Co spowodowało te niebieskawe zgrubienia?

16-letni mężczyzna został przyprowadzony do kliniki dermatologicznej przez swojego ojca w celu oceny kilku małych niebieskawych „guzków”, które po raz pierwszy zauważył co najmniej 6 miesięcy wcześniej na lewym nadgarstku (Rycina 1). Od tego czasu pojawiły się u niego podobne zmiany na lewej pięcie i prawej łydce (ryc. 2 i 3). Wydaje się, że niektóre ze zmian powiększyły się, a te na nadgarstku były czasami tkliwe, szczególnie przy aktywności lub ćwiczeniach. Zaprzeczył, aby w ostatnim czasie doznał jakiegokolwiek urazu tych miejsc, chociaż zgłosił, że kilka lat przed prezentacją poszturchiwał swoją skórę ołówkami. Zaprzeczał jednak, aby szturchał skórę w miejscach tych zmian. U pacjenta stwierdzono zespół Aspergera i zaburzenia opozycyjno-obronne; nie przyjmował on żadnych leków. Zaprzeczył, aby kiedykolwiek przyjmował minocyklinę. Badanie fizykalne wykazało skupisko 2- do 4-milimetrowych, nieswędzących, niebieskich/purpurowych plam na zgięciowej powierzchni lewego nadgarstka, które wydawały się oddzielone od leżących u ich podłoża naczyń. Dwie podobne zmiany o wielkości 3 mm były obecne na prawej łydce, a jedna zmiana o wielkości 4 mm była obecna na bocznej powierzchni lewej pięty. Pacjentka zaprzeczała jakimkolwiek objawom żołądkowo-jelitowym. U innych członków rodziny nie stwierdzono podobnych zmian. Na jednej ze zmian na prawej łydce wykonano biopsję punkcyjną.

Jaka jest Twoja diagnoza?

Przejdź do strony 2, aby uzyskać odpowiedź i więcej szczegółów.

{{pagebreak}}

Diagnoza: Glomulovenous Malformation

Glomulovenous malformations (GVMs), dawniej znane jako glomangiomas, są uważane za odmianę glomus tumor. Są one rzadkie i stanowią około 10% wszystkich guzów naczyniowych.1-7 GVM mogą klinicznie naśladować malformacje żylne, ale histologicznie różnią się od nich. Składają się z agregatów naczyń krwionośnych wyścielonych przez komórki glomus. Mogą występować rodzinnie lub sporadycznie. Przypadki rodzinne wykazują dziedziczenie autosomalne dominujące i są spowodowane mutacją w genie glomuliny, który jest obecny na chromosomie 1p21-p22. Opisano również kilka innych mutacji.4

Prezentacja kliniczna
Podczas gdy samotne guzy glomus zlokalizowane są na dłoniach i stopach, GVM mają tendencję do występowania na kończynach i tułowiu (ryc. 1-4). Znaleziono je również w lokalizacjach pozaskórnych, w tym w przewodzie pokarmowym, krezce, kościach, śródpiersiu, płucach, tchawicy, szyjce macicy i pochwie.8-10 GVM mogą być dalej klasyfikowane jako rozsiane lub zlokalizowane i mogą występować jako guzki lub blaszki. Płytki są koloru od niebieskawego do czerwonego, bez centralnego wgłębienia3; natomiast małe podskórne guzki mogą być niebieskawe lub niepigmentowane.1 Zmiany mają zwykle mniej niż 1 cm.3 Większość zmian nie jest tkliwa, chociaż niektóre większe zmiany mogą być wrażliwe na temperaturę i ucisk.4 Podczas gdy guzy samotne są najczęściej obserwowane u dorosłych, GVM zwykle pojawiają się w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania.1-7 Istnieje niewielka przewaga mężczyzn.3 W około 60% przypadków występuje pozytywny wywiad rodzinny w kierunku podobnych zmian.3

Etiologia
GVM mają tendencję do występowania w skórze pozakostnej, gdzie zwykle nie występują ciała glomus. Sugeruje się, że wywodzą się one ze zmodyfikowanych komórek mięśni gładkich ciał gruczołowych.6 Uważa się, że powstają one w wyniku wrodzonego defektu genu glomuliny na chromosomie 1p21-p22.4 Dziedziczenie jest autosomalne dominujące z niepełną penetracją i zmienną ekspresją.7 W przeglądzie Parsonsa i współpracowników3 stwierdzono, że 60% przypadków glomangioma występuje rodzinnie. Uważa się, że GVM są malformacjami ze względu na ich wczesną prezentację.10 Potencjalnymi czynnikami wyzwalającymi są urazy i zwiększone stężenie estrogenów, takie jak ciąża.3 Zgłaszano rzadkie przypadki złośliwej transformacji i przerzutów GVM i prawdziwych guzów kłębuszków.10

Diagnostyka
Typowy obraz histologiczny obejmuje nieregularnego kształtu, poszerzone przestrzenie naczyniowe otoczone cienką warstwą komórek kłębuszków w skórze właściwej i warstwach podskórnych.6,7 Naczynia mogą być przeczulone i zakrzepnięte, a komórki glomus wydają się małe, prostopadłościenne, różowe z zaokrąglonymi jądrami.3 Barwienie immunohistochemiczne może być dodatnie dla markerów mięśni gładkich, w tym aktyny mięśni gładkich alfa, h-kaldesmonu, HHF35 (pan-aktyny) i kalponiny.4 W naszym przypadku do uwidocznienia komórek użyto immunostainy łańcucha ciężkiego miozyny mięśni gładkich. Histologiczne rozróżnienie powinno być dokonane od blisko spokrewnionych jednostek. Glomus tumors są bardziej masywne w porównaniu z GVMs i mają mniej widoczne unaczynienie. Glomangiomyoma jest jednostką blisko spokrewnioną, w której pęczki mięśni gładkich naczyń krwionośnych są przemieszane z komórkami glomus. Malformacje żylne nie wykazują obecności komórek glomus. Rozpoznanie GVM może być ułatwione przez radiografię, ultrasonografię i/lub rezonans magnetyczny (MRI). MRI jest najczulszą metodą obrazowania w wykrywaniu zmian pozaskórnych i stopnia obciążenia guza.7 W MRI, GVM wykazują subtelne wzmocnienie tętnic, wczesne przemieszczenie żył i stopniowe wypełnianie poszerzonych przestrzeni żylnych.11

Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa GVM obejmuje inne zmiany barwnikowe o niebieskim zabarwieniu, bolesne lub tkliwe guzy oraz guzy naczyniowe lub malformacje (Tabela). Zespół niebieskiego znamienia gumowego jest rodzinnym zaburzeniem malformacji wielonarządowej, które objawia się niebieskawymi zmianami na skórze, jelicie cienkim i grubym. Guzki te są ściśliwe i nieswędzące, łatwo krwawią i mogą przebiegać z krwawieniem z przewodu pokarmowego.6,7 Zespół Maffucciego jest rzadką chorobą genetyczną, która objawia się licznymi enchondromami, powierzchownymi i głębokimi naczyniakami oraz, rzadko, naczyniakami na palcach rąk i nóg.6 Naczyniaki są łagodnymi rozrostami komórek śródbłonka, które pojawiają się w ciągu pierwszych kilku tygodni życia i zwykle ustępują do 8-10 roku życia. GVM mogą być również mylone ze spiradenoma lub łagodnymi guzami gruczołów potowych, angiolipoma, leiomyoma lub hemangiopericytoma. Malformacje żylne można wykluczyć za pomocą kolorowej ultrasonografii dupleksowej.

Artykuł kontynuowany na stronie 3

{{pagebreak}}

Leczenie
W przypadku pacjenta bezobjawowego obserwacja i uspokojenie są realnymi opcjami. Wycięcie chirurgiczne jest najlepszym sposobem leczenia izolowanych objawowych GVM, ale nie zawsze jest praktyczne w przypadkach z licznymi GVM, a nawrót jest nadal możliwy mimo całkowitego wycięcia.1 Skleroterapia 23,4% roztworem chlorku sodu może być stosowana jako pojedyncza metoda leczenia lub w celu obkurczenia zmian w przygotowaniu do wycięcia chirurgicznego.12 Terapia laserowa GVM zyskuje na popularności, a w kilku opisach przypadków wykazano jej powodzenie. Terapia laserem argonowym lub dwutlenkiem węgla jest preferowana w leczeniu powierzchownych GVM, ale nie jest skuteczna w przypadku głębszych zmian.3,13 Laser pulsacyjny może zmniejszyć ból i grubość zmian, a w jednym z opisów przypadków był stosowany w połączeniu z laserem Nd:YAG w celu skutecznego leczenia dużych, rozległych GVM u 6-miesięcznego niemowlęcia.13,14

Nasz Pacjent
Histologia jednej zmiany z prawej łydki wykazała ektatyczne kanały naczyniowe otoczone wewnętrzną wyściółką komórek śródbłonka i otaczającą obwódką nieco większych owalnych komórek w bliskiej odległości, spójnych z komórkami glomus. Rozproszone komórki skóry właściwej CD34+ były obecne wokół przestrzeni ektatycznej, a skondensowane małe komórki w ścianie zmiany torbielowatej były silnie pozytywne dla miozyny mięśni gładkich (Ryc. 5-8). Odpowiadało to GVM. Wiele podobnych zmian było obecnych w innych miejscach w badaniu klinicznym.
Pacjenta i jego ojca zapewniono o łagodnym charakterze tego stanu, a on sam został skierowany na leczenie laserem z barwnikiem pulsacyjnym, ponieważ kilka zmian powodowało u niego dyskomfort.

Wniosek
GVM są rzadkie i stanowią około 10% wszystkich guzów glomus. Choroba zwykle pojawia się w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania. Histopatologia GVM charakteryzuje się nieregularnym kształtem, poszerzonymi przestrzeniami naczyniowymi otoczonymi cienką warstwą komórek glomus w skórze właściwej i warstwach podskórnych. Dostępne są różne opcje leczenia objawowych GVM, w tym laser z barwnikiem pulsacyjnym.

Dr Rusk jest rezydentem PGY-1 w The Christ Hospital, w Cincinnati, OH.
Ms Rettig jest lekarzem asystentem praktykującym dermatologię w University of Toledo Medical Center w Toledo, OH.
Dr Arudra jest stypendystą dermatopatologii w MD Anderson Cancer Center, w Houston, TX.
Dr Thomas jest dyplomowanym dermatopatologiem w Mercy St Vincent Medical Center w Toledo, OH.
Dr Gottwald jest dyplomowanym dermatologiem i szefem oddziału w University of Toledo Medical Center w Toledo, OH.

Ujawnienie: Autorzy nie zgłaszają żadnych istotnych powiązań finansowych.

1. Anakwenze OA, Parker WL, Schiefer TK, Inwards CY, Spinner RJ, Amadio PC. Clinical features of multiple glomus tumors. Dermatol Surg. 2008;34(7):884-890.
2. Perry AW, Sosin M, Weissler JM, Chiaffarano JM, Barnard NJ. Multiple glomus tumors presenting as an aesthetic abnormality. Aesthetic Plast Surg. 2015;39(2):236-239.
3. Parsons ME, Russo G, Fucich L, Millikan LE, Kim R. Multiple glomus tumors. Int J Dermatol. 1997;36(12):894-900.
4. Solovan C, Chiticariu E, Beinsan D, Zurac S, Baderca F. Multiple disseminated glomuvenous malformations: do we know enough? Rom J Morphol Embryol. 2012;53(4):1077-1080.
5. Friere M, Rubin B, Lietman S, Sundaram M. Solitary glomus tumor recurring as multiple glomus tumors. Skeletal Radiol. 2012;41(10):1333-1337.
6. Jabir S, Frew Q, Petkar M, Dziewulski P. Multiple glomovenus malformations presenting in a child: follow-up over a period of 8 years. BMJ Case Rep. 2013:2013. doi:10.1136/bcr-2013-200114.

7. Iliescu OA, Benea V, Georgescu SR, Rusu A, Manolache L. Multiple glomus tumors. J Dermatol Case Rep. 2008;2(2):24-27.
8. Barr HS, Galiando J. Pulmonary glomangiomata and hamartoma in tuberous sclerosis. Arch Pathol. 1964;78:287-291.
9. Ruding R, Harmsen AE. Glomus tumor of the stomach: hemangioglomocytoma. Am Surg. 1962;155:221-229.

.