczności medycznej i pacjentów, że zaburzenia związane z używaniem opioidów nie różnią się od cukrzycy lub innych przewlekłych problemów zdrowotnych.
Czy deregulacja zadziała? Po tym, jak Francja wprowadziła to podejście w 1995 r., liczba zgonów z powodu przedawkowania opioidów spadła o prawie 80 procent. Podobny spadek w Stanach Zjednoczonych oznaczałby 37 000 mniej zgonów z powodu przedawkowania opioidów w 2017 roku. To prawda, że Stany Zjednoczone to nie Francja. Wszyscy obywatele Francji mają ubezpieczenie zdrowotne, a Amerykanie z ubezpieczeniem płacą znacznie więcej out of pocket. Ale nawet jeśli deregulacja przepisywania buprenorfiny doprowadziła do „tylko” 50-procentowego spadku, oznaczałoby to 20 000 mniej zgonów.
Sceptycy martwią się, że niektórzy pacjenci będą sprzedawać swoją buprenorfinę, podobnie jak niektórzy sprzedają swój oksykodon. To może się zdarzyć. Obecny niedobór osób przepisujących leki tworzy czarny rynek dla nielegalnej sprzedaży buprenorfiny. Ale gdyby buprenorfina była szerzej przepisywana, czarny rynek mógłby zacząć wysychać i mniej osób próbowałoby ją sprzedawać. Chociaż istnieje niewiele badań na temat nielegalnego używania buprenorfiny, kilka badań sugeruje, że głównym powodem, dla którego ludzie kupują nielegalną buprenorfinę, jest samodzielne radzenie sobie z odstawieniem opioidów lub samodzielne leczenie zaburzeń związanych z używaniem opioidów. Jeśli tak jest, to większy dostęp do buprenorfiny przez legalne kanały byłby pozytywną interwencją.
Wśród społeczności medycznych i zajmujących się zdrowiem behawioralnym niektórzy lekarze obawiają się, że zwiększenie dostępu do buprenorfiny bez wymogu uczestnictwa w poradnictwie nie będzie skuteczne. Jednak badania porównujące dodanie interwencji psychologicznych, takich jak terapia poznawczo-behawioralna, do terapii buprenorfiną z samym leczeniem farmakologicznym (co oznacza doradztwo ze strony lekarza prowadzącego podczas wizyty, podobnie jak w przypadku innych schorzeń, których leczenie wymaga zmiany zachowań, takich jak cukrzyca, nadciśnienie czy otyłość) wykazały, że te dwa podejścia są równoważne.
Aby było jasne, nie oznacza to, że opieka psychologiczna i doradztwo w zakresie używania substancji nie są ważne. Terapie behawioralne powinny być łatwo dostępne dla pacjentów z zaburzeniami używania opioidów i w miarę możliwości zintegrowane z ich opieką. Ale biorąc pod uwagę wyraźne dowody, że leczenie farmakologiczne buprenorfiną w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej jest skuteczne z lub bez dodatkowego poradnictwa, deregulacja buprenorfiny jest ważnym krokiem w kierunku rozszerzenia dostępu.
Co z bezpieczeństwem? Buprenorfina ma znacznie lepsze wyniki w zakresie bezpieczeństwa niż opioidy, takie jak oksykodon lub fentanyl, które są powszechnie przepisywane na ból. W latach 2002-2013, 464 zgony w USA były przypisane do buprenorfiny, lub jedna tysięczna liczby zgonów przypisanych do opioidów w tym okresie. Większość zgonów związanych z buprenorfiną występuje, gdy lek jest zmieszany z alkoholem lub środkami uspokajającymi.
Bardzo wierzymy, że deregulacja buprenorfiny i ułatwienie klinicystom przepisywania tego leku w sumie uratuje wiele istnień ludzkich. Wierzymy również, że Kongres powinien podjąć dodatkowe kroki, takie jak wymaganie podstawowego szkolenia w zakresie właściwego przepisywania buprenorfiny w przypadku zaburzeń związanych z używaniem opioidów oraz zapewnienie zachęt dla lekarzy i innych osób przepisujących leki do przepisywania buprenorfiny w przypadku zaburzeń związanych z używaniem opioidów oraz do zachęcania osób z zaburzeniami związanymi z używaniem opioidów do poszukiwania poradnictwa w tym zakresie.
Jesteśmy zdziwieni, dlaczego Kongres nie podjął jeszcze tych prostych kroków, aby pomóc zakończyć epidemię przedawkowania opioidów.
Kevin Fiscella, M.D., jest profesorem medycyny rodzinnej, nauk o zdrowiu publicznym i zdrowia społeczności na Uniwersytecie w Rochester i współdyrektorem Centrum Komunikacji i Badań nad Dysproporcjami. Sarah E. Wakeman, M.D., jest dyrektorem medycznym Inicjatywy Zaburzeń Używania Substancji w Massachusetts General Hospital i asystentem profesora medycyny w Harvard Medical School.
.