Bookshelf

Function

Około 28 milionów Amerykanów w wieku powyżej 12 lat cierpi na migrenowe bóle głowy. Około 18% kobiet i 6% mężczyzn w Stanach Zjednoczonych cierpi na migrenowe bóle głowy. Około 38% osób z migrenowym bólem głowy wymaga leczenia profilaktycznego, natomiast tylko 3% do 13% osób cierpiących na migrenę stosuje leczenie profilaktyczne.

Profilaktyczne leczenie migreny należy rozważyć u pacjentów z więcej niż 3 migrenowymi bólami głowy w miesiącu lub co najmniej 8 dniami z bólem głowy w miesiącu. Pacjenci z silnymi, wyniszczającymi bólami głowy pomimo odpowiedniego leczenia ostrego lub ci, którzy nie tolerują lub mają przeciwwskazania do leczenia ostrego. Profilaktykę należy również rozważyć u pacjentów z bólami głowy spowodowanymi nadużywaniem leków, niektórymi podtypami migreny, takimi jak migrena hemiplegiczna, migrena podstawna, migrena z przedłużoną aurą lub jeśli pacjent sobie tego życzy.

Leczenie profilaktyczne migrenowych bólów głowy

Ważne jest określenie częstości, czasu trwania i nasilenia bólów głowy oraz wszelkich czynników wyzwalających, które mogą je nasilać.

Wszyscy pacjenci z migrenowymi bólami głowy powinni prowadzić dzienniczek bólów głowy w celu określenia częstości, nasilenia i czasu trwania bólów głowy. Pomaga to również zidentyfikować wszelkie czynniki wyzwalające, które mogą powodować migrenowe bóle głowy. Niektóre powszechne czynniki wyzwalające to czynniki środowiskowe, takie jak hałas, zapach, leki (jak OCP, HRT, H2-blokery), jedzenie (ser, wino, czekolada) i czynniki behawioralne, takie jak deficyt snu lub nadmierna ilość snu. Jeśli czynniki wyzwalające można zidentyfikować i zmodyfikować, profilaktyczne leczenie farmakologiczne może nie być potrzebne.

1. Terapie farmakologiczne w zapobieganiu migreny

Dostępne są różne leki do profilaktyki i zapobiegania migrenie. Wybór odpowiedniego środka jest bardzo ważny. Skuteczność, skutki uboczne, przeciwwskazania, koszty i zgodność powinny być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o wyborze właściwego środka. Istotne jest również uwzględnienie współistniejących schorzeń i interakcji lekowych. Skuteczność leczenia można ocenić dopiero po 2-3-miesięcznym okresie próbnym; pełny okres próbny może trwać do 6 miesięcy. Zawsze należy zaczynać od małej dawki i powoli ją zwiększać. Preferowana jest monoterapia, ponieważ nie ma istotnych korzyści ze stosowania więcej niż jednego leku, chyba że jest to wskazane ze względu na inne współistniejące schorzenia. Pacjentów należy poddać ponownej ocenie, a leki najlepiej odstawić po upływie 1 roku, nawet jeśli obserwuje się u nich poprawę objawów. Skuteczna terapia jest definiowana jako redukcja ataków migreny o co najmniej 50%.

Ataki migreny są związane z aktywacją neuronów, która jest uważana za spowodowaną korową aktywacją rozprzestrzeniającą (CSD) lub generatorem pnia mózgu. Leki zapobiegawcze hamują CSD poprzez różne mechanizmy, takie jak blokowanie kanałów wapniowych i sodowych, blokowanie połączeń szczelinowych i hamowanie metaloproteinaz macierzy.

• Beta-blokery

Propranolol jest najczęstszym i jednym z najskuteczniejszych leków pierwszego rzutu stosowanych w profilaktyce migreny. Dawka początkowa wynosi od 40 mg do 160 mg i może wzrosnąć do 320 mg dziennie. Może to trwać do 12 tygodni przy odpowiedniej dawce, aby korzyści terapeutyczne stały się widoczne.

Inne beta-blokery, które mogą być stosowane to timolol, atenolol i metoprolol. Powinny być one rozważane u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Częstymi działaniami niepożądanymi tej grupy leków są: zmęczenie, nudności, zawroty głowy, zmniejszenie tolerancji wysiłku fizycznego i depresja. Przeciwwskazania obejmują ciężką astmę, choroby naczyń obwodowych, ciężką bradykardię i bloki serca.

• Leki przeciwdrgawkowe

Depakote i walproinian sodu to dwa leki przeciwdrgawkowe, które są stosowane w profilaktyce migreny. Należą one do leków pierwszego rzutu stosowanych w profilaktyce migreny. Są szczególnie przydatne w przypadku przedłużających się i atypowych migren. Do częstych działań niepożądanych należą nudności, senność, wypadanie włosów, drżenie i hiperamonemia. Są one przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi chorobami wątroby i zapaleniem trzustki. Walproinian sodu nie może być stosowany w ciąży ze względu na teratogenność.

Topamax jest kolejnym lekiem stosowanym jako lek pierwszego rzutu w profilaktyce migreny. Topamax ma porównywalną skuteczność do propranololu w zapobieganiu migrenowym bólom głowy. Leczenie należy rozpocząć od małej dawki 25 mg na dobę i powoli zwiększać ją do 100 mg dwa razy na dobę. Pacjenci powinni kontynuować leczenie przez co najmniej 2 do 3 miesięcy, zanim zostanie oceniona skuteczność leczenia. Częste działania niepożądane obejmują zaburzenia pamięci i koncentracji, parestezje, zmęczenie, nudności i anoreksję. Topamax może powodować kwasicę metaboliczną, a także wytrącanie kamieni nerkowych, ostrą krótkowzroczność i jaskrę z zamknięciem kąta.

Gabapentyna ma niewielką skuteczność w zapobieganiu migrenie. Zalecana dawka wynosi od 1200 do 2400 mg na dobę. Do częstych działań niepożądanych należą senność i zawroty głowy.

• Leki przeciwdepresyjne

Amitryptylina wykazuje pewne korzyści w zapobieganiu migrenie. Może być bardziej skuteczna niż propranolol w mieszanym migrenowo-nadciśnieniowym typie bólu głowy. Odpowiedź na leczenie może być widoczna w ciągu 4 tygodni i jest szybsza niż w przypadku beta-blokerów. Stosowana dawka wynosi od 20 do 75 mg na dobę.

Innym lekiem przeciwdepresyjnym, który jest prawdopodobnie skuteczny w zapobieganiu migrenie, jest wenlafaksyna. Jest ona prawdopodobnie równie skuteczna jak amitryptylina. Stosowana dawka to 150 mg na dobę. Fluoksetyna była również stosowana w profilaktyce migreny. Do częstych działań niepożądanych należą: przyrost masy ciała, senność, suchość w jamie ustnej i zatrzymanie moczu. Przeciwwskazana w przypadku jednoczesnego stosowania z inhibitorami monoaminooksydazy (MAOI).

• Blokery kanału wapniowego

Skuteczność blokerów kanału wapniowego w profilaktycznym leczeniu migreny jest słaba.

Werapamil wykazał słabą skuteczność w zapobieganiu migrenie. Jest on stosowany jako jedna z opcji farmakologicznych drugiego rzutu w profilaktyce migreny.

Flunaryzyna jest niespecyficznym CCB, który wykazał pewną skuteczność. Nie jest ona dostępna w Stanach Zjednoczonych.

• Blokery angiotensyny: ACE-Is/ARBs

Lizinopryl i kandesartan wykazały pewną, choć słabą skuteczność w zapobieganiu migrenie.

• NSAIDs

Są one stosowane w zapobieganiu migrenie miesiączkowej. Leczenie należy rozpocząć na kilka dni przed przewidywanym rozpoczęciem cyklu miesiączkowego i kontynuować przez kilka pierwszych dni.

• Tryptany

Zolmitryptan, frowatryptan i naratryptan wykazały korzyści w krótkotrwałym zapobieganiu migrenom związanym z miesiączką. Rozpoczyna się je na kilka dni przed spodziewanym początkiem i kontynuuje przez 5 do 6 dni.

• Terapia peptydami związanymi z genem kalcytoniny

U.S. FDA zatwierdziła Erenumab do leczenia zapobiegającego migrenie w maju 2018 r. Jest to przeciwciało monoklonalne, które pośredniczy w przekazywaniu bólu migrenowego poprzez wiązanie się z receptorem peptydu związanego z genem kalcytoniny. Występuje w postaci comiesięcznych wstrzyknięć podskórnych. Częste działania niepożądane obejmują reakcję w miejscu wstrzyknięcia, zaparcia i skurcze.

• Inne

Kilka innych leków, które mają pewną, ale niewielką skuteczność w zapobieganiu migrenie, to magnez, witamina B2, koenzym Q10, toksyna botulinowa.

Korzyści ze stosowania toksyny botulinowej A nie zostały statystycznie udowodnione w leczeniu epizodycznego migrenowego bólu głowy; udowodniono jednak jej skuteczność w leczeniu przewlekłych bólów głowy.

Metysergid i fenelzyna są stosowane w ostateczności w ciężkich i opornych przypadkach. Stosowanie przez okres dłuższy niż 6 miesięcy może spowodować zwłóknienie serca i przestrzeni zaotrzewnowej.

• Terapie alternatywne

Butterbur i feverfew to dwa leki ziołowe dostępne do stosowania w profilaktyce migreny. Badania nie wykazały żadnych istotnych korzyści z feverfew. Butterbur wyciąg z podziemnych części rośliny został zatwierdzony przez American Academy of Neurology i American Headache Society w celu zmniejszenia częstotliwości migreny.

2. Terapie niefarmakologiczne

Identyfikacja i modyfikacja czynnika wyzwalającego, jeśli to możliwe. Ważne jest prowadzenie dzienniczków bólu głowy w celu identyfikacji wyzwalaczy i śledzenie reakcji, gdy wyzwalacze ulegają modyfikacji.

Terapie, które mogą pomóc w zapobieganiu migrenom obejmują relaksację, akupunkturę, masaż, terapię poznawczo-behawioralną i techniki biofeedback.

FDA zatwierdziła urządzenie do przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów (TENS) w marcu 2014 r. do zapobiegania migrenom. Potrzebne są dalsze badania w celu określenia jego długoterminowej skuteczności.

2012 AHS/AAN Guidelines for Migraine Prevention in Adults

Leki podzielono na 3 grupy:

Poziom A (leki, które mają udowodnioną skuteczność i powinny być oferowane pacjentom wymagającym profilaktyki migreny): walproinian sodu, kwas walproinowy, propranolol, timolol, topiramat, butterbur.

Poziom B (leki, które są prawdopodobnie skuteczne i powinny być rozważane w profilaktyce migreny): Amitryptylina, feverfew, naproksen, fenoprofen, ketoprofen, ibuprofen, magnez, atenolol, wenlafaksyna, ryboflawina, histamina.

Poziom C (leki o możliwej skuteczności i mogą być rozważane w profilaktyce migreny): Kandesartan, karbamazepina, lisinopril, pindolol, nebiwolol, klonidyna, cyproheptadyna, koenzym Q10.

.