Wyniki tego badania wykazały, że szyja i wcięcie mostkowe, dwa anatomiczne punkty orientacyjne głębokości CC u dzieci, nie były zbliżone do jednej trzeciej głębokości AP w dolnej połowie mostka. Zamiast tego, u większości badanych głębokość odpowiadająca jednej trzeciej średnicy AP klatki piersiowej znajdowała się pomiędzy tymi dwoma punktami orientacyjnymi.
Od 2005 roku ERC zaleca docelową głębokość CC wynoszącą jedną trzecią średnicy AP klatki piersiowej do resuscytacji u dzieci2. W 2010 roku AHA również zaleciło tę samą docelową głębokość CC dla dzieci1,6. Tymczasem w kilku badaniach wykazano, że zalecana głębokość CC nie jest dobrze osiągana. Van Tulder i wsp. zaobserwowali, że dwie trzecie zawodowych i nieprofesjonalnych ratowników nie potrafiło prawidłowo ocenić wzrokowo zalecanej głębokości CC na osi poziomej7. W innym badaniu jedna trzecia ratowników nie była w stanie osiągnąć docelowej głębokości CC, nawet ci z grupy profesjonalnej opieki zdrowotnej. W badaniu dotyczącym resuscytacji pediatrycznej również odnotowano, że 74% zawodowych ratowników nie osiągnęło docelowej głębokości CC zalecanej przez wytyczne pediatryczne3. W niedawnym wieloośrodkowym badaniu wykazano podobną niską jakość CPR podczas symulowanego zatrzymania krążenia u dzieci8. Na podstawie naszych wyników oraz wyników poprzedniego badania można stwierdzić, że zastosowanie anatomicznych punktów orientacyjnych jako pomocy resuscytacyjnej w resuscytacji pediatrycznej może zwiększyć prawdopodobieństwo osiągnięcia docelowej głębokości CC. Przedstawione w naszym badaniu anatomiczne punkty orientacyjne były wykorzystywane w wielu sytuacjach klinicznych. Nacięcie mostka jako punkt orientacyjny zidentyfikowaliśmy za pomocą cewnikowania żył centralnych. W sytuacjach związanych z resuscytacją wcięcie mostkowe jest wykorzystywane do określenia miejsca wykonania CC. Ponadto, jesteśmy przyzwyczajeni do używania szyi jako anatomicznego punktu orientacyjnego, np. sprawdzając pulsowanie tętnicy szyjnej na szyi, podczas prowadzenia resuscytacji.
Wyniki obecnego badania sugerują, że nie jest uzasadnione używanie tych dwóch punktów orientacyjnych niezależnie w resuscytacji pediatrycznej. Średnia głębokość każdego z punktów orientacyjnych różniła się od średniej głębokości jednej trzeciej AP w dolnej połowie mostka. Średnia głębokość odpowiadająca środkowemu punktowi dwóch punktów orientacyjnych była raczej zbliżona do jednej trzeciej głębokości AP w dolnej połowie mostka. Tak więc, użycie samej szyi jako punktu orientacyjnego może prowadzić do głębszego CC niż w przypadku użycia jednej trzeciej głębokości AP klatki piersiowej. I odwrotnie, kiedy wcięcie mostkowe jest używane osobno, może prowadzić do płytkiego CC. W ostatnim badaniu dotyczącym punktów orientacyjnych dla głębokości CC u dorosłych, Kim i wsp. stwierdzili, że wcięcie mostkowe może być punktem orientacyjnym dla głębokości CC, a jego głębokość jest zbliżona do jednej czwartej średnicy AP klatki piersiowej4. Jednak wytyczne pediatryczne zalecają jedną trzecią głębokości AP, która jest większa niż głębokość dla dorosłych. Ze względu na różnicę w wielkości liczby frakcji, w naszym badaniu, które obejmowało dzieci, głębokość jednej trzeciej AP była większa niż głębokość wcięcia mostkowego.
Torakość klatki piersiowej dzieci w wieku od jednego do dziewięciu lat przekształca się z przekroju okrągłego w kształt owalny, podczas gdy objętość klatki piersiowej gwałtownie wzrasta w sposób narastający5. Tempo zwiększania się objętości klatki piersiowej przed ukończeniem piątego roku życia jest większe niż później. W przeciwieństwie do wzrostu klatki piersiowej, obwód szyi zwiększa się stopniowo aż do okresu dojrzewania9. Na rycinie 2 zaobserwowano tendencję do zmiany względnego położenia odpowiadającego jednej trzeciej zewnętrznej średnicy AP w dolnej połowie mostka pomiędzy szyją a wcięciem mostkowym w zależności od wielkości klatki piersiowej. Z powodu różnicy w ontogenetycznym wzroście szyi i klatki piersiowej, jedna trzecia głębokości AP klatki piersiowej może być blisko głębokości szyi dla małych rozmiarów klatki piersiowej i blisko wcięcia mostkowego dla dużych rozmiarów klatki piersiowej.
W bieżącym badaniu, chociaż pozycja odpowiadająca jednej trzeciej głębokości AP klatki piersiowej różniła się nieznacznie między dwoma punktami orientacyjnymi zgodnie z rozmiarem klatki piersiowej, jej odchylenie od przestrzeni między 2 punktami orientacyjnymi było mniejsze niż 10%. Sutton i wsp. stwierdzili ostatnio, że głębokie CC wiąże się ze zwiększoną przeżywalnością u dzieci powyżej 1 roku życia10. Zbyt głęboka CC może jednak prowadzić do urazu pacjenta; dlatego wyważenie tych czynników jest ważne, aby osiągnąć najlepszy wynik11,12,13. W wytycznych AHA z 2015 roku wprowadzono górną granicę głębokości CC dla dorosłych, poza którą wyniki mogą być niekorzystne14,15. W naszym badaniu głębokości CC wykraczające poza przestrzeń między dwoma punktami orientacyjnymi były albo zbyt płytkie, albo zbyt głębokie. Trendy rozwojowe u dzieci oraz wyniki tego badania sugerują, że szyja może być wykorzystywana jako punkt orientacyjny dla górnych ograniczeń, aby zapobiec CC głębszym niż wymagane u dzieci w każdym wieku. Przeciwnie, CC sięgające poniżej głębokości wcięcia mostkowego we wszystkich dziecięcych grupach wiekowych będą skutkowały bardzo płytkimi CC. Innymi słowy, wcięcie mostkowe może być wykorzystywane jako punkt orientacyjny dla niższych ograniczeń. Dodatkowo, biorąc pod uwagę, że punkt środkowy obu punktów orientacyjnych znajdował się bliżej głębokości zalecanej przez wytyczne pediatryczne, jest prawdopodobne, że oba punkty orientacyjne mogą być wykorzystane jako wskaźniki dla górnych i dolnych ograniczeń. Zgodnie z tymi wynikami, przestrzeń pomiędzy dwoma punktami orientacyjnymi może być odpowiednia jako anatomiczny punkt orientacyjny dla głębokości CC. Rozsądne wydaje się wykorzystanie kombinacji tych punktów orientacyjnych, a nie tylko jednego z nich, w celu określenia odpowiedniej głębokości CC.
Ostatnio urządzenia audio-wizualnej informacji zwrotnej w czasie rzeczywistym były szeroko stosowane w praktyce klinicznej i szkoleniach16. Chociaż liczba badań wskazujących na poprawę wyników klinicznych przy użyciu takich urządzeń jest ograniczona, urządzenia ze sprzężeniem zwrotnym mogą pomóc w osiągnięciu wskaźników CPR wskazanych w wytycznych17. Jeśli chodzi o głębokość CC u dzieci, główne wytyczne, ERC i AHA, zalecają frakcjonowaną głębokość CC1,2,6. Aby zastosować tę ułamkową głębokość CC w dziecięcej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, należy określić wielkość klatki piersiowej każdego dziecka podczas każdego zdarzenia związanego z resuscytacją, ponieważ wielkość ta może być różna u każdego dziecka. Nawet jeśli u dzieci stosowane są urządzenia ze sprzężeniem zwrotnym, należy zmierzyć średnicę AP klatki piersiowej, aby zindywidualizować docelową głębokość CC dla każdego dziecka. W środowisku przedszpitalnym, gdzie nie ma urządzeń sprzężenia zwrotnego ani linijki, ratownik (zwłaszcza świecki) musi wizualnie ocenić jedną trzecią średnicy AP klatki piersiowej. We wszystkich okolicznościach, w których nie jest dostępne urządzenie sprzężenia zwrotnego, alternatywne systemy wykorzystujące anatomiczne punkty orientacyjne mogą pomóc w osiągnięciu głębokości CC zalecanej w wytycznych. Urządzenie sprzężenia zwrotnego może być łatwe w użyciu, gdy stosuje się bezwzględną wartość głębokości ucisku, taką jak „4 cm dla niemowląt i 5 cm dla dzieci, jak wskazano w wytycznych AHA „1. Jednak bezwzględna wartość głębokości ucisku zastosowana u dzieci może być zbyt duża dla młodszych dzieci13,15,18. Dlatego można wykorzystać nieodłączny fizjologiczny punkt orientacyjny.
W obecnym badaniu średnia różnica w głębokości między 2 punktami orientacyjnymi wynosiła 15,9 mm, co jest wartością większą niż różnica między górnym i dolnym progiem głębokości CC u dorosłych, tj. 10 mm14,19. Dowody potwierdzające ten próg w wytycznych dla dorosłych są jednak niewystarczające. Co więcej, brak jest badań dotyczących górnych granic dla dzieci18. Granica między dwoma punktami orientacyjnymi nie może być całkowicie rozróżniona w rzeczywistej praktyce klinicznej, co w tym badaniu zostało zmierzone za pomocą obrazu TK. Tymczasem anatomiczne punkty orientacyjne wykorzystywane do określenia ułożenia ręki podczas CC są stosowane w praktyce klinicznej, ale w kilku wytycznych wprowadzono do nich zmiany1,2,20. Zalecane w najnowszych wytycznych anatomiczne punkty orientacyjne dla ułożenia ręki podczas CC nie mogą być uznane za optymalne dla każdego pacjenta. Dlatego też przedstawione w tym opracowaniu anatomiczne punkty orientacyjne można wykorzystać jako pomoc w resuscytacji, stosując jedynie wartości przybliżone, a nie dokładne. W warunkach klinicznych trudno jest wizualnie ocenić zakres głębokości 10 mm niż 15 mm. Gregson i wsp. donoszą, że w badaniach symulacyjnych trudno jest kontrolować siłę CC pomimo stosowania audiowizualnych urządzeń sprzężenia zwrotnego21. Im węższa przestrzeń docelowa wykorzystywana jako punkt orientacyjny, tym bardziej może być ona ograniczona. Jednakże, według naszej najlepszej wiedzy, w żadnym badaniu nie podjęto tego tematu i jego znaczenia dla CPR u dzieci. Dlatego też potrzebne są dalsze badania, aby ocenić wyniki obecnego badania w praktyce klinicznej.
Badanie to ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, miało ono charakter retrospektywny i obserwacyjny oraz zostało przeprowadzone w jednym ośrodku. W związku z tym, nawet jeśli kryteria wykluczenia były ściśle stosowane, istnieje możliwość wystąpienia błędu selekcji. Po drugie, sytuacje oparte na obrazach TK nie były brane pod uwagę podczas rzeczywistych sytuacji związanych z resuscytacją. Po trzecie, ponieważ populacja badana obejmowała pacjentów pediatrycznych, fazy oddechowe nie były stałe podczas badania TK ze względu na trudności w kontrolowaniu oddechu. Głębokość szyi może być stała pomiędzy różnymi fazami oddechowymi. Mostek może być względnie nieruchomy w górnej części wlotu klatki piersiowej, łącznie z wcięciem mostkowym, przesuwając się głównie w dolnej części mostka podczas oddychania4,22. Jednakże u dzieci wcięcie mostkowe może również podlegać wpływowi oddychania, ponieważ podatność klatki piersiowej zmienia się znacznie wraz z wiekiem. Po czwarte, chociaż ogólna wielkość próby była duża, liczba uczestników w każdej grupie wiekowej mogła być zbyt mała. W związku z tym nie można uogólniać wyników. Po piąte, populacja naszego badania składała się wyłącznie z dzieci koreańskich. Koreański narodowy wykres wzrostu dla średnicy ściany klatki piersiowej nie został jeszcze przedstawiony. Nie ma również dostępnych danych pozwalających na porównanie wymiarów klatki piersiowej w odniesieniu do innych grup demograficznych. Jednakże wymiary klatki piersiowej mogą się różnić, biorąc pod uwagę, że wzrost i waga różnią się w różnych grupach narodowych i etnicznych23. To również może być powodem, dla którego wyniki tego badania nie mogą być uogólnione. Wreszcie, w tym badaniu zbadaliśmy teoretyczną możliwość wykorzystania punktów orientacyjnych do określenia głębokości ucisku, ale wyniki nie potwierdzają przydatności punktów orientacyjnych w warunkach klinicznych. Aby potwierdzić ich przydatność, konieczne mogą być badania symulacyjne na manekinach i dalsze badania empiryczne z udziałem innych grup ludności.
Podsumowując, wcięcie mostkowe i szyja są nieodpowiednimi punktami orientacyjnymi do określania głębokości ucisku w pediatrycznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Jednakże głębokość CC poza przestrzenią między tymi dwoma punktami orientacyjnymi może być zbyt płytka lub zbyt głęboka. Dlatego potrzebne są dalsze badania w celu określenia ich skuteczności.
.