Prezydentura George’a H. W. Busha zakończyła się w styczniu 1993 roku. Osiągnięcia jego pierwszej kadencji nie obejmowały kompleksowej reformy opieki zdrowotnej, ale co by było, gdyby został ponownie wybrany? Jego niedawna śmierć stworzyła okazję dla tych z nas, którzy pracowali dla niego, aby zastanowić się nad tym pytaniem.
Prezydent Bush obramował debatę na temat polityki zdrowotnej jako ograniczenie kosztów w pierwszej kolejności, dostęp w drugiej. Przedstawił to stanowisko w swoim orędziu o stanie państwa w 1992 roku, twierdząc, że „amerykańskie koszty opieki zdrowotnej eksplodowały” i że „po prostu nie możemy sobie na to pozwolić”. Przystąpił do przedstawienia swojej propozycji rozszerzenia dostępu, która skupiała się na nowej uldze podatkowej, aby pomóc Amerykanom o niskich dochodach w zakupie ubezpieczenia zdrowotnego.
Ta publiczna wypowiedź odzwierciedlała debatę na temat polityki zdrowotnej wewnątrz jego administracji. Jego przemówienie inauguracyjne, w którym powiedział: „Mamy więcej woli niż portfela”, zwiastowało tę debatę. Każdy, kto rozważał wielkie pytania w polityce zdrowotnej, wiedział, że odpowiedzi były szalenie kosztowne. Każda propozycja mająca na celu pomoc większej liczbie Amerykanów w uzyskaniu ubezpieczenia zdrowotnego byłaby przegraną. Jedna strona z pewnością zaatakowałaby ją jako „nieodpowiednią”. A drugiej strony nie było. Ci, którzy popierają fiskalną powściągliwość, dochodzą do swojego stanowiska z konieczności, a nie z entuzjazmu. W polityce nie zawsze mamy do czynienia z wybraną przez siebie agendą.
Prezydent może przenieść tematy do agendy narodowej. Ale prezydenci mogą również znaleźć się w obliczu tematów nie w wybranym przez siebie czasie. I tak było z opieką zdrowotną i administracją Busha.
Wkrótce po orędziu o stanie państwa w 1992 roku, administracja Busha opublikowała 94-stronicowy dokument zatytułowany „Kompleksowy program reformy zdrowotnej prezydenta.” Dyrektor budżetowy prezydenta, Richard G. Darman, zdawał sobie sprawę, że każdy nowy plan opieki zdrowotnej powinien być „kompleksowy”. Aby sprostać tej definicji, plan musiał mówić coś istotnego (nieokreślony standard) o dostępie. Zamiast kwestionować tę etykietę, Darman dążył do poszerzenia terminu „kompleksowy”. Powiedział, że administracja musi zaoferować plan, który nie może być odrzucony za brak „kompleksowości”, ale że będzie rozwijać ideę, że zawierające rosnące koszty opieki zdrowotnej musi iść wraz z zwiększeniem access.
Kompleksowy plan administracji Busha rozpoczął się z zasadami. Po pierwsze, kierować tych, którzy potrzebują pomocy najbardziej. Oznaczało to płaski kredyt podatkowy dla Amerykanów o niskich dochodach, nieobjętych Medicaid. Kwota kredytu zmniejszyłaby się dla osób powyżej poziomu ubóstwa, a ci w średnim przedziale dochodowym otrzymaliby odliczenie. Następnie wprowadzono środki ograniczające koszty. Obejmowały one wysiłki mające na celu promowanie opieki koordynowanej, odrzucenie ustaw o świadczeniach obowiązkowych dla państwa, wpływ na podejście systemu prawnego do błędów lekarskich oraz reformę płatności w programach publicznych. Program przeznaczył również środki na programy prewencyjne i skomputeryzowane systemy dokumentacji medycznej – inicjatywy, które podkreślały, jak poprawa zdrowia może ograniczyć koszty.
Wykorzystanie ulgi podatkowej jako dźwigni politycznej w celu rozszerzenia dostępu było oświadczeniem dotyczącym zarówno polityki, jak i polityki. Takie podejście potwierdziło zaangażowanie administracji w wykorzystanie zasobów rządowych do pomocy ludziom w zakupie ubezpieczenia zdrowotnego na rynku prywatnym. Ale oferowało również alternatywę dla Medicare-for-all lub mandatów play-or-pay – narzędzi politycznych, które pojawiły się w planach, które były oferowane jako „kompleksowa” reforma.
Gdyby Bush został ponownie wybrany, jego propozycja reformy zdrowia z 1992 roku zapewniłaby punkt wyjścia dla procesu legislacyjnego. Demokraci stracili miejsca w Izbie w 1992 r., ale ich 258 miejsc wciąż stawia ich znacznie powyżej 219 wymaganych do uzyskania większości. W Senacie Demokraci stracili jedno miejsce, ale nadal posiadali 56. Nawet gdyby Bush został ponownie wybrany, nadal musiałby stawić czoła Kongresowi z większością demokratyczną.
Jako prezydent stojący w obliczu Kongresu z większością z przeciwnej partii politycznej, Bush miał dwa źródła nacisku. Mógł ustalać program i nakłaniać Kongres do działania, mógł też podpisać lub zawetować każdą ustawę, która trafiła na jego biurko. Dwa charakterystyczne osiągnięcia legislacyjne jego pierwszej kadencji to poprawki do Clean Air Act i Americans with Disabilities Act. W obu przypadkach ustalił parametry akceptowalnego ustawodawstwa, dając członkom Kongresu miernik, który mówił im, co podpisze, a czego nie podpisze jako prawo.
Ustawa o egzekwowaniu budżetu z 1990 roku stworzyła zasady „pay-as-you-go”, aby związać kongresowe wydatki. Zasady te zapewniłyby, że każde nowe ustawodawstwo dotyczące opieki zdrowotnej nie doda się do deficytu federalnego. Reforma opieki zdrowotnej udowodniłaby, że ta umowa miała wpływ. Bardziej znaczącą zasadą ograniczającą byłoby naleganie administracji, aby „kompleksowa reforma” była finansowana w ramach istniejącego federalnego zaangażowania w opiekę zdrowotną. Dostawcy zrozumieliby te usprawnienia programu jako „cięcia” i byli przyzwyczajeni do prowadzenia wojny budżetowej.
Plan administracji Busha napotkałby opozycję na kilku frontach. Pracodawcy, związki zawodowe i ubezpieczyciele zdrowotni sprzeciwiliby się zmianie w traktowaniu przez kodeks podatkowy ubezpieczeń zdrowotnych oferowanych przez pracodawców. W międzyczasie Demokraci z Kongresu opłakiwali nieadekwatność proponowanych przez administrację ulg podatkowych. Administracja odpowiedziałaby pytaniem, jak bardzo ciasno ci członkowie Kongresu byli skłonni uczynić limit podatkowy, aby zapłacić za hojniejsze ulgi podatkowe.
Czapka podatkowa była najbardziej znaczącym planem – i najbardziej politycznie trudnym – środkiem równoważenia kosztów. Pułap podatkowy pojawił się w wewnętrznym arkuszu kalkulacyjnym, który poparł propozycję Busha z 1992 roku, ale był to dowód koncepcji; tak, istniały sposoby na opłacenie planu. Jeszcze zanim administracja ujawniła swoją propozycję, kongresowi republikanie zaczęli ją odrzucać. Rep. Willis Gradison (R-OH), wiodący republikański głos w Izbie w wielu sprawach dotyczących polityki zdrowotnej, usiadł z szefem sztabu Białego Domu Samem Skinnerem, aby ostrzec przed złożeniem propozycji, wywołując moment „zatrzymania prasy”. The Government Printing Office przestało drukować dokument budżetowy, aby można było przygotować nową wersję, która nie odnosiła się do limitu podatkowego.
Negocjacje w sprawie opieki zdrowotnej w 1993 roku mogły się rozegrać na jeden z dwóch sposobów: Mogło dojść do takich negocjacji, które zakładały „moment w Ogrodzie Różanym” (ceremonię podpisania nowej ustawy), albo mogło nie dojść do porozumienia. Z perspektywy czasu widać, że najbardziej prawdopodobny był wariant „bez umowy”. Opieka zdrowotna była dla prezydenta Busha kwestią opcjonalną. Nie umieścił jej w narodowej agendzie. Miał kontrolowany przez Demokratów Kongres do obwiniania, gdyby nie udało im się uchwalić ustawy, którą mógłby podpisać.
Czapka podatkowa okazała się być polityką, która ma niewielu przyjaciół poza członkostwem w American Economic Association. Republikanie w Kongresie, którym nie podobało się to, co stało się z obietnicą „żadnych nowych podatków” w umowie budżetowej z 1990 roku, byliby prawdopodobnie sceptyczni. Pułap miałby nieproporcjonalnie duży wpływ na tych, którzy mieszkali na przedmieściach reprezentowanych przez republikanów takich jak Gradison. To były dwa uderzenia przeciwko temu.
A co z kongresowymi Demokratami? Ci, którzy najbardziej chcieli zwiększyć dostęp, byliby najmniej entuzjastycznie nastawieni do systemu opartego na ulgach podatkowych. Chcieli „Medicare dla wszystkich” lub „graj albo płać” – oba podejścia, których prezydent Bush jasno dał do zrozumienia, że nie podpisze. Dla wielu Demokratów, opozycja związkowa sprawiłaby, że limit podatkowy byłby trudny do przełknięcia.
Jednym z możliwych kompromisów byłoby ustalenie podatku tak, aby tylko najbardziej kosztowne plany odczuły wpływ. To zmniejszyłoby zarówno polityczny ból związany z propozycją, jak i kwotę dostępną do zapłaty za rozszerzenie dostępu. Inną drogą do Ogrodu Różanego byłoby uznanie, że „kompleksowa” reforma nie jest politycznie realistyczna i zadowolenie się stopniowym wprowadzaniem zmian. Rep. Henry Waxman (D-CA), przewodniczący podkomisji zdrowia w Izbie, z powodzeniem wykorzystał to podejście do rozszerzenia populacji objętej stanowymi programami Medicaid. Bez wątpienia, mógł zasugerować ekspansję Medicaid.
Cokolwiek wynik, wysiłek administracji Busha w celu wdrożenia reformy opieki zdrowotnej pokazałby, jak trudno jest rozszerzyć dostęp poprzez zmianę układu kwot, które rząd federalny już przeznacza na opiekę zdrowotną. O wiele łatwiej jest zwiększyć dostęp, gdy proces jest addytywny, a nie o sumie zerowej. Proces addytywny rozszerza podstawy opodatkowania lub podnosi stawki. Takie podejście byłoby politycznie możliwe tylko wtedy, gdyby Republikanie byli na uboczu, tak jak przez pierwsze dwa lata administracji Clintona i Obamy, kiedy Demokraci kontrolowali prezydenturę i obie strony Kapitolu.
Administracja Busha mogła zakończyć się w 1993 roku, ale jej twierdzenie, że „kompleksowa” reforma wymaga uporania się z kosztami, a także rozszerzenia dostępu, utrzymywało się w dyskursie politycznym. Istniało wiele powodów, dla których administracja Clintona nie osiągnęła „momentu Ogrodu Różanego” dla reformy opieki zdrowotnej, a złożoność mechanizmów kontroli kosztów była wśród nich.
Najważniejszym efektem drugiej kadencji Busha byłoby utrzymanie republikanów kongresowych w namiocie tworzenia polityki zdrowotnej. Ci, którzy nie aprobowali gotowości prezydenta Busha do współpracy z kongresowymi demokratami, mogliby marudzić, prawdopodobnie zmniejszając liczbę republikańskich głosów za jakimkolwiek ostatecznym pakietem.
Bez prezydenta własnej partii, kongresowi republikanie mogli swobodnie odgrywać rolę partii opozycyjnej. Zrobili to z wielkim sukcesem. Zarówno Izba, jak i Senat przeszły pod republikańską kontrolę w wyborach w 1994 roku, a Izba po raz pierwszy od 40 lat. Minęło 14 lat, zanim Izba, Senat i Biały Dom ponownie znalazły się w rękach partii, która postawiła „kompleksową” reformę zdrowotną na pierwszym miejscu, i tym razem Demokraci nie zmarnowali okazji.
.