LAS VEGAS – Eksperci są podzieleni w kwestii tego, jak agresywnie należy leczyć stopień 2 śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy i czy obserwacja jest dopuszczalną opcją, zwłaszcza w populacjach niskiego ryzyka.
Wewnątrznabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN) jest uważana za stan przedinwazyjny, przy czym coraz wyższe stopnie zaawansowania wiążą się z rosnącym ryzykiem rozwoju raka. Ponieważ większość zmian CIN 1 ustępuje bez leczenia, sugeruje się, że CIN 2 może mieć również ograniczony potencjał progresji do bardziej inwazyjnej choroby.
„Celem leczenia CIN jest zapobieganie rakowi poprzez eliminację zmian o prawdziwym potencjale złośliwym” – powiedział dr Mark Spitzer na spotkaniu Amerykańskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patologii Szyjki Macicy. „I chcemy również uniknąć niepotrzebnego leczenia zmian z małym lub żadnym potencjałem przedzłośliwym.”
Dane są mieszane, powiedział dr Spitzer z New York University, Nowy Jork. Niektóre badania pokazują, że CIN 2 jest jednostką pośrednią, która leży pomiędzy CIN 1 i CIN 3 i ma pewien potencjał przednowotworowy, choć nie tak duży jak CIN 3. Inne badania pokazują, że jest znacznie bliżej CIN 1 lub łagodnej choroby, więc nie ma prawdziwego potencjału przedzłośliwego.
To rodzi pytanie: „Czy diagnoza CIN 2 jest wiarygodna lub powtarzalna?” Dr Spitzer said.
He pointed out that a few studies have assessed that question, and one concluded that interobserver variation is fair to good for the diagnosis of benign conditions, CIN 3, or invasive cancer, but poor for the diagnosis of CIN 1 or CIN 2. Istnieje również gorsza korelacja między rozpoznaniem kolposkopowym i histologicznym w przypadku CIN 2, w porównaniu z CIN 1 i CIN 3.
„Problem z CIN 2 polega na tym, że tak naprawdę nie wiemy, co to jest” – powiedział dr Spitzer. Każdy system klasyfikacji zmian śródnabłonkowych, w którym istnieje kontinuum zmian, jest zasadniczo sztuczny. System klasyfikacji, który opiera się na mikroskopii świetlnej, podlega między- i wewnątrzobserwacyjnym różnicom w raportowaniu, a leczenie wszystkich pacjentek z CIN 2 w oczywisty sposób doprowadzi do nadleczenia wielu z nich.
Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu zmian w obrębie szyjki macicy pojawia się również kwestia wieku. CIN 2 u nastolatków jest inny niż u dorosłych, wyjaśnił. Niektóre wstępne wyniki wykazały, że po 1 roku zachowanie CIN 2 u nastolatków było takie samo jak w przypadku CIN 1.
„Jeśli jesteś poniżej 20 roku życia, ryzyko raka inwazyjnego jest zerowe”, powiedział dr Spitzer. „Jeśli jesteś w kohorcie poniżej 25 roku życia, to nadal jest naprawdę bardzo niskie. Więc nie leczyć CIN 2 u młodszych pacjentów naprawdę ma dużo sensu.”
Jednak dr Edward John Mayeaux Jr, profesor nadzwyczajny medycyny rodzinnej oraz położnictwa i ginekologii na Louisiana State University, Shreveport, nie zgodził się z założeniem, że CIN 2 nie jest prawdziwą jednostką. „Dane pokazują, że jest on inny w swoim potencjale progresji i regresji niż CIN 1. Ma aktywność biologiczną, która różni się zarówno od CIN 1, jak i CIN 3.
„U nastolatków jest to często przemijające, a ryzyko raka jest niewielkie, a nasze wytyczne mówią już, że obserwacja przez 1 rok jest dopuszczalna u nastolatków z CIN 2” – powiedział dr Mayeux.
Dr. Mayeaux podkreślił również, że w Stanach Zjednoczonych CIN 2 i 3 są leczone w podobny sposób, głównie dlatego, że potencjał progresji jest większy niż w przypadku CIN 1, a wiarygodne zróżnicowanie histologiczne w CIN 2 i 3 jest tylko umiarkowane.
Ogółem, CIN 3 ma około 12% progresji do raka, ale CIN 2 ma około 5% progresji do raka. Te szacunki różnią się znacząco, a w tym czasie większość autorów, wytycznych i organizacji zawodowych zaleca leczenie zarówno CIN 2 jak i 3.
„Potrzebujemy lepszego sposobu, aby powiedzieć, kto będzie postępował, i zgadzam się z tym,” powiedział dr Mayeaux. „Różnica w naszym punkcie widzenia polega na tym, że nie sądzę, abyśmy jeszcze tam byli. I dopóki tego nie osiągniemy, nie wiemy, co te zmiany będą oznaczać dla wyników pacjenta. Wciąż musimy je leczyć, dopóki nie osiągniemy tego punktu.”
Zważywszy na obecne różnice w wyposażeniu i praktyce oraz większy potencjał progresji CIN 2 w porównaniu z CIN 1, dr Mayeaux nie zaleca żadnych zmian w obecnych protokołach leczenia.
W odpowiedzi dr Spitzer podkreślił, że chociaż nie ma wątpliwości, że CIN 2 ma pewien potencjał przednowotworowy, to nadmierne leczenie za pomocą procedury elektrochirurgicznego wycięcia pętlą może mieć również konsekwencje.