Abstract
Technologia obrazowania wraz z jej postępem w dziedzinie urologii jest dobrodziejstwem dla pacjentów, którzy wymagają minimalnie inwazyjnych metod leczenia różnych schorzeń nerek. Podejścia te wymagają dokładnej znajomości prawidłowej i wariantowej anatomii struktur naczyniowych we wnęce nerki w zakresie ich rozmieszczenia i podziału. W niniejszej pracy opisano obustronną anomalię rozmieszczenia struktur we wnęce nerki oraz ich swoiste rozgałęzienie, co ma znaczenie kliniczne i chirurgiczne. W obu nerkach zaobserwowano liczne rozgałęzienia naczyń nerkowych, które spowodowały przekrwienie wnęki. Prawa tętnica nerkowa bezpośrednio po swoim początku dzieliła się na 2 gałęzie. Gałąź górna stanowiła tętnicę aberracyjną, natomiast gałąź dolna dawała 5 podziałów. Lewa tętnica nerkowa również dzieliła się na 2 gałęzie znacznie przed wzgórzem jako gałąź przednia i tylna. Gałąź przednia miała przebieg łukowaty i dawała 6 odgałęzień. Gałąź tylna dawała 3 końcowe odgałęzienia przed wejściem do substancji nerkowej. Oprócz anomalnych struktur wnękowych, normalna architektura obu nerek była zmieniona, a wole lewej nerki znajdowało się na jej przedniej powierzchni.
1. Wprowadzenie
Nerki są parą narządów wydalniczych położonych po jednym z każdej strony kręgosłupa zaotrzewnowo. Mając kształt fasoli, posiadają gruby i zaokrąglony biegun górny oraz cienki i spiczasty biegun dolny. Wznos nerkowy jest głęboką pionową szczeliną znajdującą się na jego przyśrodkowej granicy, która leży około 5 cm od linii środkowej, naprzeciw dolnej granicy kręgu L1. W obrębie nerki łączy się z zatoką nerkową. According to conventional description in standard anatomy textbooks, at the hilum, usually the renal vein is the anterior mostly with the renal artery posterior to it and the pelvis of kidney lying further posteriorly Various case reports have been published which report possible variations in the arrangement of structures at the hilum. Jednak obustronne anomalne zmiany naczyń nerkowych wraz z nieprawidłowym kształtem wnęki nie zostały jeszcze opisane.
Znajomość anatomii połączenia moczowodowo-miedniczkowego nerki jest niezbędna do zrozumienia zaburzeń układu moczowego i różnych zabiegów chirurgicznych oszczędzających nefron. W niniejszej pracy opisano obustronne anomalne ułożenie struktur we wnęce nerki, co ma znaczenie kliniczne i chirurgiczne.
2. Opis przypadku
Podczas sekcji około 60-letniego zwłok mężczyzny zaobserwowaliśmy anomalie w położeniu i rozgałęzieniach naczyń nerkowych, powodujące przekrwienie we wnęce nerki. Zmiana ta była obustronna (Rycina 1). Obszar wnęki został dokładnie rozczłonkowany, a struktury i ich relacje zostały wyraźnie określone. Normalna architektura nerki w kształcie fasoli była całkowicie zniekształcona obustronnie. Formacja miedniczki nerkowej była prawidłowa w obu nerkach, ale zróżnicowanie jest takie, jak opisano poniżej.
Anomalous vascular branching pattern and their course in the hila of bilateral kidney. IVC: żyła główna dolna, AA: aorta brzuszna, RU: prawy moczowód, RTV: naczynia prawego jądra, LTV: naczynia lewego jądra, RRV: prawa żyła nerkowa, LRV: lewa żyła nerkowa i LSRV: lewa żyła nadnerkowa.
2.1. Po stronie prawej
Tętnica nerkowa (RA) o prawidłowym pochodzeniu i przebiegu od aorty brzusznej podzieliła się od razu na 2 gałęzie (ryc. 2). Gałąź górna przebijała górny biegun nerki, nie przechodząc przez wzgórek. Stanowiła ona tętnicę aberracyjną (aberrant artery – AA). Od niej odchodziła cienka gałąź, która schodziła w dół do wnęki. Gałąź dolna biegła do przodu w kierunku wnęki i tuż przed wejściem do substancji nerki dawała sześć odgałęzień. Górne 4 gałęzie dochodziły do wnęki przechodząc przednio do żyły nerkowej, podczas gdy dolne 2 gałęzie przechodziły za nią. Dwa dopływy żyły nerkowej (RV) po wyłonieniu się ze wzgórka połączyły się w jeden pień jako żyła nerkowa prawa poza wzgórkiem i odprowadzały krew do żyły głównej dolnej.
Nerka prawa: przedstawiająca przekrwiony wzgórek z powodu wielokrotnego rozgałęzienia tętnicy nerkowej (RA). AA: aberrant artery, RV: renal vein, IVC: inferior vena cava, and U: ureter.
2.2. Po stronie lewej
Wzgórek był szeroki i położony na przedniej powierzchni, zamiast w normalnym anatomicznym położeniu na granicy przyśrodkowej (Rycina 3).
Nerka lewa: pokazując przekrwiony wianek i zniekształcony kształt nerki. RA: tętnica nerkowa, RV: żyła nerkowa, IVC: żyła główna dolna, U: moczowód i LTV: żyła jądrowa lewa.
Tętnica nerkowa lewa powstała z aorty brzusznej, przed wejściem do wnęki rozgałęziała się na 2 odcinki. Anterior division presented an arched course superficial to the tributaries of renal veins and gave 6 branches. Dwie górne jego gałęzie stanowiły tętnice odchodzące i wchodziły do górnego bieguna nerki. Jedna z tętnic aberracyjnych przed przebiciem substancji nerki dawała tętnicę nadnerczową dolną prawą. Podział tylny biegł za miedniczką nerkową i tylnym podziałem żyły nerkowej i dawał 3 gałęzie. Tak w sumie 8 gałęzi przebiło wnękę nerki i 2 gałęzie przebiły górny biegun nerki.
Przednie i tylne dopływy żyły nerkowej po wyłonieniu się oddzielnie z wnęki lewej nerki połączyły się w jeden pień, który drenowany był do żyły głównej dolnej. Przed związkiem, tylny podział połączył się z przednim podziałem w skręcony sposób. Podział przedni otrzymał żyłę jądrową lewą (LTV). Żyła nadnerczowa lewa (LSRV) drenuje się do pnia żyły nerkowej lewej. Tak więc układ struktur we wnęce nerki lewej od strony przedniej do tylnej był przedni podział żyły nerkowej-przedni podział tętnicy nerkowej-miedniczka nerkowa-przedni podział żyły nerkowej-przedni podział tętnicy nerkowej (A-V-P-V-A).
Schematyczne przedstawienie obustronnego wzoru hilarnego nerek ze zniekształconymi kształtami nerek pokazano na rycinie 4.
3. Dyskusja
Although abnormal shapes, positions, and vascular variations of the kidney have been reported earlier, to our knowledge, there are no reports on bilateral anomalous variations of the renal vessels as presented in this paper. Opisywane tu zmiany są osobliwe i niepowtarzalne. Wariacje w rozgałęzieniach naczyń nerkowych prawdopodobnie mogą być przyczyną zmiany kształtu nerki z normalnego kształtu fasoli do kształtu kolby retortowej, który jest tutaj widoczny. Morishima i wsp. opisali nerkę lewą o kształcie rombu, położoną niżej niż zwykle, której wole było szeroko rozwarte i skierowane do przodu. Opisano również nerkę ektopową o kształcie dyskoidalnym, położoną przed prawą tętnicą biodrową wspólną. Nerka ta miała również towarzyszące zmiany naczyniowe naczyń nerkowych.
Nieprawidłowości w tętnicach nerkowych wynikają głównie z różnych pozycji rozwojowych nerki . Niedostateczne zwyrodnienie tętnic mezonefrycznych prowadzi do obecności więcej niż jednej tętnicy nerkowej. Odmiany tętnic nerkowych dzielą się na dwa typy: „wczesne rozgałęzienie” i „tętnice pozanerkowe”. We wczesnym rozgałęzieniu główna tętnica nerkowa znajduje się bardziej proksymalnie w stosunku do wnęki. Tętnice pozanerkowe dzielą się na tętnice wnękowe (dodatkowe) i tętnice biegunowe (nieprawidłowe). Tętnice wnękowe wnikają do nerki przez wnękę wraz z tętnicą nerkową główną; tętnice biegunowe wnikają do nerki bezpośrednio przez torebkę od zewnątrz wnęki. Tętnice aberrantne reprezentują tętnice płodowe. Utrzymywanie się jednej z tętnic płodowych jest częste (30% osób), która zwykle odchodzi od aorty do dolnego bieguna nerki. Jednak w omawianym przypadku nie pochodzi ona ani z aorty, ani nie przebija dolnego bieguna. W omawianym przypadku tętnice nerkowe po obu stronach dzieliły się na pododdziały, z których niektóre ponownie dzieliły się na mniejsze gałęzie przed wniknięciem do wnęki, a podział tętnicy po stronie lewej miał nietypowy łukowaty przebieg. Również przednie i tylne podziały żyły nerkowej po wyłonieniu się oddzielnie z wnęki nerki zjednoczyły się, aby utworzyć pojedynczy pień po obu stronach.
W badaniu przeprowadzonym przez Kaneko i wsp. przedstawiono 25% przypadków mnogich tętnic nerkowych, do których zaliczono tętnice nerkowe biegunowe. W piśmiennictwie znaczną przewagę wariantów anatomicznych lewej żyły nerkowej (ok. 92%) stwierdzili Baptista-Silva i wsp., a obecność mnogich prawych żył nerkowych (więcej niż 2 naczynia) stwierdzono w ok. 8% do 9,7% przypadków. Z drugiej strony, Bergman i wsp. wskazali, że żyły nerkowe wykazują mniejszą zmienność niż tętnice nerkowe, a obecność wielu żył nerkowych jest rzadka po stronie lewej (1%) i powszechna po stronie prawej (28%). Senecail i wsp. opisali, że anomalie żył nerkowych mogą stanowić prawdziwe pułapki w interpretacji obrazowania jamy brzusznej, szczególnie w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym, gdzie nie zawsze są rozpoznawane. Nieprawidłowości w obrazowaniu mogą być źródłem trudności technicznych w angiografii diagnostycznej lub terapeutycznej. Według Bayramoglu i wsp. różnice w liczbie podziałów tętnic nerkowych w okolicy wnęki są na ogół związane z wadami rozwojowymi nerek u zarodka. Rouvière i wsp. zaobserwowali 29%-65% przypadków z anomalią przebiegu naczyń nerkowych przecinających miedniczkę nerkową, które są przyczyną niedrożności moczowodowo-miedniczkowej. Niedrożność, zwężenia i rozwarstwienia mogą być spowodowane każdym zewnętrznym uciskiem. Najbardziej wiarygodną przyczyną zewnątrzpochodnej niedrożności naczynia nerkowego może być niepełna rotacja nerki. Stąd też wada rotacyjna nerki świadczy o nieprawidłowym umiejscowieniu struktur we wnęce. Interwencja chirurgiczna, która wymaga przecięcia wnęki wymaga oddzielnego zaciśnięcia naczyń i miedniczki nerkowej, co jest preferowane w stosunku do masowego zszywania wnęki nerkowej en bloc. Trudne rozwarstwienie wnęki może spowodować konwersję operacji laparoskopowej do otwartej. Anatomiczna znajomość rozmieszczenia struktur we wzgórzu nerkowym jest istotna w różnych urologicznych zabiegach chirurgicznych. Tak więc zmiany opisane w obecnej obserwacji przedstawiają unikalny wzór wrodzonych wariantów naczyniowych nerek, mających znaczenie chirurgiczne i radiologiczne.
Podziękowania
Autorzy chcieliby podziękować Pani Sheetal Mohan, Lecturer, MMMC, i Panu Ganesh Prasad, KMC, za ich pracę artystyczną.