Propozycja opieki zdrowotnej Biden-Harris oferuje plan opcji publicznej dla osób nieubezpieczonych i dla tych, którzy wolą go od alternatyw, do których się kwalifikują. Zdecydowanie popieramy cechy i zasady planu opcji publicznej Biden-Harris w celu rozszerzenia zakresu ubezpieczenia, ale uważamy, że nie powinien on być oparty na tradycyjnym modelu płatności za usługę. Wiemy z długiego doświadczenia, że płatność za usługę promuje więcej opieki, ale nie promuje, nie wspiera, nie rozpoznaje ani nie nagradza lepszej opieki.
Amerykański system opieki zdrowotnej potrzebuje podejścia do płatności, które promuje, wspiera, mierzy i nagradza lepszą opiekę, która jest stale ulepszana. Musimy płacić świadczeniodawcom, sieciom świadczeniodawców i systemom opieki z góry określoną kwotę pieniędzy za utrzymanie ludzi w dobrym stanie. Musimy płacić świadczeniodawcom, jako zespołom, z góry ustaloną kwotę dostosowaną do ryzyka na osobę miesięcznie, która zapewni szpitalom i organizacjom lekarskim przewidywalny strumień przychodów i zachęci do ciągłego doskonalenia opieki. Nazywamy to Planem Lepszej Opieki. Opiera się on na sukcesie, podejściu do poprawy opieki oraz wysokim poziomie lojalności i satysfakcji klientów obecnego programu Medicare Advantage (MA). Omawiamy korzyści wynikające z Planu Lepszej Opieki, odnotowujemy dowody na jego zdolność do zapewnienia wyższej jakości opieki przy niższych kosztach w porównaniu z modelami opartymi na opłatach za usługi i podkreślamy kilka problemów związanych z jego wdrożeniem.
Główne zalety planu lepszej opieki
Plan lepszej opieki zapewniłby następujące główne zalety w porównaniu z każdą propozycją pokrycia opartą na opłatach za usługi:
- Zachęty do zapewnienia stale poprawiającej się opieki opartej na dowodach naukowych z naciskiem na profilaktykę;
- Zachęty do innowacji w celu opracowania nowych modeli opieki; oraz,
- Przepływ gotówki z góry i przewidywalność przychodów dla dostawców w czasie, gdy COVID-19 i podobne zdarzenia poważnie zagrażają rentowności finansowej wielu dostawców.
Płacenie z góry skorygowanej o ryzyko miesięcznej kwoty na członka w celu utrzymania, przywrócenia i poprawy zdrowia pacjentów angażuje nieodłączną motywację lekarzy i innych pracowników służby zdrowia do zapewnienia najlepszych aktualnych dowodów i oceny klinicznej. Taka zapłata tworzy „budżet zdrowotny” dla świadczeniodawców, którzy pracują z pacjentami nad profilaktyką, zachęcając ich do zachowań sprzyjających utrzymaniu dobrego stanu zdrowia, a w razie potrzeby zapewniają opiekę opartą na dowodach naukowych. Naturalnym skutkiem niepłacenia od każdego dostarczonego „kawałka” opieki jest wyeliminowanie wizyt, badań, procedur, usług i hospitalizacji, które nie są potrzebne i które nie przynoszą wartości dodanej. Celem szerszego podejścia do płatności jest zabezpieczenie pacjentów przed szkodami, ponieważ świadczeniodawcy odnoszą korzyści finansowe, gdy pacjenci unikają szkód.
Płatność z góry, dostosowana do ryzyka, za członka na miesiąc, z góry za opiekę nad określoną grupą ubezpieczonych ludzi również tworzy zachęty do innowacji i rozwoju nowych modeli opieki. Kiedy nie trzeba się już martwić o to, ile elementów opieki trzeba wyprodukować, aby być opłacalnym finansowo, można swobodnie przeprojektować opiekę w sposób, który najlepiej odpowiada potrzebom pacjentów. Przykłady obejmują zwiększenie liczby wizyt przez telefon i wideo (telezdrowie); wykorzystanie nawigatorów pacjenta, menedżerów zmiany opieki i pracowników środowiskowych; dodanie farmaceutów jako członków zespołu opieki w celu pomocy w przestrzeganiu zaleceń lekarskich; rozwój programów „szpital w domu” i inne podobne innowacje. Każda z tych innowacji prowadzi do bardziej skoordynowanej i zintegrowanej opieki. Każda z nich jest ulepszona dzięki wykorzystaniu elektronicznej dokumentacji medycznej, która ułatwia wymianę informacji i wiedzy między pacjentami i świadczeniodawcami. Ograniczenia płatników dotyczące opłat za usługi oraz potrzeby świadczeniodawców w zakresie przepływów pieniężnych uniemożliwiają obecnie taką wymianę informacji. Posiadanie z góry ustalonych „budżetów zdrowotnych” promuje opartą na technologii opiekę zespołową, której potrzebują pacjenci. Oparta na technologii opieka zespołowa będzie również potrzebna do wykorzystania postępów w sztucznej inteligencji opartej na dużych bazach danych klinicznych i społecznych uwarunkowań zdrowia wykorzystywanych do promowania zdrowia populacji.
Trzecią główną zaletą opcji publicznej Better Care Plan jest to, że zapewnia przewidywalny, z góry określony strumień przychodów i przepływów pieniężnych dla świadczeniodawców. Nigdzie potrzeba takiej przewidywalności nie była bardziej oczywista niż w doświadczeniach związanych z COVID-19. W oparciu o istniejący od dziesięcioleci model płatności za usługi, szpitale i organizacje lekarskie w całym kraju straciły setki miliardów dolarów z powodu pandemii. W przeciwieństwie do nich, te działające w oparciu o z góry wynegocjowaną podstawę budżetową w dużej mierze utrzymały swoją rentowność finansową. Co więcej, były w stanie przesunąć zasoby do tych obszarów i pacjentów, którzy najbardziej ich potrzebują.
Dowody
Istnieją coraz liczniejsze dowody na to, że przedpłacone, skorygowane o ryzyko, miesięczne strumienie przychodów na członka skutkują lepszą opieką przy niższych kosztach niż płatność za usługę. Dowody oparte są na badaniach doświadczeń planów MA oraz na doświadczeniach publicznych Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) i prywatnych planów komercyjnych z organizacjami opieki odpowiedzialnej (ACO) i powiązanymi modelami płatności. Dowody sugerują, że lepiej jest płacić za opiekę zdrowotną „całej osoby” niż za opiekę nad chorobą „według kawałka”.
Medicare Advantage
Ostatnie badania wskazują, że pomimo posiadania większego odsetka klinicznych i społecznych czynników ryzyka, beneficjenci MA z przewlekłymi schorzeniami doświadczają niższego korzystania z wysokokosztowych usług, porównywalnych średnich kosztów i lepszych wyników w porównaniu z beneficjentami Medicare z podobnymi schorzeniami, korzystającymi z opłat. W szczególności, podwójnie kwalifikujący się beneficjenci MA z przewlekłymi schorzeniami mieli lepsze wyniki pacjentów i niższe koszty w porównaniu z podwójnie kwalifikującymi się beneficjentami świadczącymi usługi płatne. Koszty out-of-pocket dla pacjentów MA są niższe niż dla tych w tradycyjnym Medicare. Pacjenci MA otrzymujący opiekę nad schyłkową niewydolnością nerek w ramach Special Needs Program mieli niższą śmiertelność i niższe wykorzystanie niż porównywalna grupa pacjentów fee-for-service otrzymujących taką opiekę.
Humana niedawno poinformowała, że koszty medyczne były prawie 19 procent niższe dla seniorów zapisanych do planów Humana MA, które wykorzystują metody płatności oparte na wartości z lekarzami, w porównaniu z tymi w tradycyjnym fee-for-service Medicare. Pacjenci planu MA spędzili 211 000 mniej dni w szpitalu i mieli 10,3 mniej wizyt na oddziale ratunkowym niż porównywalni pacjenci fee-for-service. Ostatnio, badanie pacjentów z cukrzycą otrzymujących opiekę w ramach tradycyjnego Medicare w porównaniu z planami MA w okresie sześciu lat wykazało, że beneficjenci planów MA mieli mniejsze roczne wykorzystanie opieki zdrowotnej, w tym 22,0 mniej wizyt u dostawców medycznych i 3,4 mniej wizyt ambulatoryjnych w szpitalach, bez lub z niewielką różnicą w zadowoleniu z opieki lub wyników zdrowotnych. Analiza przeprowadzona przez UnitedHealth Group stwierdza, że koszty MA są o około 40 procent niższe niż tradycyjne Medicare fee-for-service. Istnieje niewiele lub nie ma dowodów na to, że wyniki te wynikają z planów MA zapisywania lub „wybierania” gorętszych pacjentów, jak to miało miejsce we wczesnych dniach programu, kiedy korekty ryzyka były oparte tylko na wieku i płci pacjenta. Następnie dodano korekty dla kategorii diagnozy i ciężkości stanu, a także wymagania, aby beneficjenci pozostali w wybranym planie przez wiele miesięcy.
Biorąc pod uwagę pozytywne wyniki planów MA odnotowane powyżej, oczekuje się, że składki MA spadną o około 11 procent w 2021 roku. Oceny doświadczenia klienta / pacjenta są wysokie, a zapisy mają wzrosnąć do około 27 milionów osób, co stanowi prawie 4 na 10 beneficjentów Medicare. Wygląda na to, że wielu Amerykanów już głosuje nogami za lepszą opieką.
Accountable Care Organizations And Other Prepaid Models
ACOs zgadzają się na zapewnienie opieki danej grupie pacjentów za wcześniej ustaloną stałą kwotę pieniędzy. Pod warunkiem spełnienia kryteriów jakości opieki, uczestniczące organizacje lekarzy i szpitale mogą dzielić się z ubezpieczycielem wszelkimi oszczędnościami bez ponoszenia odpowiedzialności za jakiekolwiek straty (tzw. ryzyko wzrostu) lub mogą być również odpowiedzialne za straty (tzw. ryzyko spadku).
Zgodnie z dotychczasowymi badaniami ACO zmniejszyły wydatki Medicare o 1-2 procent rocznie, chociaż część z tego została zniwelowana przez wspólne premie oszczędnościowe uzyskane przez ACO. Większość niższych wydatków wynika z ograniczenia hospitalizacji, zmniejszenia liczby wizyt na oddziale ratunkowym, poprawy opieki profilaktycznej i zarządzania chorobami przewlekłymi. W najdłużej badanym kontrakcie komercyjnym ACO w Massachusetts oszczędności wyniosły 11,7 procent w ciągu ośmiu lat, przy większej poprawie jakości opieki i wyników w porównaniu z modelami płatności za usługi.
Uczestnicy Modelu Inwestycyjnego ACO, działający głównie w małych, wiejskich obszarach, otrzymują fundusze z góry od CMS, aby zainwestować w przeprojektowanie opieki, aby pomóc im odnieść sukces w ramach stałych płatności. Podczas gdy wiele osób zrezygnowało z programu, te, które pozostały, miały zagregowaną redukcję netto całkowitych wydatków Medicare w wysokości 381,5 miliona dolarów w ciągu trzech lat. Na obszarach wiejskich wydatki były od 28 do 38 USD na beneficjenta na miesiąc niższe niż w przypadku osób otrzymujących opiekę w ramach tradycyjnej opłaty za usługi Medicare, bez spadku jakości opieki.
Wreszcie, chociaż nie są to ACO jako takie, kalifornijskie delegowane modelowe grupy medyczne działające w ramach pełnej przedpłaty zarówno dla szpitala, jak i opieki lekarskiej miały znacznie niższy całkowity koszt opieki i wyższą jakość opieki niż te działające w ramach częściowej lub pełnej płatności za usługi.
Wdrożenie Planu Lepszej Opieki
Pomimo rosnącej liczby dowodów na poparcie płacenia z góry za opiekę nad „całą osobą”, w całym kraju nadal przeważają fragmentaryczne płatności za usługi. Wybór oferowania modelu przedpłaconego Better Care Plan jako opcji publicznej może znacznie przyspieszyć szansę dla większej liczby Amerykanów na otrzymanie lepszej opieki za mniejsze pieniądze.
Kluczem do wdrożenia Better Care Plan jest negocjowanie płatności za członka na miesiąc między ubezpieczycielami a organizacjami świadczeniodawców. Wynegocjowane budżety byłyby początkowo oparte na korektach ryzyka w obecnych planach MA. Z czasem mogą zostać uwzględnione miary społecznych uwarunkowań zdrowia, takie jak te reprezentowane przez wskaźnik deprywacji. Niektóre z funduszy opartych na wskaźniku deprywacji mogłyby zostać wykorzystane na rozszerzone ukierunkowane działania zewnętrzne w celu zapisania i zapewnienia zwiększonego dostępu do opieki dla nieubezpieczonych i niedostatecznie ubezpieczonych Afroamerykanów, Latynosów i Latynosek, rdzennych Amerykanów, Indian i pokrewnych populacji. W oparciu o doświadczenia z opcją publiczną w stanach takich jak Waszyngton, początkowe płatności szpitalne w ramach ogólnego budżetu mogą wymagać 1,5 do 2,0 razy więcej niż obecne stawki Medicare.
Przejrzyste i jednolite dane dotyczące kosztów, jakości, bezpieczeństwa pacjenta i doświadczenia pacjenta są niezbędne do promowania konkurencji wśród ubezpieczycieli Better Care Plan. Pacjenci powinni mieć możliwość bezpośredniego raportowania o swoich doświadczeniach z opieki. Dane te powinny być przekazywane co roku wszystkim zainteresowanym stronom – ubezpieczycielom, organizacjom świadczeniodawców i opinii publicznej. Ograniczony zestaw standaryzowanych, porównywalnych środków jakości opieki jest potrzebny, aby zminimalizować obciążenie sprawozdawcze dla dostawców.
Wdrożenie Planu Lepszej Opieki musi również uznać specjalne potrzeby Ameryki wiejskiej. Dostosowania do podejścia całkowitego budżetu globalnego mogą być początkowo potrzebne do zapewnienia rentowności finansowej niezbędnych szpitali wiejskich. Wąskie lub „selektywne” sieci świadczeniodawców mogą również ograniczać dostęp do opieki i wybór świadczeniodawców na obszarach wiejskich. Jednym z rozwiązań tego problemu jest wymóg, aby ubezpieczyciele, którzy chcą oferować opcję publiczną Better Care Plan, musieli wykazać, że ich sieci są wystarczające do obsługi ludności wiejskiej. Rozszerzanie usług szerokopasmowych i rozwijanie partnerstwa między szpitalami wiejskimi i miejskimi może pomóc w uczynieniu Planu Lepszej Opieki atrakcyjnym dla mieszkańców obszarów wiejskich.
Wniosek
Płacenie za opiekę zdrowotną kawałek po kawałku w ramach fee-for-service doprowadziło do najdroższego systemu opieki zdrowotnej na świecie z jednymi z najgorszych wyników zdrowotnych. Zauważony brytyjski epidemiolog Archie Cochrane jest uważany za powiedział: „Lepiej jest mieć z grubsza rację niż dokładnie się mylić”. Tworzenie przedpłaconych, skorygowanych o ryzyko, miesięcznych budżetów zdrowotnych dla całej osoby jest podstawą planu lepszej opieki w ramach opcji publicznej. Ustawi on Stany Zjednoczone na mniej więcej właściwej drodze do ciągłej poprawy lepszej opieki dla wszystkich Amerykanów. Pomoże to również zapewnić, że powszechne pokrycie przewidziane w planie Biden-Harris zostanie utrzymane w czasie.
Uwaga autorów
Gail Wilensky jest w zarządzie United Health. Steve M. Shortell jest członkiem rady doradczej firmy Centene.
Nota o autorach
Gail Wilensky jest w zarządzie United Health.