Archives of Sports Medicine

Tibial Spine Avulsion Fractures in Adult: Diagnostic and Therapeutic Actuality

Złamania kręgosłupa piszczelowego są rzadkimi zmianami chorobowymi, które zwykle występują u młodzieży, ale rzadko u dorosłych i prowadzą do przerwania ciągłości więzadła krzyżowego przedniego. Złamanie to było przedmiotem wielu publikacji dotyczących jego obrazu anatomopatologicznego i leczenia. Najczęściej stosowana jest klasyfikacja Meyersa i Mac Keevera, zmodyfikowana przez Zaricznyja, która pozwala na podział zmian na 4 typy. Leczenie złamań z przemieszczeniem wymaga chirurgicznej redukcji i unieruchomienia w celu uzyskania odpowiedniego napięcia więzadła krzyżowego przedniego i zmniejszenia ryzyka jego wiotkości. w celu lepszego sprawdzenia integralności więzadła krzyżowego przedniego i zagwarantowania dobrej stabilności kolana oraz zmniejszenia ryzyka wiotkości, obecnie redukcja chirurgiczna może być przeprowadzona pod artroskopią z zachowaniem tych samych podstawowych zasad osteosyntezy co artrotomia, ale z większą liczbą zalet oraz innowacyjnych i atrakcyjnych technik.

Słowa kluczowe

Kręgosłupy piszczelowe, ACL, Osteosuture, Artroskopia

Wprowadzenie

Złamanie awulsyjne kręgosłupa piszczelowego jest klasycznie częste u młodzieży, ale coraz częściej występuje u dorosłych i jest uważane za wypadek sportowy (piłka nożna lub narciarstwo) lub wypadek drogowy. Klasyfikacja radiologiczna Meyersa i Mac Keevera jest modyfikowana przez licencję naprawy zmian na 4 typy. Jeśli typ I i II wiąże się z leczeniem ortopedycznym, pozostałe typy to chirurgiczna otwarta redukcja lub artroskopowa redukcja z litą osteosyntezą .

Głównym powikłaniem tych złamań jest brak konsolidacji lub nonunion i niestabilność kolana. Celem tego badania jest przegląd różnych technik unieruchomienia tego złamania i porównanie ich wyników.

Ocena kliniczna i radiologiczna

Kliniczna prezentacja tego urazu to bolesne kolano z funkcjonalną niemocą, która może być częściowa lub całkowita. Standardowe badania obrazowe obejmują zdjęcia radiologiczne kolana z przodu i z profilu, przy czym szczególnie przydatne do oceny stopnia przemieszczenia i rodzaju złamania są zdjęcia boczne (Ryc. 1).

Tomografia komputerowa (TK) jest interesująca dla lepszej oceny złamania i stopnia komunikacji. Z kolei rezonans magnetyczny jest przydatny do opisania towarzyszących zmian pozakostnych, takich jak uszkodzenia łąkotek, chrząstek lub więzadeł.

Klasyfikacja

Najczęściej stosowaną klasyfikacją radiograficzną jest klasyfikacja Meyersa i Mc Keevera, która obejmuje trzy typy w zależności od przemieszczenia odłamu kostnego. Została ona zmodyfikowana przez Zaricznyj’a, który opisał czwarty typ, gdy awulsja jest komminutywna. Zifko B i Gaudernak T dodali do klasyfikacji Meyersa podtypy w zależności od wielkości fragmentu (Rycina 2): Etap A dla małych fragmentów i etap B dla dużych fragmentów. W ten sposób opisano cztery typy, które podzielono na podtypy A lub B w zależności od przemieszczenia fragmentu:

Typ I odpowiada złamaniu bez przemieszczenia.

Typ II powoduje przednie wyprostowanie kręgosłupa w „kaczym kopycie” z zachowaniem ciągłości masywu tylnego.

Typ III charakteryzuje się całkowitym uniesieniem odłamu z rozwiązaniem ciągłości i niekiedy jego rotacją.

Typ IV odpowiada odłamowi komminutacyjnemu.

Leczenie

Postępowanie w złamaniach awulsyjnych kręgosłupa piszczelowego u dorosłych nie jest zgodne: zależy od typu złamania, uwięźnięcia tkanek miękkich, zmian towarzyszących, ale także od doświadczenia chirurga; Typ I leczy się unieruchomieniem gipsowym na okres 4 do 6 tygodni, leczenie typu II jest nadal kontrowersyjne, natomiast typy III i IV leczy się operacyjnie z anatomiczną redukcją i solidną osteosyntezą w celu zapewnienia więzadłu krzyżowemu odpowiedniego napięcia (Ryc. 3).

Zasady leczenia operacyjnego to anatomiczne wykształcenie przemieszczonego fragmentu i dobre napięcie ACL, sztywne i stabilne umocowanie pozwalające na szybką rehabilitację, pełne wyprostowanie kolana poprzez usunięcie konfliktu spowodowanego przemieszczonymi fragmentami i wreszcie uniknięcie zmian chrzęstnych lub łąkotkowych ograniczając w ten sposób degradację stawu.

Leczenie może być wykonane metodą otwartej redukcji wewnętrznej fiksacji (ORIF) poprzez artrotomię przynasadową lub coraz modniejszą artroskopią, która ma tę zaletę, że pozwala leczyć złamania kręgosłupa piszczelowego, uszkodzenia łąkotek i więzadeł, nie będąc agresywną i pozwalając na szybki powrót do zdrowia.

Po leczeniu operacyjnym kończyna jest zabezpieczona ortezą gipsową na kolano przez 6 tygodni. W przypadku leczenia ortopedycznego rehabilitację rozpoczyna się na ogół po 6-8 tygodniach unieruchomienia, natomiast po leczeniu operacyjnym rozpoczyna się ją wcześniej, bo już po 4 tygodniach .

Dyskusja

Złamania awulsyjne kręgosłupa piszczelowego są rzadkimi zmianami u dorosłych, ale najczęstszymi u młodzieży ze względu na względne osłabienie częściowo skostniałej nasady kości piszczelowej w porównaniu z litymi włóknami więzadła krzyżowego przedniego. Powstają w wyniku bezpośredniego lub pośredniego urazu w mechanizmie spowolnienia po wypadku sportowym (piłka nożna lub narciarstwo) lub wypadku na drogach publicznych.

Poncet jako pierwszy opisał tego typu złamania w 1895 roku, a dopiero w 1959 roku Meyers i McKeever ustalili radiologiczną klasyfikację tych zmian.

Typ 1 i przemieszczone typy 2 są leczone ortopedycznie, natomiast przemieszczone typy 2 oraz typy 3 i 4 są leczone operacyjnie, w literaturze opisano kilka technik reinsercji kolców piszczelowych, Zaricznyj opisał fiksację przez stelażowanie w 1977 roku, następnie Caspari i współpracownicy opisali wkręcanie pod kontrolą artroskopową w 1980 roku, Bonin, et al. opisał zgięcie pęczkowe w 2006 roku, a ostatnio Hardy opisał w 2017 roku technikę szycia przez podwójną rangę lub „Speed Bridge” .

Wykonano kilka porównawczych badań biomechanicznych pomiędzy różnymi metodami fiksacji, których wyniki są bardzo kontrowersyjne. Seon i Park przeprowadzili porównawcze badanie kliniczne pomiędzy fiksacją przez wkręcanie a fiksacją przez szew, w którym stwierdzili, że nie ma istotnej różnicy klinicznej w zakresie wyniku klinicznego i stabilności, podczas gdy Tsukada, i wsp. zaobserwowali znaczącą wcześniejszą translokację w złamaniach leczonych szwem w porównaniu ze złamaniami zabezpieczonymi śrubą, a badanie biomechaniczne Bong, i wsp. stwierdziło, że osteosuture było znacząco mocniejsze niż wkręcanie, Yudong Gan, i wsp, ze swojej strony przeprowadził badanie porównawcze pomiędzy czterema łącznikami: sznurowanie drutem stalowym, osteosuture z drutem nieresorbowalnym typu PDS, wkręcanie i wreszcie napinanie guyingiem (tension band wire fixation), które wykazało wyższość techniki stojakowania guyingiem podczas testów rowerowych, a następnie sznurowanie drutem stalowym, następnie wkręcanie i wreszcie osteosuture drutem PDS .

Inne rzadkie badania nie wykazały istotnej różnicy w rodzaju mocowania. Mocowanie śrubą jest ryzykowne i grozi złamaniem fragmentu złamania i rozrzedzeniem włókien ACL, z drugiej strony nie jest często możliwe, jeśli fragment jest wspólny, kilka punktów mocowania jest wtedy wymaganych przez osteosuture techniką mostkową lub dwurzędowym szwem pierwotnie opisanym dla artroskopowej naprawy mankietu rotatorów.

Złamania kręgosłupa piszczelowego mają doskonałe rokowanie, jednak mogą pojawić się powikłania, a mianowicie sztywność stawu i trwała utrata pełnego wyprostu po długotrwałym unieruchomieniu lub uwypuklenie obecnego materiału za pomocą urządzenia mocującego. Ponadto, brak lub zerwanie unii szacuje się na 1%, a resztkowa wiotkość jest powszechna, na szczęście pacjenci są klinicznie bezobjawowi .

W świetle powyższego uważamy, że poza typem I, można opowiedzieć się za leczeniem operacyjnym innych typów w celu przywrócenia dobrego napięcia więzadła krzyżowego. Chirurdzy mają do dyspozycji kilka technik operacyjnych, uważamy, że najlepszą jest ta, którą my opanujemy.

Wnioski

Awulsja złamania trzonów kości piszczelowych jest rzadką zmianą u dorosłych; stanowią one problem wyboru terapeutycznego, biorąc pod uwagę mnogość technik unieruchamiania. Rokowanie jest na ogół dobre, jeśli opieka jest szybka, a redukcja anatomiczna i stabilna, po czym następuje reedukacja dostosowana do możliwości wznowienia wszystkich aktywności sportowych.

1. Kendall NS, Hsu SYC, Chan KM (1992) Fracture of the tibial spine in adults and children. A review of 31 cases. J Bone Joint Surg Br 74: 848-852.
2. Oohashi Y (2001) A simple technique for arthroscopic suture fixation of displaced fracture of the intercondylar eminence of the tibia using folded surgical steels. Arthroscopy 17: 1007-1011.
3. Meyers MH, Mckeever FM (1959) Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Am 41-A: 209-220.
4. Zaricznyj B (1977) Avulsion fracture of the tibial eminence: Treatment by open reduction and pinning. J Bone Joint Surg Am 59: 1111-1114.
5. Davis EM, McLaren MI (2001) Type III tibial spine avulsions treated with arthroscopic Acutrak screw reattachment. Clin Orthop Relat Res, 205-208.
6. Ahn JH, Yoo JC (2005) Clinical outcome of arthroscopic reduction and suture for displace acute and chronic tibial spinefractures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 13: 116-121.
7. McLennan JG (1982) The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Br 64: 477-480.
8. Bonin N, Jeunet L, Obert L, et al. (2007) Adult tibial eminence fracture fixation: Zabieg artroskopowy z zastosowaniem fałdowej stabilizacji drutem K. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15: 857-862.
9. A Hardy, L Casabianca, O Grimaud, et al. (2017) Réinsertion arthroscopique type ” Speed Bridge ” d’une fracture du massif des épines tibiales (complément de la technique par bouton réglable). Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103: 88-91.
10. Seon JK, Park SJ, Lee KB, et al. (2009) A clinical comparison of screw and suture fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures. Am J Sports Med 37: 2334-2339.
11. Tsukada H, Ishibashi Y, Tsuda E, et al. (2005) A biomechanical comparison of repair techniques for anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture under cyclic loading. Arthroscopy 21: 1197-1201.
12. Bong, M, Romero, A, Kubiak, E, et al. (2005) Suture versus screw fixation of displaced tibial eminence fractures: A biomechanical comparison. Arthroscopy 21: 1172-1176.
13. Gan Y, Xu D, Ding J, et al. (2012) Tension band wire fixation for anterior cruciate ligament avulsion fracture: Biomechanical comparison of four fixation techniques. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20: 909-915.
14. Van Loon T, Marti RK (1991) A fracture of the intercondylar eminence of the tibial treated by arthroscopic fixation. Arthroscopy 7: 385-388.

.