Znalezienie przypadkowej zmiany w nerkach może powodować niepokój i niepewność u pacjenta i jego klinicysty, budząc obawy co do znaczenia oraz natychmiastowego i przyszłego postępowania.
Badania pośmiertne sugerują, że co najmniej 50% ludzi ma co najmniej jedną nieprawidłowość w nerkach,1 dlatego nie jest zaskakujące, że nieprawidłowości w badaniach obrazowych nerek są powszechnie zgłaszane. W podstawowej opiece zdrowotnej, USG jamy brzusznej jest najczęstszym sposobem obrazowania nerek i na tym skupia się ten artykuł.
Prezentacja
Nerki mogą być obrazowane podczas każdego badania USG jamy brzusznej. Pacjenci mogą mieć objawy, które często nie są związane z drogami nerkowymi. Ból w prawym górnym kwadrancie, nieprawidłowe wyniki testów czynnościowych wątroby lub niespecyficzny ból „lędźwiowy” są częstymi powodami zgłaszania zapotrzebowania na badanie USG jamy brzusznej. Przypadkowe nieprawidłowości mogą być również wykryte w badaniach ukierunkowanych na drogi nerkowe, na przykład podczas badania w związku z nowym rozpoznaniem przewlekłej choroby nerek. Alternatywnie, badanie może być wykonane z zupełnie niepowiązanych powodów, takich jak ultrasonografia położnicza.
Jakie nieprawidłowości mogą zostać wykryte?
Najczęstsze nieprawidłowości dróg nerkowych wykrywane w badaniu ultrasonograficznym obejmują:
- Cysty w nerkach.
- Solidna masa nerkowa.
- Różnica w wielkości nerek.
- Nerka samotna.
- Nieprawidłowość zarysu nerki lub nieregularność grubości kory.
- Kamica nerkowa lub inne podejrzane zwapnienie.
- Nerka wodonercza.
- Nerka podwójna.
Ignoruj
Torbiele nerek są częste i występują obustronnie u 9% osób w wieku powyżej 70 lat.2 Ultrasonografia jest wiarygodną metodą wizualizacji większości torbieli nerek. Torbiele proste mają charakterystyczny wygląd i są łagodne. W przypadku wątpliwości co do charakteru torbieli klinicysta dokonujący zgłoszenia doda dodatkowy komentarz. Ogólnie rzecz biorąc, pojedyncza cienka przegroda lub mały obszar zwapnienia w ścianie torbieli nie zmieni domniemania łagodności i nie jest wymagana dalsza obserwacja. W przypadku bardziej złożonych torbieli konieczne będzie wykonanie dodatkowych badań obrazowych, ale powinno to wynikać jasno z raportu ultrasonograficznego. Torbiele mnogie są częstsze wraz z wiekiem, ale mogą powodować pomyłki diagnostyczne z szeregiem wielocystowych chorób nerek. Najczęstszą z nich jest dziedziczona autosomalnie dominująco wielotorbielowatość nerek. Aby uniknąć pominięcia tego rozpoznania, należy wziąć pod uwagę wiek pacjenta i wywiad rodzinny (tab. 1).
Angiomyolipoma (AML) to łagodne guzy, które można zidentyfikować w badaniu ultrasonograficznym. Większość z nich zawiera elementy tłuszczowe. Chociaż tłuszczaki AML mogą mieć typowy wygląd, badanie ultrasonograficzne jest mniej wiarygodne niż inne metody obrazowania i może być zalecane potwierdzenie za pomocą TK lub MRI. Jednym z praktycznych podejść jest wykonanie dodatkowych badań obrazowych, jeśli zmiana nie ma typowego wyglądu w USG lub jest wielkości 1 cm lub większa. Zalecenie takie często znajduje się w raporcie radiologicznym. Jeśli rozpoznanie AML zostało potwierdzone, pojedyncze małe zmiany (<1 cm) nie mają znaczenia klinicznego,3 pod warunkiem braku wywiadu rodzinnego lub klinicznych cech stwardnienia guzowatego.4
Większe AML mogą wymagać obserwacji, ponieważ zmiany większe niż 4 cm wiążą się ze zwiększonym ryzykiem samoistnego krwotoku i wymagają interwencji.
Moczowody podwójne występują u 1% populacji,5 chociaż wielu z nich nie można uwidocznić w badaniu ultrasonograficznym. Większość z nich jest bezobjawowa i nie ma znaczenia klinicznego. Przy braku poszerzenia jednej z części układu zbiorczego lub objawów, takich jak nawracające zakażenia dróg moczowych, nie wymagają one zwykle dalszych badań.
Nierówności obrysu nerek mogą być związane z płodową lobulacją, która jest normalnym wariantem. Bliznowacenie z nieregularnym ścieńczeniem kory nerki sugeruje jednak istotną patologię. U młodszych pacjentów jest to najczęściej związane z nefropatią refluksową i w konsekwencji przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. U starszych pacjentów należy rozważyć wystąpienie ogniskowego zawału nerki, zwłaszcza w obecności migotania przedsionków.
| Wiek 15-29 | 30-.59 | ≥60 | |
|---|---|---|---|
|
Znany gen APKD1 |
≥2 cysty ogółem |
≥2 cysty w każdej nerce |
≥4 cysty w każdej nerce |
|
Wiek 15-.39 |
≥60 |
||
|
Nieznany genotyp |
≥3 cysty ogółem |
≥2 cysty w każdej nerce |
≥4 cysty w każdej nerce |
Tabela 1
Monitor
Normalne nerki mają długość 10-.14cm. Różnicę długości ≥2 cm w badaniu ultrasonograficznym uznaje się za nieprawidłową.6 Mniejszą rozbieżność można uznać za mieszczącą się w granicach normy. Przyczyny znacznej różnicy w wielkości nerek mogą obejmować wrodzoną dysplazję nerek, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek wtórne do refluksu i wstępującego zakażenia w dzieciństwie, zawał nerki lub jednostronne zwężenie lub niedrożność tętnicy nerkowej. Kompensacyjny przerost nerki przeciwległej sugeruje, że nieprawidłowości w obrębie mniejszej nerki powstały we wczesnym okresie życia, najczęściej w wyniku jednostronnej dysplazji nerek. Jeśli osoba jest bezobjawowa, normotensyjna, ma prawidłową czynność nerek (eGFR), negatywny wynik badania moczu na krew i prawidłowy stosunek albuminy do kreatyniny (ACR), to właściwe jest monitorowanie w ramach podstawowej opieki zdrowotnej z corocznym pomiarem ciśnienia krwi, eGFR i ACR w moczu. Jeśli rozpoznanie jest niepewne lub istnieją dowody na chorobę nerek, bardziej odpowiednie może być skierowanie do opieki wtórnej.
Samotna nerka (jednostronna agenezja nerki) występuje z częstością około 1 na 1000.7 Implikacje dotyczące monitorowania są takie same jak w przypadku dysplazji.
Przypadkowe stwierdzenie kamicy nerkowej w obwodowej części układu zbiorczego powinno prowadzić do zbadania czynników ryzyka powstawania kamieni, w tym wywiadu rodzinnego, czynników dietetycznych, spożycia płynów i badania przesiewowego w kierunku kamicy metabolicznej. Należy zająć się modyfikowalnymi czynnikami ryzyka.
Kamienie nerkowe w obrębie miedniczki nerkowej (w tym kamienie z rogu jelenia) lub moczowodu powinny prowadzić do skierowania do urologa w celu bardziej aktywnej interwencji.
Poleć
Złożone torbiele mogą być złośliwe i wymagają skierowania do dalszych badań. Powinno to jasno wynikać z raportu ultrasonograficznego.
Większość beztłuszczowych litych zmian w nerkach to rak nerkowokomórkowy. Przypadkowe znalezisko w badaniu wykonanym z innych powodów jest obecnie najczęstszym sposobem występowania raka nerki.
Wszystkie takie zmiany powinny być kierowane do dalszej oceny z wykorzystaniem ścieżki kierowania na leczenie nowotworów, chyba że istnieją uzasadnione powody, aby sądzić, że podejście zachowawcze byłoby bardziej odpowiednie. Może to mieć miejsce w przypadku obecności rozległych chorób współistniejących lub krótkiej przewidywanej długości życia.
Znalezienie jednostronnego lub obustronnego wodonercza podnosi możliwość niedrożności dróg nerkowych gdzieś pomiędzy połączeniem miedniczkowo-moczowodowym a cewką moczową. Wodonercze jest jednak często rozpoznawane zbyt późno w badaniu ultrasonograficznym z dwóch zasadniczych powodów. Po pierwsze, nierozpoznanie niewielkiego stopnia dystocji miedniczkowo-moczowodowej, która jest normalna u dobrze nawodnionego pacjenta oraz częste błędne rozpoznawanie normalnego wariantu anatomicznego, jakim jest miedniczka pozanerkowa. Po drugie, łagodne torbiele okołomiedniczkowe są błędnie rozpoznawane jako poszerzone kielichy. Doświadczony sonografista lub druga opinia może zazwyczaj rozróżnić te sytuacje, ale czasami wymagane są dodatkowe badania w celu potwierdzenia braku istotnej patologii.
Prawdziwe wodonercze prowadzi do dwóch ważnych pytań. Po pierwsze, czy czynność nerek jest prawidłowa? Obustronna niedrożność lub jednostronna niedrożność jednej funkcjonującej nerki prowadzi do ciężkiej niewydolności nerek i wymaga pilnej oceny. Po drugie, jaka jest przyczyna niedrożności? Podczas gdy przeszkoda w odpływie moczu z pęcherza moczowego wtórna do łagodnego przerostu gruczołu krokowego jest najczęstszą przyczyną uropatii obturacyjnej, nowotwory złośliwe wewnątrz układu moczowego (rak gruczołu krokowego, pęcherza moczowego, moczowodu lub miedniczki nerkowej) lub zewnątrz układu moczowego (rak szyjki macicy, odbytnicy, chłoniak zaotrzewnowy i przerzuty zaotrzewnowe) są również czynnikami wymagającymi szybkiego zbadania i wykluczenia.
Pierwotne zwłóknienie zaotrzewnowe jest rzadką, ale uleczalną przyczyną niewydolności nerek spowodowanej obustronną niedrożnością moczowodów. Większość pacjentów z wodonerczem wymaga zatem pilnego skierowania do opieki wtórnej.
Dr Colin Jones jest konsultantem ds. nerek, a dr Niall Warnock jest konsultantem radiologiem w York Teaching Hospital NHS Foundation Trust
- Mazziotti S, Cicero G, D’Angelo T et al. Imaging and Management of Incidental Renal Lesions. Biomed Res Int 2017 doi: 10.1155/2017/1854027
- Ravine D, Gibson R, Donlan J et al. An Ultrasound Renal Cyst Prevalence Survey: Specificity Data for Inherited Renal Cystic Diseases. American Journal of Kidney Disease 1993;22:803-7
- Itani M, Pandya A, Bude R. Sonographically Identified Echogenic Renal Masses Up to 1cm in Size Are So Rarely Malignant They Can Be Safely Ignored. Journal of Ultrasound Medicine 2016;35:323-8
- Tuberous sclerosis nhs.uk/conditions/tuberous-sclerosis/symptoms/
- Doery A, Ang E, Ditchfield, M. Duplex kidney: Not just a drooping lily. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2015;59;149-53
- Al Kabbani A, Knipe H. Radiopaedia: Kidneys. radiopaedia.org/articles/kidneys?lang=gb
- Shapiro E, Goldfarb D, Ritchey M. The congenital and acquired solitary kidney. Reviews in Urology 2003;5:2-8
- Belibi F, Edelstein C. Unified Ultrasonographic Diagnostic Criteria for Polycystic Kidney Disease. Journal of American Society of Nephrology 2009;20:1:6-8
.