Arkusz informacyjny dotyczący inwazyjnej choroby wywoływanej przez Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae, gram ujemna bakteria z grupy kokcydiów, dzieli się na szczepy nieotoczkowane (nietypowe) i otoczkowane. Te ostatnie dzieli się dalej na serotypy, przy czym Haemophilus influenzae serotyp b jest najbardziej patogenny dla człowieka, odpowiedzialny za infekcje układu oddechowego, zakażenia oczu, sepsę i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Haemophilus influenzae serotyp b (Hib) jest najczęstszą przyczyną bakteryjnego zapalenia opon mózgowych u dzieci w wieku od dwóch miesięcy do pięciu lat w krajach, w których nie ma odpowiednich programów szczepień. Dzieci zaczynają wykazywać objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych po okresie inkubacji trwającym prawdopodobnie około 2- 4 dni, a objawy kliniczne mają tendencję do szybkiej ewolucji. Nawet przy odpowiednim i szybkim leczeniu antybiotykami, śmiertelność może sięgać do 10% przypadków. Dlatego profilaktyka szczepionkowa ma ogromne znaczenie dla ochrony dzieci.

Factsheet

Haemophilus influenzae typu b (Hib) jest obligatoryjnym patogenem człowieka i ważną przyczyną inwazyjnych zakażeń bakteryjnych zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, z największą częstością występowania u małych dzieci. Skuteczna i bezpieczna szczepionka przeciwko Hib jest dostępna od lat 80. ubiegłego wieku, a większość państw członkowskich UE, choć nie wszystkie, włączyła ją do krajowych programów szczepień ochronnych. Większości inwazyjnych zakażeń Hib można zapobiec dzięki szczepieniu, a tam, gdzie je zastosowano, szczepienie przeciwko Hib radykalnie zmniejszyło częstość występowania inwazyjnej choroby Hib u małych dzieci.

Patogen

• Haemophilus influenzae typ b jest otoczkowym, niemotylnym i nie tworzącym zarodników Gram-ujemnym kokcydium.

• H. influenzae dzieli się na szczepy otoczkowe i nieotoczkowe. Szczepy niekapsułkowane są czasami określane jako „nietypowe”.
• Szczepy kapsułkowane wykazują ekspresję sześciu antygenowo odrębnych polisacharydów kapsulowych, które są klasyfikowane jako serotypy od a do f.
• Serotyp b (Hib) posiada polisacharydową kapsułę polirybozylofosforanową (PRP), która jest głównym czynnikiem wirulencji.
• Kapsułka PRP chroni organizm przed fagocytozą w przypadku braku przeciwciał antykapsułkowych i ułatwia penetrację do krwiobiegu i płynu mózgowo-rdzeniowego.
• Człowiek jest jedynym znanym rezerwuarem Hib.

Cechy kliniczne i następstwa

• Haemophilus influenzae typu b powoduje zapalenie płuc, posocznicę, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie nagłośni, septyczne zapalenie stawów, zapalenie tkanki łącznej, zapalenie ucha środkowego i ropne zapalenie osierdzia, jak również mniej powszechne zakażenia inwazyjne, takie jak zapalenie wsierdzia, zapalenie kości i otrzewnej.
• Zakażenia Haemophilus influenzae typu b są klinicznie nie do odróżnienia od zakażeń wywołanych przez inne bakterie.
• Europejska definicja przypadku inwazyjnego zakażenia Hib (2002/253/EC) dla celów zgłaszania chorób zakaźnych do sieci wspólnotowej znajduje się tutaj. Przed upowszechnieniem szczepień ochronnych Hib była najczęstszą przyczyną bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci w Europie i pozostaje główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności z powodu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w niezaszczepionych populacjach na całym świecie.
• Największa zapadalność na inwazyjne zakażenie Hib w niezaszczepionych populacjach występuje w grupie wiekowej 6-24 miesięcy. Wynika to z biernej ochrony przeciwciałami matczynymi w pierwszych miesiącach życia oraz z poprawy naturalnej odporności po 2 roku życia.
• Symptomy i objawy zapalenia opon mózgowych wywołanego przez Hib są nie do odróżnienia od innych przyczyn bakteryjnego zapalenia opon mózgowych i obejmują gorączkę, ból głowy, światłowstręt, sztywność karku, wymioty i zmieniony stan psychiczny. Ciężkie przypadki mogą przebiegać z drgawkami i śpiączką. U niemowląt często występują mniej charakterystyczne objawy, takie jak wymioty, odmowa przyjmowania pokarmu i drażliwość. W ciężkich przypadkach może wystąpić hipotonia, napięte lub wybrzuszone ciemiączko, wysoki lub jękliwy płacz i drgawki.
• Współczynnik śmiertelności w przypadku Haemophilus influenzae typu b zapalenia opon mózgowych w krajach uprzemysłowionych wynosi około 5%, ale w krajach rozwijających się może wynosić nawet 40%. Ryzyko wystąpienia następstw jest wysokie i u 10-15% osób, które przeżyły, rozwijają się poważne powikłania długoterminowe, w tym porażenie mózgowe, wodogłowie, padaczka, ślepota i obustronna głuchota odbiorcza. U kolejnych 15-20% wystąpią mniej poważne długoterminowe następstwa, takie jak częściowa głuchota, problemy behawioralne i trudności w nauce oraz problemy z mową i językiem.
• Sepsykoemia jest drugą co do częstości występowania, stanowi około jednej czwartej wszystkich potwierdzonych przypadków inwazyjnej choroby Hib i może dotyczyć wszystkich grup wiekowych.
• Haemophilus influenzae typu b jest ważną przyczyną zakażeń układu oddechowego w dzieciństwie, a w randomizowanych badaniach kontrolowanych z użyciem szczepionki oszacowano, że Hib jest odpowiedzialna za 21-47% potwierdzonych radiologicznie zapaleń płuc u dzieci. W poszczególnych populacjach występują duże różnice w częstości występowania zarówno zapalenia płuc, jak i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez Hib, a w jednym z dużych badań przeprowadzonych na wyspie Lombok w Indonezji nie wykazano, aby skoniugowana szczepionka przeciwko Hib chroniła przed zapaleniem płuc.
• Zapalenie nagłośni jest zagrażającym życiu stanem nagłym; jest wynikiem zakażenia nagłośni i otaczających tkanek, które zaburza przepływ powietrza. Szczyt zachorowań przypada na grupę wiekową 5-10 lat. Pacjenci zazwyczaj zgłaszają się w trybie ostrym z krótkim wywiadem dotyczącym wysokiej gorączki, tachypnoe, stridor wdechowy i nadmierne ślinienie się. Intubacja, a czasami tracheotomia w trybie nagłym mogą być wymagane, aby zapobiec niedrożności dróg oddechowych i śmierci.
• Inne, mniej powszechne objawy kliniczne inwazyjnej choroby Hib obejmują zapalenie tkanki łącznej, septyczne zapalenie stawów, zapalenie kości i szpiku oraz zapalenie osierdzia.

Epidemiologia

• Haemophilus influenzae typu b jest odpowiedzialny za 95% wszystkich inwazyjnych zakażeń H. influenzae w niezaszczepionych populacjach i jest ważną przyczyną ciężkich i czasami śmiertelnych zakażeń, szczególnie u małych dzieci.
• Rutynowe szczepienia spowodowały znaczny spadek liczby poważnych zachorowań na Hib i praktycznie wyeliminowały zapalenie opon mózgowych wywołane przez Hib wśród zaszczepionych niemowląt i małych dzieci.
• Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że Hib jest przyczyną trzech milionów epizodów poważnych zachorowań i 400 000 zgonów rocznie na całym świecie. Większość przypadków występuje wśród nieszczepionych dzieci i w krajach rozwijających się gospodarczo.
• Wiek jest ważnym czynnikiem ryzyka inwazyjnych zakażeń Hib, a dzieci poniżej piątego roku życia są najbardziej narażone na zachorowanie na Hib w populacjach nieszczepionych. Dwie trzecie przypadków występuje u dzieci w wieku poniżej dwóch lat, a szczyt zachorowań przypada na 10-12 miesięcy.
• W erze przedszczepionkowej łączną średnią roczną zapadalność na inwazyjną chorobę Hib u dzieci w wieku poniżej pięciu lat szacowano na 40 na 100 000 populacji w Azji, 41 na 100 000 populacji w Europie, 60 na 100 000 populacji w Ameryce Łacińskiej i 88 na 100 000 w USA. Istniały jednak duże różnice międzypopulacyjne w obrębie różnych regionów.
• Etniczność jest czynnikiem ryzyka dla niektórych populacji: Amerykańscy Indianie, Eskimosi, czarni Afrykanie, Melanezyjczycy i Afroamerykanie są w grupie zwiększonego ryzyka inwazyjnych zakażeń Hib. Nie wiadomo, czy jest to spowodowane różnicami biologicznymi, czy innymi czynnikami.
• Stany medyczne prowadzące do immunosupresji zwiększają ryzyko zakażenia Hib. Hemoglobinopatie, asplenia, niedobór przeciwciał, nowotwory złośliwe i zakażenie HIV są związane ze zwiększoną zapadalnością na inwazyjną chorobę Hib.
• Karmienie piersią chroni przed zakażeniem Hib u dzieci w wieku poniżej 6 miesięcy, a mleko matki zawiera wydzielane przeciwciała przeciwko kapsułce Hib PRP.
• Inne czynniki ryzyka inwazyjnej choroby Hib u dzieci obejmują niski status socjoekonomiczny, duże rozmiary gospodarstwa domowego i zatłoczenie. Uczęszczanie do przedszkola wiąże się ze zwiększonym ryzykiem inwazyjnej choroby Hib u dzieci w wieku poniżej 2 lat.
• Uodpornienie na Hib w dzieciństwie powoduje ochronę stada. Immunizacja zmniejsza nosicielstwo Hib w jamie ustno-gardłowej u uodpornionych dzieci, zmniejszając w ten sposób narażenie na zakażenie i przenoszenie Hib na osoby nieuodpornione.
• Informacje na temat występowania inwazyjnej choroby Hib w Europie są zestawiane od 1999 roku przez European Union Invasive Bacterial Infections Surveillance (EU-IBIS), który od 2007 roku jest koordynowany przez ECDC. Dane są przedstawione w rocznym raporcie epidemiologicznym ECDC dotyczącym chorób zakaźnych w Europie i są dostępne tutaj.
• Nie ma dowodów na to, że szczepy inne niż typu b zastąpiły Hib jako przyczyna zakażeń inwazyjnych po masowych szczepieniach koniugatem Hib.

Przenoszenie

• Okres inkubacji nie jest znany; jednak u osób podatnych na zakażenie choroba rozwija się zwykle w ciągu siedmiu dni od narażenia na Hib.
• Przenoszenie z człowieka na człowieka następuje przez kropelki oddechowe, ale zakażenie może być również nabyte przez kontakt z zakażonymi wydzielinami z dróg oddechowych.
• W erze przed szczepieniami, dzieci poniżej piątego roku życia były głównym rezerwuarem Hib, ze wskaźnikami kolonizacji jamy nosowo-gardłowej wynoszącymi 3-9%.
• Szczepionka skoniugowana przeciwko Hib jest bardzo skuteczna w zwalczaniu bezobjawowego nosicielstwa Hib, a w krajach, w których rutynowo szczepi się przeciwko Hib w okresie niemowlęcym, zaszczepione dzieci rzadko ulegają kolonizacji.
• Starsze dzieci i dorośli są bardziej narażeni na nosicielstwo tego drobnoustroju i mogą stanowić pierwotny rezerwuar do przenoszenia Hib na osoby wrażliwe.
• Badania obserwacyjne przeprowadzone w erze przedszczepionkowej wykazały, że osoby pozostające w kontakcie z domownikami i opiekunami dziennymi, u których wystąpił przypadek inwazyjnej choroby Hib, miały znacznie zwiększone ryzyko rozwoju zakażenia w porównaniu z populacją ogólną. Grupami ryzyka były jednak przede wszystkim dzieci poniżej piątego roku życia i osoby z obniżoną odpornością.
• Częstość występowania wtórnych ataków wydaje się być mniejsza u osób kontaktujących się z dziećmi w żłobku niż u osób kontaktujących się z dziećmi w domu.
• Człowiek jest jedynym znanym rezerwuarem Hib.

Prewencja

• Immunnizacja jest jedyną interwencją w zakresie zdrowia publicznego zdolną do zapobiegania większości poważnych zachorowań na Hib.
• Szczepionka skoniugowana Hib, która składa się z polisacharydu fosforanu polirybozylorybitolu (PRP) z kapsułki Hib skoniugowanego z nośnikiem białkowym, zapobiega inwazyjnej chorobie Hib i zmniejsza nosicielstwo nosowo-gardłowe.
• Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby szczepionka skoniugowana przeciwko Hib była włączona do wszystkich rutynowych programów szczepień ochronnych dzieci, w trzydawkowej serii podstawowej, podawanej w tym samym czasie co szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi. Szczepienie przypominające w drugim roku życia zwiększa ochronę.
• Pojedyncza dawka jest wystarczająca u dzieci w wieku powyżej 12 miesięcy, które nie otrzymały szczepienia pierwotnego przeciwko Hib w okresie niemowlęcym.
• Większość, ale nie wszystkie kraje europejskie włączyły szczepionkę skoniugowaną Hib do rutynowych programów szczepień ochronnych dzieci. Krajowe schematy szczepień można znaleźć tutaj.
• Kontakty domowe osób, u których wystąpił przypadek inwazyjnego zakażenia Hib, są obarczone zwiększonym ryzykiem zachorowania. Dzieci poniżej 4 roku życia i osoby ze zwiększonym ryzykiem zakażenia Hib powinny otrzymać chemioprofilaktykę z zastosowaniem rifampicyny. Dzieci nieuodpornione powinny być zaszczepione szczepionką skoniugowaną przeciwko Hib.
• Dzieci leczone z powodu inwazyjnej choroby Hib powinny mieć sprawdzony poziom przeciwciał Hib po wyzdrowieniu i otrzymać szczepionkę w razie potrzeby. Jeżeli badanie odporności na Hib nie jest możliwe, dzieci poniżej drugiego roku życia powinny być uodpornione po epizodzie inwazyjnej choroby Hib.
• Należy zapoznać się z krajowymi wytycznymi dotyczącymi postępowania w przypadkach i kontaktach z chorymi na inwazyjną chorobę Hib. Inne przydatne źródła to Immunisation against infectious diseases – The Green Book National Health Service UK oraz „The Red Book” opublikowane przez American Academy of Pediatrics.
• Pacjenci leczeni antybiotykami dożylnymi skutecznymi przeciwko Hib nie są już zakaźni po 24 godzinach.
• Rodzinom dzieci uczęszczających do tego samego przedszkola lub szkoły podstawowej co pacjent z inwazyjną postacią Hib należy doradzić, aby zasięgały porady lekarskiej, jeśli ich dziecko źle się poczuje.
• W przypadku wybuchu epidemii (dwa lub więcej przypadków choroby Hib w ciągu 120 dni) w przedszkolu lub szkole podstawowej, chemioprofilaktykę należy zaproponować wszystkim osobom kontaktującym się z pomieszczeniem, w tym personelowi. Wszystkie niezaszczepione i częściowo zaszczepione dzieci powinny zakończyć szczepienie podstawowe.

Zarządzanie i leczenie

• Cefalosporyny dożylne trzeciej generacji, w tym cefotaksym i ceftriakson, są empirycznym leczeniem z wyboru w przypadku podejrzenia inwazyjnego zakażenia bakteryjnego i są wysoce skuteczne wobec Hib.
• Deksametazon adiuwantowy, zwłaszcza podany przed lub wraz z pierwszą dawką antybiotyku, zmniejszy ryzyko wystąpienia długotrwałych następstw u pacjentów z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym przez Hib.
• Sama ampicylina nie powinna być stosowana w przypadku podejrzenia inwazyjnego zakażenia bakteryjnego ze względu na wysoki poziom oporności.

Uwaga: Informacje zawarte w tym arkuszu informacyjnym mają charakter ogólny i nie powinny być stosowane jako substytut indywidualnej wiedzy specjalistycznej i oceny pracowników służby zdrowia.

Bibliografia

Barbour ML, Mayon-White RT, Coles C, Crook DW, Moxon ER. The impact of conjugate vaccine on carriage of Haemophilus influenzae type b. J Infect Dis 1995; 171(1):93-98.
Broome CV. Epidemiology of Haemophilus influenzae type b infections in the United States. Pediatr Infect Dis J 1987; 6(8):779-782.
Chaudhuri A. Adjunctive dexamethasone treatment in acute bacterial meningitis. Lancet Neurol 2004; 3(1):54-62.
Komisja UE. European Union Commission Decision of 28/04/08 – Case definitions for infectious diseases. Official Journal of the European Union 2008; 159:46-90.
Fortnum H, Davis A. Hearing impairment in children after bacterial meningitis: incidence and resource implications. Br J Audiol 1993; 27(1):43-52.
Grimwood K, Anderson VA, Bond L, Catroppa C, Hore RL, Keir EH et al. Adverse outcomes of bacterial meningitis in school-age survivors. Pediatrics 1995; 95(5):646-656.
Istre GR, Conner JS, Broome CV, Hightower A, Hopkins RS. Risk factors for primary invasive Haemophilus influenzae disease: increased risk from day care attendance and school-aged household members. J Pediatr 1985; 106(2):190-195.
Ladhani S, Neely F, Heath PT, Nazareth B, Roberts R, Slack MP, et al. Rekomendacje dotyczące zapobiegania wtórnej chorobie wywołanej przez Haemophilus influenzae typu b (Hib). The Journal of infection. 2009 Jan;58(1):3-14.
Ladhani S, Ramsay ME, Chandra M, Slack MP. No evidence for Haemophilus influenzae serotype replacement in Europe after introduction of the Hib conjugate vaccine. Lancet Infect Dis 2008; 8(5):275-276.
McIntyre PB, Berkey CS, King SM, Schaad UB, Kilpi T, Kanra GY et al. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis. A meta-analysis of randomized clinical trials since 1988. JAMA 1997; 278(11):925-931.
McVernon J, Howard AJ, Slack MP, Ramsay ME. Long-term impact of vaccination on Haemophilus influenzae type b (Hib) carriage in the United Kingdom. Epidemiol Infect 2004; 132(4):765-767.
McVernon J, Slack MP, Ramsay ME. Changes in the epidemiology of epiglottitis following introduction of Haemophilus influenzae type b (Hib) conjugate vaccines in England: a comparison of two data sources. Epidemiol Infect 2006; 134(3):570-572.
McVernon J, Trotter CL, Slack MP, Ramsay ME. Trends in Haemophilus influenzae type b infections in adults in England and Wales: surveillance study. BMJ 2004; 329(7467):655-658.
Morris SK, Moss WJ, Halsey N. Haemophilus influenzae typ b conjugate vaccine use and effectiveness. Lancet Infect Dis 2008; 8(7):435-443.
Obonyo CO, Lau J. Efficacy of Haemophilus influenzae type b vaccination of children: a meta-analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(2):90-97.
Ogle JW, Rabalais GP, Glode MP. Duration of pharyngeal carriage of Haemophilus influenzae type b in children hospitalized with systemic infections. Pediatr Infect Dis 1986; 5(5):509-511.
Peltola H. Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates. Clin Microbiol Rev 2000; 13(2):302-317.
Plotkin S, Orenstein WA. Szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae. Vaccines. 5th ed. WB Saunders Company; 2008.
Redmond SR, Pichichero ME. Hemophilus influenzae typ b disease. An epidemiologic study with special reference to day-care centres. JAMA 1984; 252(18):2581-2584.
Shapiro ED, Ward JI. The epidemiology and prevention of disease caused by Haemophilus influenzae type b. Epidemiol Rev 1991; 13:113-142.Tsang R. Capsule switching and capsule replacement in vaccine-preventable bacterial diseases. Lancet Infect Dis 2007; 7(9):569-570.