Czy potrzebujesz leków na swoją „chemiczną nierównowagę”?

Naturalnie byliśmy ciekawi, kiedy Dave był poza szkołą przez wiele dni. Był rok 1991, a ja byłem uczniem szkoły średniej w małym miasteczku w stanie Indiana. Kiedy wrócił po miesięcznej nieobecności, powiedział nam, że ma „chemiczną nierównowagę” i dostał leki, aby to naprawić.

To był pierwszy raz, kiedy usłyszałem o chemicznej nierównowadze. Chociaż nie miałem pojęcia, co to znaczy, zaakceptowałem to jako siłę napędową depresji, choroby dwubiegunowej i innych zaburzeń psychicznych. Założyłem, wraz z niezliczonymi innymi, że leki były potrzebne, aby naprawić tę nierównowagę.

Około dekadę później rozpocząłem studia doktoranckie i zacząłem zagłębiać się w badania nad podatnością na depresję. Chciałem zrozumieć, co sprawia, że niektórzy ludzie są podatni na depresję, podczas gdy inni wydają się być chronieni.

W pierwszej kolejności badałem czynniki zewnętrzne, które prowadzą do depresji. Nic dziwnego, że odkryłem, iż przykre wydarzenia życiowe – na przykład śmierć bliskiej osoby, utrata pracy lub rozwód – były związane z późniejszą depresją.

Następnie zbadałem psychologiczne czynniki ryzyka i stwierdziłem, że najlepszym predyktorem rozwoju depresji jest osobowość, a konkretnie neurotyczność. To odkrycie również nie było zaskakujące, biorąc pod uwagę, że neurotyczność jest definiowana jako tendencja do doświadczania negatywnych stanów emocjonalnych.

Choć zarówno wydarzenia życiowe, jak i neurotyczność były istotnymi predyktorami, wielkość ich efektu była skromna. Z niecierpliwością czekałem na zanurzenie się w czynnikach biologicznych, gdzie zakładałem, że jest „prawdziwe działanie”. Oczekiwałem, że znajdę duże efekty specyficznych zaburzeń równowagi chemicznej, które prowadzą do depresji.

Następnie to, co znalazłem, zszokowało mnie (i zaskoczyło więcej niż jednego z członków mojej komisji doktorskiej): Nie było dobrych dowodów na to, że depresja jest spowodowana przez niski poziom neuroprzekaźników, takich jak serotonina.

Dlaczego więc to przekonanie stało się tak akceptowalne? Podstawowe dowody na to, że depresja jest spowodowana niskim poziomem serotoniny (i być może innych neuroprzekaźników, takich jak noradrenalina) pochodziły z wnioskowania – ponieważ skuteczne leki mają tendencję do zwiększania dostępności tych substancji chemicznych, ich poziom musiał być niski. Hipoteza ta nie była nierozsądna, ale dowodów na jej poparcie tak bardzo brakowało.

Co z lekami na tę nieistniejącą „nierównowagę”?

Jeśli dane nie potwierdzają hipotezy nierównowagi chemicznej, jakie są implikacje dla stosowania leków takich jak selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI) na depresję?

Mniej więcej w czasie, kiedy przeglądałem badania nad podatnością na depresję, panował powszechny konsensus, że „prawdziwa depresja” wymaga „prawdziwego leczenia” – innymi słowy, leków. Jednak, jak już pisałem w innym miejscu, badania kliniczne wykazały, że terapia poznawczo-behawioralna (CBT) jest równie skuteczna w krótkiej perspektywie czasowej, a w dłuższej – jeszcze skuteczniejsza.

A potem przyszła publikacja w 2010 roku, która wstrząsnęła psychiatrią: Przegląd opublikowany w Journal of the American Medical Association wykazał, że średnio leki na depresję nie były bardziej skuteczne niż placebo, z wyjątkiem niewielkiej podgrupy osób z bardzo ciężką depresją. (Pełne ujawnienie: pierwszy i drugi autor to ludzie, których znam z czasów mojej pracy na Uniwersytecie Pensylwanii.)

• Czym jest depresja?
• Znajdź terapeutę, aby pokonać depresję

Implikacje były oszałamiające: Większość ludzi, którzy przyjmują leki na depresję, równie dobrze radziłaby sobie z placebo, biorąc pod uwagę, że tylko 13 procent ludzi z depresją jest klasyfikowanych jako „bardzo poważni”.

Przewidywalnie było wiele krytyki tego badania. Jak mogłoby nie być, kiedy wezwał do kwestionowania stosowania leków, że około 1 na 8 Amerykanów były obecnie biorąc?

Jednym z głównych krytyków było to, że przegląd obejmował tylko sześć badań. Być może te badania nie były reprezentatywne dla wszystkich prób, które zostały zrobione. Czy większe badanie ujawniłoby większą skuteczność leków w całym nasileniu depresji?

Niedawno grupa badaczy zebrała 34 próby leczenia depresji. Można się spodziewać, że ten zestaw badań nie będzie stronniczy wobec leków, ponieważ wszystkie próby były własnością lub były sponsorowane przez firmy farmaceutyczne.

W przeciwieństwie do raportu z 2010 roku, to większe badanie nie wykazało różnicy w skuteczności leków w zależności od nasilenia depresji. Jednak autorzy i niektórzy, którzy pochwalili skuteczność leków na depresję, zignorowali istotny element układanki: Leki nie były dużo lepsze niż placebo, na każdym poziomie nasilenia.

Wyniki depresji obu grup zaczęły się od 23; średni spadek dla grupy placebo wyniósł około 9 punktów. A dla grupy otrzymującej leki? 11-punktowa redukcja – zaledwie 2-punktowa przewaga leku, który rzekomo koryguje poziom neuroprzekaźników.

Więc puenta tego obalenia badania z 2010 roku była odwrotna do tego, co twierdzono: Zamiast wykazać, że leki są skuteczną terapią dla wszystkich poziomów depresji, badanie to wykazało, że leki ledwie pokonują placebo, nawet w przypadku osób z ciężką depresją. Podczas gdy badanie z 2010 roku sugerowało, że tylko osoby z bardzo ciężką depresją lepiej radzą sobie z lekami niż z placebo, to większe badanie stawia pod znakiem zapytania przydatność leków na każdym poziomie nasilenia choroby.

Czy leki na depresję są bezużyteczne?

Słyszałem wiele reakcji na badanie z 2010 roku, z których większość mieści się w dwóch przeciwstawnych obozach:

1. Wielu ludzi wnioskuje, że leki nie robią nic dla ludzi z łagodną do ciężkiej depresji, a więc lekarze powinni przestać przepisywać leki na depresję wszystkim, ale bardzo poważnie chorych na depresję.
2. Po drugiej stronie niektórzy twierdzą, że te wyniki nie mogą być ważne, ponieważ osobiście doświadczyli lub byli świadkami ogromnych – a nawet ratujących życie – korzyści płynących z przyjmowania leków na depresję.

Te dwa stanowiska mają interesującą wspólną płaszczyznę, ponieważ oba sugerują, że placebo nie przynosi ulgi w depresji.

Ale to wcale nie jest to, co pokazują badania. Zamiast tego podkreślają one, jak silne jest placebo – tak bardzo, że najlepsze aktywne leki ledwo radzą sobie lepiej.

9-punktowa redukcja objawów, którą cieszyła się przeciętna osoba przyjmująca placebo, to duża sprawa – prawie 40-procentowa poprawa. Tak więc, podczas gdy średni wynik przed leczeniem spadł na granicy między umiarkowaną a ciężką depresją, leczenie placebo przyniosło średnią w łagodnym zakresie.

Leki przyniosły 48-procentową poprawę i podobnie przeniosły średnią z zakresu umiarkowanego do ciężkiego w środek łagodnego zakresu.

Przyjmowanie placebo bardzo różni się od nieotrzymywania żadnego leczenia, co zwykle prowadzi do mniejszej poprawy (około 12 procent, według przeglądu). Ludzie z depresją, która nie jest ciężka lub przewlekła, mają inne dobre opcje leczenia, jak już wcześniej pisałem (What Is the Best Way to Treat Depression?).

Jeśli chodzi o tych, którzy osobiście widzieli pozytywne efekty działania leków, efekty te są prawdziwe – nie jest tylko jasne, co je powoduje. Mogą one wynikać z działania leku na wychwyt zwrotny serotoniny, lub z wielu czynników, które mogą odpowiadać za odpowiedź placebo: oczekiwanie na poprawę, posiadanie pozytywnych relacji z troskliwym lekarzem, pozytywne uczucie z podejmowania aktywnych kroków w celu rozwiązania depresji i inne.

Na koniec, decyzja o przyjmowaniu leków jest bardzo indywidualna. Niektóre osoby nie dbają o to, czy ich poprawa jest rzeczywiście spowodowana aktywnymi składnikami leku, tak długo jak czują się lepiej. Inni wybierają unikanie leków, które prawdopodobnie nie są lepsze niż placebo.

Co jest najważniejsze to to, że jesteśmy w stanie dokonać świadomych wyborów opartych na najbardziej aktualnych informacjach. Najsilniejsze dowody sugerują, że w większości przypadków powszechnie przepisywane leki na depresję są tak samo skuteczne jak placebo – co w rzeczywistości jest całkiem niezłe.

• Znajdź mnie na Facebooku, Twitterze i mojej stronie internetowej.

• Szukasz samoukierunkowanej terapii poznawczo-behawioralnej dla lęku lub depresji? CBT w 7 tygodni jest dostępna w wersji papierowej i na Kindle.

• Zapisz się do newslettera Think Act Be, aby otrzymywać aktualizacje dotyczące przyszłych postów.