Bilateral extrarenal calyces, renal pelvis and associated variations of renal vessels – A rare variation of the renal collecting system

Suresh Rao1*,Ovchinnikov Nikolai1,Jagessar Avinash1 andRamesh Rao Tantradi2

1Department of Preclinical Sciences, Faculty of Medical Sciences, University of the West Indies, St. Augustine, Trynidad i Tobago, Indie Zachodnie

2KMCIC, Manipal University, Manipal, Karnataka, Indie

*Autor do korespondencji: Dr. Suresh Rao
Head, Anatomy UnitAssociate Dean Students AffairsDepartment of Preclinical Sciences, Faculty of Medical SciencesUWI, St. AugustineTrinidad and Tobago
Tel: +1 (868) 7491104
E-mail:

Date of Received: February 3rd, 2012

Date of Accepted: June 10th, 2012

Published Online: October 26th, 2012

© Int J Anat Var (IJAV). 2012; 5: 62-64.

Abstract

Występowanie kielichów pozanerkowych jest rzadką anomalią, która może rozwijać się w wyniku dysproporcji wynikającej z wolnego rozwoju tkanki śródnercza lub stosunkowo szybkiego rozwoju pączka moczowodu. Obustronne pozanerkowe kielichy, charakteryzujące się występowaniem kielichów i miedniczek nerkowych poza miąższem nerki, związane z odmiennością naczyń nerkowych, są jedną z rzadkich anomalii układu zbiorczego. U niektórych pacjentów z takimi zmianami mogą one przebiegać bezobjawowo, u innych może dojść do rozwoju wodonercza. Podczas rutynowej dysekcji znaleźliśmy rzadki przypadek obustronnych pozanerkowych kielichów i miedniczek nerkowych z licznymi zmianami w naczyniach nerkowych.Słowa kluczowe

Keywords

extrarenal calyces, renal pelvis, variation

Introduction

Bilateral extrarenal calyces, which are characterized by calyces and renal pelvis that lie outside the renal parenchyma, associated with variations of renal vessels is one of the rare anomalies of the collecting system. Wariant ten może współwystępować z innymi wadami układu moczowo-płciowego, takimi jak nerka dwudzielna, nerka ektopowa, nerka podkowiasta i dysplazja nerek. Może to być spowodowane czynnikami embriologicznymi. Pacjenci z takimi zmianami mogą być w niektórych przypadkach bezobjawowi, w innych może u nich dojść do rozwoju wodonercza. Znajomość szczegółów i anatomii topograficznej różnych odmian układu moczowo-płciowego może być przydatna zarówno dla radiologów, jak i chirurgów naczyniowych. Pozwoli uniknąć błędów diagnostycznych, wpłynie na postępowanie chirurgiczne i interwencyjne oraz pozwoli uniknąć powikłań chirurgicznych. Przedstawiamy przypadek obustronnych pozanerkowych kielichów i miedniczek nerkowych z licznymi zmianami w naczyniach nerkowych, które były obecne w 55-letnim afrykańskim mężczyźnie cadaver.

Raport przypadku

Używając konwencjonalnych technik rozcinania, zawartość tylnej ściany brzucha została rozcięta w 55-letnim, dobrze zbudowanym, zabalsamowanym afrykańskim mężczyźnie cadaver, w celu przygotowania dydaktycznych i muzealnych okazów anatomicznych. Historia choroby tego zwłok nie była dostępna, a w okolicy brzucha nie było żadnych oznak innych chorób, stanów patologicznych, urazów, operacji ani blizn po ranach. Laparotomia została wykonana przez nacięcie w linii środkowej przedniej brzucha. Systematycznie usuwano skórę przedniej ściany jamy brzusznej, powięź powierzchowną oraz mięśnie przedniej ściany jamy brzusznej po obu stronach. Usunięto również zawartość jamy brzusznej, uzyskując w ten sposób swobodny dostęp do nerek. Szczególną uwagę zwrócono na przebieg kielicha pozanerkowego, miedniczki nerkowej, naczyń nerkowych i żył jądra. Po drobnej dysekcji, tylna ściana brzuszno-miedniczna została sfotografowana.

Ten 55-letni, dobrze zbudowany, afrykański mężczyzna wykazywał wyraźną obustronną zmienność kielichów nadnerczy, miedniczek nerkowych i zmienność w rozgałęzieniach naczyń nerkowych. Podwojone zewnętrzne kielichy po prawej stronie mierzyły około 4,5 cm, a po lewej stronie było 4,0 cm poza miąższem nerki. Te dwa pozanerkowe kielichy połączyły się, tworząc miedniczkę nerkową, a następnie wykazały zwykły przebieg moczowodów po obu stronach. Najbardziej interesującym znaleziskiem po prawej stronie była obecność żył nerkowych górnych i dolnych. Po stronie lewej obecna była tylko jedna żyła nerkowa. Istniały dwie oddzielne żyły jądrowe odprowadzające oddzielnie do lewej żyły nerkowej. Po stronie prawej obecna była tylko jedna żyła jądrowa, drenująca się do żyły nerkowej dolnej. Tętnica nerkowa po prawej stronie pokazała pięć segmentowych gałęzi przed wchodzeniem do miąższu nerki.

Dyskusja

Odmiany nerkowego systemu zbiorczego reprezentują złożony i często mylący podzbiór urologicznych odmian. Manifestują się na wiele sposobów i często utrudniają diagnostykę przedoperacyjną. Kaletki pozanerkowe są jednym z rzadkich wariantów układu zbiorczego, który może być związany z innymi wariantami układu moczowo-płciowego. Układ moczowo-płciowy z jakiegoś powodu jest bardziej niż jakikolwiek inny narażony na występowanie wad wrodzonych. Ich anomalie występują w wielu odmianach i manifestacjach. Około 30% dzieci urodzonych z wrodzonymi anomaliami ma tendencję do występowania nieprawidłowości układu moczowo-płciowego.

Istnieje znaczna zmienność w liczbie kielichów nerkowych i kształcie miedniczki nerkowej, ale istnieje również wyraźna zmienność w położeniu miedniczki. Tak więc miedniczka może leżeć prawie całkowicie wewnątrz zatoki, miedniczka wewnątrznerkowa, lub jej główna część może być rozszerzonym workiem i leżeć poza nerką właściwą, miedniczka pozanerkowa.

Wariacje w głównych kielichach i miednicy są bardziej zaznaczone. Główne kielichy mogą przechodzić w dół na pewną odległość poza wzgórze, a kończą się połączeniem w moczowód, nie ulegając żadnej oczywistej ekspansji. W takich przypadkach, miedniczka jest nieobecna; jeśli kielichy rozszerzają się, jedna lub dwie miedniczki mogą być obecne .

Żyły nerkowe pokazują mniej zmienności niż robią tętnice nerkowe. Jedno badanie znalazło wielokrotne żyły nerkowe by być rzadkie po lewej stronie i wspólne po prawej stronie. Drenaż żylny każdej nerki jest normalnie przez jedną żyłę nerkową, która odprowadza krew z nerki do żyły głównej dolnej. Lewa żyła nerkowa otrzymuje również lewe żyły nadnerczowe i lewe jądro oprócz tej pochodzącej z lewej nerki. Prawa żyła nerkowa drenuje jednak tylko prawą nerkę. Obie żyły jądrowe były znalezione drenujące do lewej żyły nerkowej. Żyła gonadalna może być reprezentowana przez kilka naczyń lub może tworzyć splot .

Nerka podkowiasta z extrarenal calyces obserwowano w żeńskim cadaver. Dwie tętnice nerkowe małego kalibru zaopatrywały górny segment narządu po obu stronach. Pojedyncza tętnica dodatkowa pochodziła z prawej strony aorty i rozgałęziała się, zaopatrując prawy i lewy segment środkowy, jak również dobrze rozwinięty most łączący. Całe główne i kilka mniejszych kielichów były po obu stronach pozanadnerczowe. Warunek ten mógł być spowodowany dysproporcją wynikającą z powolnego rozwoju tkanki metanefrycznej lub ze stosunkowo szybkiego rozwoju pączka moczowodowego .

Accessory renal arteries are common in 40% of individuals, usually arising from the aorta above or below the main renal artery. Różnice w liczbie tętnic wynikają z utrzymywania się bocznych tętnic splanchnicznych lub z utrzymywania się dopływu krwi z niższego poziomu niż normalnie. Wszystkie tętnice nerkowe dodatkowe w opisywanym przypadku dochodziły do nerki przed żyłą główną dolną. Wynika to z przyczyn rozwojowych żyły głównej dolnej. Żyła posercowa prawa przyczyniła się głównie do uformowania segmentu pozanerkowego żyły głównej dolnej. Dodatkowymi żyłami nerkowymi były przetrwałe żyły mezonefryczne odprowadzające krew do prawej żyły podwsierdziowej. Znalezienie dodatkowej tętnicy (lub tętnic) nerkowej lub podwójnego moczowodu nie jest bardzo rzadkie i opisano wiele takich przypadków. Jednak wiele wariantów u jednego osobnika jest bardzo rzadkie, w jednym z męskich zwłok nerka prezentowała szereg wariantów. Stwierdzono, że prawa nerka miała cztery (dodatkowe) tętnice nerkowe i trzy żyły nerkowe. Wznos rozciągał się na przednią powierzchnię i posiadał podwójny moczowód. W przypadku pyelostomii cięcie do miedniczki nerkowej powinno być wykonane od strony tylnej, aby uniknąć licznych odgałęzień tętnic nerkowych. Obecność tętnicy nerkowej dodatkowej może być bezpośrednią przyczyną lub czynnikiem nasilającym powstanie wodonercza. Podwójny moczowód jest bardziej podatny na infekcje, kamicę i wodonercze. Położenie moczowodu lub moczowodów jest ważne w przypadku histerektomii.

W 1925 roku po raz pierwszy opisano obecność kielichów pozanadnerczowych i do tej pory opisano tylko dwadzieścia przypadków. Dokładna przyczyna powstawania tykw pozanadnerczowych nie jest znana. Może to być spowodowane dysproporcją wynikającą z wolnego rozwoju tkanki śródnercza lub stosunkowo szybkiego rozwoju pączka moczowodu. Jeśli pączek moczowodu rozwija się szybko lub przedwcześnie, system kielichowy może rozwinąć się przed połączeniem się z masą nefrogenną. I odwrotnie, opóźnienie we wzroście masy nefrogennej mogłoby opóźnić jej połączenie z układem zbiorczym, umożliwiając pozanerkowy rozwój pierwszego lub drugiego rzędu układu zbiorczego. Nerka podkowiasta z kielichami pozanadnerczowymi zaobserwowana u kobiety. Związek między kaliami pozanadnerczowymi a nerką podkowiastą wydaje się nie być udokumentowany w dostępnej literaturze .

Podczas eksploracji Taha i wsp. znaleźli 3 główne kalie (kalie pozanadnerczowe), które były niezwykle długie. Wszystkie były zgrupowane w jednej osłonce i początkowo mylono je z proksymalnym moczowodem. Mimo rzadkiego występowania kielichów pozanerkowych, należy pamiętać o tym schorzeniu, operując nerkę, której kielichy w przedoperacyjnych badaniach obrazowych są zniekształcone. Zabezpiecza to przed nieumyślnym uszkodzeniem kielichów podczas operacji na dobrze funkcjonującej nerce. Nieprawidłowości w obrębie dolnych dróg moczowych, takie jak ureterocele, ektopowe moczowody lub refluks pęcherzowo-moczowodowy są częste u dzieci z dysplazją nerek. Nerka z pozanerkowymi kielichami jest zwykle związana z innymi manifestacjami, takimi jak nerka dwudzielna, ektopia nerkowa, nerka podkowiasta i dysplazja nerek .

Odchylenia w rozwoju embrionalnym naczyń krwionośnych od najczęstszych wzorców są często spotykane i szeroko rozpoznawane.

1. Anson BJ. Morris’ Human Anatomy. 12th Ed., New York, Mc Graw-Hill Book Company. 1966; 1464.
2. Bergman RA, Thomson SA, Afifi AK, Saadeh FA. Compendium of Human Anatomic Variation. Baltimore, Urban & Schwarzenberg. 1988; 81-92, 171-172.
3. Mohanty C, Ray B, Samaratunga U, Singh G. Horseshoe kidney with extrarenal calyces – a case report. J Anat Soc India. 2002; 51: 57-58.
4. Madhyastha S, Suresh R, Rao R. Multiple variations of renal vessels and ureter. Indian J Urol. 2001; 17: 164-165.
5. Nataraju G, Nandeesh BN, Gayathri MN. External calyces: A rare anomaly of the renal collecting system. Indian J Pathol Microbiol. 2009; 52: 368-369.
6. Taha SA, Hashish MH, Eldarawany HM, Barakat AE, Al-Zahrani AA. Renal dysplasia with extrarenal calyces. Saudi Med J. 2006; 27: 392-394.

.