Naprawdę masz nadzieję, że dzisiejsza zmiana jest lepsza od wczorajszej. Musiałeś powiedzieć naprawdę miłemu bezdomnemu mężczyźnie, że medycyna wewnętrzna odmówiła przyjęcia go na jego udową DVT, ponieważ nie spełnia „kryteriów przyjęcia” i że będzie musiał znaleźć środki, aby zapłacić za swój ambulatoryjny Lovenox na własną rękę. Następnie pacjent przyszedł na ostry dyżur z przewlekłym bólem w plecaku, a ty zdiagnozowałeś u niego przerzutowego raka prostaty z przerzutami do kręgosłupa.
Twój następny pacjent wydaje się dość miły. Ma 29 lat, a przy łóżku towarzyszy jej mąż. Zaczyna od słów: „Proszę mi tylko powiedzieć, że z moim dzieckiem wszystko w porządku. Cały rok staraliśmy się o poczęcie!”. Jest to pacjentka G1P0, która poza tym jest zdrowa i bez żadnych współistniejących schorzeń. Przyszła na ostry dyżur, ponieważ miała lekkie skurcze i plamienie z przerwami. Jej wizyta u położnika jest w przyszłym tygodniu, a ona nie miała żadnej opieki prenatalnej. Regularnie zażywa dostępne bez recepty witaminy prenatalne i Tylenol, aby złagodzić ból. Wygląda na niespokojną i zmartwioną, jest zależna od każdego słowa, gestu i ruchu, który wykonujesz na sali.
Jej parametry życiowe są prawidłowe, a jej badanie przedmiotowe jest godne uwagi jedynie ze względu na łagodną tkliwość nadłonową przy omacywaniu oraz niewielką ilość krwi w pobliżu zamkniętej szyjki macicy w sklepieniu pochwy. Z uwagi na fakt, że pacjentka nie wie dokładnie, kiedy wystąpiła u niej ostatnia miesiączka, zlecasz ilościowe oznaczenie poziomu hCG w surowicy. Zleca się również kroplówkę obwodową, aby można było wysłać podstawowe wyniki morfologii krwi z różnicowaniem, BMP, pT/pTT, typ & Rh, a także zapewnić jej IVF, aby przygotować ją do USG miednicy i UA. Dasz jej trochę Tylenolu na jej skurcze brzucha i utrzymasz ją w stanie NPO.
Pyta cię uważnie i mówi: „Jak myślisz, co może się dziać z moim dzieckiem? Mój test ciążowy w domu był pozytywny. Po prostu nie wiem, dlaczego mam to całe krwawienie i ból.”
Łagodnie przesuń ją do pozycji litotomijnej, abyś mógł wykonać dobre przezbrzuszne badanie miednicy, a następnie natychmiast przezpochwową ocenę jej macicy i przydatków. Wprowadzasz sondę wewnątrzwaginalną ze wskaźnikiem skierowanym ku przodowi w kierunku spojenia łonowego pacjentki. Ostrożnie omiatasz macicę pacjentki i oto, co widzisz (powyżej).
Co widzisz na swoim badaniu ultrasonograficznym? Co należy teraz zrobić? Wnioski w dalszej części
Dx: Blighted Ovum
Wewnątrz macicy widać wyraźnie worek ciążowy, który w najszerszej średnicy mierzy prawie 30 mm. Wachlując, nie widać żadnych dowodów na istnienie woreczka żółtkowego ani bieguna płodowego (powyższy obraz).
Wyniki badań laboratoryjnych pacjentki zaczynają wracać, a jej ilościowy poziom hCG wynosi 3500 mIu/mL. Przy tak wysokim ilościowym poziomie hCG można by się spodziewać, że worek żółtkowy jest już widoczny.
Ponieważ średni wymiar worka ciążowego wynosi >14 mm, a na skanie nie widać worka żółtkowego, jest prawdopodobne, że pacjentka ma w tym momencie ciążę anembrionalną lub uszkodzoną komórkę jajową.
Powracasz do pokoju pacjentki i przysuwasz krzesło, aby móc prowadzić nieprzerwaną rozmowę z nią i jej mężem na temat wyników badania ultrasonograficznego. Trzyma ją Pani za rękę i wyjaśnia, że uzyskane dziś obrazy ultrasonograficzne sugerują, że w jej macicy znajduje się uszkodzona komórka jajowa i że nie rokuje to szansy na donoszenie ciąży. Poświęć czas, aby wyjaśnić jej i jej mężowi, że nie zrobili nic złego i że nie oznacza to, że nie mogą spróbować ponownie w najbliższej przyszłości. Podkreślasz, że wiele par doświadczyło poronienia lub zepsutej komórki jajowej, a mimo to są w stanie począć i urodzić w przyszłości piękne, zdrowe dzieci. Pielęgniarka zapewnia im wiele broszur i referencji, które mogą przeczytać i odnieść się do wszelkich pytań, jakie przyjdą im do głowy po opuszczeniu ED. Zalecasz kolejne badania obrazowe w ciągu następnego tygodnia lub dwóch, aby upewnić się, że nic innego nie uległo nieoczekiwanemu postępowi. Pacjentka i jej mąż dziękują ci za poświęcony czas i empatię, a po wyjściu z izby przyjęć umawiają się na wizytę u radiologa i położnika. Nie wygląda na to, aby twoja czarna chmura kliniczna miała się w najbliższym czasie rozwiać. Przygotowujesz się do następnego przypadku z nadzieją na słońce i srebrne podszewki.
Wskazówki &Tricks for Ultrasound Evaluation of a Blighted Ovum
01. Zawsze zaczynaj USG miednicy od pełnego pęcherza i skanowania przezbrzusznego, aby odwzorować ważne narządy i struktury. Pełny pęcherz zapewnia doskonałe okno akustyczne. Pamiętaj, że anatomia każdego z nas jest inna i kiedy zaczniesz wykonywać wewnątrzwaginalną część badania, twój widok będzie bardziej ograniczony z powodu ciasnej przestrzeni.
02. Podczas skanowania przezbrzusznego należy określić, jak leży macica, i ustalić, czy jest w niej widoczny wolny płyn lub zmiany wewnątrzmaciczne.
03. Aby wykonać część endowaginalną ultrasonografii miednicy, zacznij od przykrycia głowicy wewnątrzwaginalnej osłoną wypełnioną żelem i nałóż dużą ilość czystego żelu na zewnętrzną część osłony.
04. Wprowadzić i przesunąć głowicę tak, aby znacznik wskaźnika był skierowany do przodu w kierunku spojenia łonowego pacjenta. Alternatywnie można pozwolić pacjentce na samodzielne wprowadzenie głowicy, ponieważ ta metoda jest często mniej niewygodna.
05. Przeskanuj macicę w płaszczyźnie strzałkowej, zwracając uwagę na obecność lub brak worka ciążowego, woreczka żółtkowego, biegunów płodu, bicia serca płodu itp. Jeśli pacjentka ma pozytywny wynik testu moczu lub testu ciążowego, a macica wydaje się pusta, należy podejrzewać ciążę pozamaciczną.
06. Jeśli widoczny jest worek ciążowy, należy dokładnie ocenić jego wielkość i kształt oraz skorelować wielkość worka z ilościowym poziomem hCG i datą LMP pacjentki.
07. Jeśli worek ciążowy jest większy niż 10 mm i nie stwierdza się w nim woreczka żółtkowego, jest prawdopodobne, że pacjentka ma uszkodzoną komórkę jajową lub ciążę anemboliczną.
08. Jeśli widzisz woreczek żółtkowy, który jest większy niż 7 mm, ale nie widzisz rozwijającego się bieguna płodu, to również sugeruje nieżywotną ciążę wewnątrzmaciczną.
09. Pamiętaj, że biegun płodowy jest zazwyczaj widoczny na USG przezpochwowym w około 5-6 tygodniu ciąży. Biegun płodowy powinien być widoczny, gdy worek ciążowy ma >18 mm w USG przezpochwowym lub >25 mm w USG przezbrzusznym.
10. Czasami trudno jest określić, czy widziany worek jest prawdziwym workiem ciążowym, czy też workiem pseudogestonalnym związanym z ciążą pozamaciczną. Aby określić różnicę, spójrz na lokalizację worka. Worek ciążowy będzie widoczny w obrębie gruczołu mlekowego, podczas gdy worki rzekome znajdują się zazwyczaj w kanale endometrium. Kiedy kolorowy Doppler zostanie przyłożony do worka ciążowego, będzie on „ciepły” i uwydatni się kolorem. Pseudogestationa
l sac jest zwykle „zimny” i nie uwidacznia się w kolorze Dopplera.
11. Należy pamiętać, że średnia średnica worka ciążowego +42 powinna = wiek ciążowy płodu w dniach. Użyj tej liczby, aby określić, czy widzisz oczekiwane struktury płodu dla tego rozmiaru worka ciążowego.
12. Pacjentki z podejrzeniem blighted ovum wymagają konsultacji ginekologiczno-położniczej w ramach ostrego dyżuru lub bardzo ścisłej ambulatoryjnej obserwacji ginekologiczno-położniczej. Ważne jest, aby pacjentki były poddawane następczym badaniom ultrasonograficznym z użyciem aparatu ultrasonograficznego o wysokiej rozdzielczości, aby upewnić się, że nie przeoczono małego woreczka żółtkowego lub bieguna płodu.
.