Anatomia funkcjonalna i fizjologia dróg oddechowych

2.1.2. Jama ustna

Jama ustna składa się z jamy ustnej, podniebienia, zębów i języka. Jama ustna jest ograniczona łukiem zębodołowym szczęki i żuchwy oraz zębami z przodu, podniebieniem twardym i miękkim powyżej, przednimi dwiema trzecimi języka i odbiciem jego błony śluzowej do przodu na żuchwę poniżej oraz przesmykiem ustno-gardłowym z tyłu. Dla bezpiecznej intubacji ważne jest, aby anestezjolog ocenił stan zębów w ocenie przedoperacyjnej. Dla strategii ochronnej ważna jest dokładna znajomość anatomii zębów, struktur podporowych, patologii zębowej i technik stosowanych w odbudowie uzębienia, aby móc prawidłowo zidentyfikować niedoświetlone zęby. Uzębienie dorosłego człowieka obejmuje 32 zęby wsparte na dwóch przeciwstawnych kościach: żuchwie i szczęce. Uzębienie podzielone jest na cztery odcinki, z których każdy posiada osiem zębów (jeden przedni ząb centralny, jeden ząb boczny, jeden pies, dwa zęby małe i trzy zęby małe). Jednak liczba zębów niemowlęcia składa się z nie więcej niż 20 zębów, a każda ćwiartka ma pięć zębów (środkowy wyrzynający, boczny wyrzynający, kły i dwa zęby trzonowe). Ząb podzielony jest na dwie części: korzeń i koronę. Zdrowe zęby są bardzo mocne i zaprojektowane tak, aby wytrzymać naciski powstające podczas żucia. Jednak wprowadzenie, manipulowanie lub usunięcie jakiegokolwiek urządzenia do udrożniania dróg oddechowych może spowodować zmiany w jamie ustnej. Chociaż istnieje ryzyko urazu zębów podczas ekstubacji, to ryzyko podczas intubacji jest ważniejsze. Największe ryzyko urazu dotyczy górnych zębów szczękowych, zwłaszcza lewego górnego wyrzyna centralnego, ale urazowi mogą ulec również zęby dolne i tylne. Pacjenci z trudnościami w intubacji są 20-krotnie bardziej narażeni na ryzyko wystąpienia zmian zębowych. Podczas laryngoskopii oparcie na górnej szczęce, a w konsekwencji na siekaczach szczęki, poprawia pole widzenia i ułatwia wprowadzenie rurki intubacyjnej, co tłumaczy dużą częstość urazów zębów podczas trudnej intubacji. Podniebienie twarde składa się z wyrostków podniebiennych szczęki i poziomych blaszek kości podniebiennych. Podniebienie miękkie przylega do tylnego brzegu podniebienia twardego. Jego wolna granica przylega do języczka i łączy się po obu stronach ze ścianą gardła (rys. 3). Język jest przeplatany różnymi strukturami mięśniowymi. Najbardziej istotnym klinicznie dla anestezjologa jest mięsień Genioglossus, który łączy język z żuchwą (ryc. 4) .

Nagłośnia funkcjonalnie oddziela ustno-gardło i krtań u nasady języka. Ponadto zapobiega aspiracji poprzez zamykanie głośni podczas połykania. Manewr pchnięcia szczęką wykorzystuje element ślizgowy stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ) do przesunięcia żuchwy i dołączonego do niej języka do przodu, tym samym łagodząc niedrożność dróg oddechowych spowodowaną tylnym przesunięciem języka do gardła. Jama ustna jest bardziej preferowana do instrumentacji dróg oddechowych ze względu na wąskie drogi nosowe i duże prawdopodobieństwo krwawienia po urazie. Wiele procedur dotyczących dróg oddechowych wymaga odpowiedniego otwarcia jamy ustnej. Jest to możliwe dzięki rotacji i podwichnięciu stawu skroniowo-żuchwowego. Ruch zawiasowy żuchwy kontroluje otwarcie jamy ustnej. Poziomy ruch ślizgowy pozwala na podwichnięcie żuchwy, co umożliwia dodatkowe przednie przesunięcie języka podczas laryngoskopii bezpośredniej (Ryc. 5) .

Otwarcie ust jest ważnym parametrem przy intubacji, a jego definicją jest odległość między zębami siekacza centralnego żuchwy i szczęki. Dysfunkcja stawów skroniowo-żuchwowych, wrodzona fuzja stawów, urazy, obkurczenie tkanek wokół ust i trismus mogą ograniczać otwarcie ust. Skala Mallampati jest skalą punktową służącą do oceny wielkości języka w zależności od jamy ustnej i może być przydatna w przewidywaniu, czy laryngoskop będzie łatwy do przesuwania za pomocą łopatki laryngoskopu. Ponadto, pomaga również w określeniu, czy otwarcie ust umożliwi intubację, czy też nie. Wypukłości zębów przednich są jednym z czynników wpływających na intubację. Podczas laryngoskopii i umieszczania rurki intubacyjnej, przednie zęby i język będą miały wpływ na obrazowanie jamy ustnej. Mała przestrzeń żuchwy może nie pomieścić odpowiednio przesunięcia języka, zakłócając w ten sposób wizualizację krtani .

Gardło jest rurkowatym przejściem, które łączy tylną jamę nosową i jamę ustną z krtanią i przełykiem. Dzieli się na nosogardło, ustno-gardło i krtań. Gardło jest mięśniową rurą rozciągającą się od podstawy czaszki w dół do poziomu chrząstki tarczowatej i łączącą jamę nosową i ustną z krtanią i przełykiem. W celu ułatwienia zrozumienia jej funkcji, gardło można podzielić na trzy lub cztery części (rysunek 6).

Nazynofarynks → między nawy a podniebieniem twardym;

Velopharynx lub retropalatal oropharynx → między podniebieniem twardym a miękkim;

Oropharynx → od podniebienia miękkiego do nagłośni;

Hypopharynx → od podstawy języka do krtani (ryc. 7).

Gardło jest przejściem w kształcie rury, które łączy tylną część jamy nosowej i jamy ustnej z krtanią i przełykiem. Dzieli się na część nosowo-gardłową, ustno-gardłową i krtaniowo-gardłową. Gardło jest rurką mięśniową rozciągającą się od podstawy czaszki do poziomu chrząstki klinowej i łączącą jamę nosową i ustną z krtanią i przełykiem. Aby ułatwić zrozumienie jego funkcji, gardło może być podzielone na trzy lub cztery części. Te cztery struktury tworzą odpowiednią drogę dla przejścia powietrza z nosa do płuc. Ma również inne funkcje fizjologiczne, takie jak fonacja i połykanie. Istnieje 20 lub więcej mięśni górnych dróg oddechowych otaczających drogi oddechowe i aktywnie zwężających i rozszerzających światło górnych dróg oddechowych. Mięśnie te można podzielić na cztery grupy: mięśnie regulujące położenie podniebienia miękkiego (ala nasi, tensor palatini, levator palatini), języka (genioglossus, geniohyoid, hyoglossus, styloglossus), aparatu gnykowego (hyoglossus, genioglossus, digastric, geniohyoid, sternohyoid) oraz tylno-bocznych ścian gardła (palatoglossus). Te grupy mięśni współdziałają ze sobą w złożony sposób, aby utrzymać drożność dróg oddechowych. Struktury tkanek miękkich tworzą ściany górnych dróg oddechowych i migdałków, w tym podniebienie miękkie, języczek, język i boczne ściany gardła (rysunek 4) . Struktura mięśniowa gardła widoczna u pacjenta, który nie śpi, pomaga w utrzymaniu drożności dróg oddechowych. Jednak w trakcie znieczulenia utrata napięcia mięśni gardła jest jedną z głównych przyczyn niedrożności górnych dróg oddechowych. Nosogardło znajduje się za jamą nosową i powyżej podniebienia miękkiego, a z ustami komunikuje się poprzez cieśń gardłową, która zamyka się podczas aktu połykania. Pomiędzy górną i tylną ścianą nosogardła znajdują się migdałki, które mogą prowadzić do przewlekłej niedrożności nosa i których udogodnienia w drogach oddechowych mogą mieć trudności z przejściem. W podniebieniu miękkim nosogardła , po zakończeniu ucha , nazywa velopharynx i jestczęstym obszarem niedrożności dróg oddechowych u pacjentów , którzy są przytomni lub znieczulony . Otwór gardłowy przewodu gardłowego tympanalnego (Eustachiusza) znajduje się w bocznej ścianie nosogardła, 1 cm za i tuż poniżej małżowin nosowych dolnych. Po stronie tylno-górnej nosogardła znajduje się zatoka klinowa, która oddziela paliczki od sella turcica zawierającej przysadkę mózgową. Zatoka ta ma zasadnicze znaczenie dla przeznosowego podejścia do operacji przysadki .

Jama ustna wchodzi do gardła przez cieśń ustno-gardłową, która jest ograniczona przez łuki podniebienne, podniebienie miękkie i grzbiet językowy . Gardło rozpoczyna się od podniebienia miękkiego i rozciąga się do poziomu nagłośni. W ścianach bocznych znajdują się odpowiednio fałdy podniebienne i fałdy podniebienno-gardłowe, określane jako kolumny przednio- i tylnoboczna (migdałkowa). Warstwy te obejmują migdałki podniebienne i powodują ich przerost, co prowadzi do niedrożności dróg oddechowych. Przednia ściana gardła ograniczona jest głównie podniebieniem miękkim, językiem i migdałkami językowymi, a tylna ściana ograniczona jest mięśniową ścianą górnych, środkowych i dolnych mięśni kurczliwych leżących przed kręgami szyjnymi. Minimalna średnica górnych dróg oddechowych podczas czuwania, retropalatalna oropharynx jako podkład, jest przedmiotem zainteresowania jako potencjalna lokalizacja zapadania się podczas snu .

Laryngopharynxis ostatnia część gardła rozciągająca się od brzegu nagłośni do dolnej granicy cricoid na poziomie C6. Jej przednie ściany to wejście do krtani ograniczone najpierw fałdami aryepiglotycznymi, następnie tylnymi częściami arytenoidów, a w końcu chrząstką tarczowatą . Krtań rozciąga się w kierunku środka gardła krtaniowego i ma tendencję do połykania ostrych ciał obcych, takich jak kości kurczaka, pozostawiając po obu stronach wgłębienie zwane dołem piramidowym . Wewnętrzny płat nerwu krtaniowego górnego przechodzi do podśluzówkowej części dołu gruszkowatego. Miejscowe roztwory znieczulające zastosowane na powierzchni dołu gruszkowatego mogą zapewnić znieczulenie strun głosowych. Podczas zabiegów laryngoskopii, dół ten może być przydatny jako blok nerwowy wspomagający znieczulenie jamy ustnej .

Krtań jest dynamiczną, elastyczną strukturą złożoną z chrzęstnego rdzenia z łączącymi się błonami i związaną z nim muskulaturą. Krtań jest strukturą położoną w linii środkowej na styku dróg pokarmowych i oddechowych. Larynx jest złożoną strukturą chrząstki, mięśni i więzadeł, które służy jako wejście do tchawicy i wykonuje różne funkcje, w tym fonacji i ochrony dróg oddechowych .

The anatomiczne położenie, skład, mięśni towarzyszących i unerwienie krtani wszystkie przyczyniają się do tej struktury możliwości . Chrzęstna rama krtani składa się z różnych dziewięciu chrząstek . Chrząstki arytenoidalne, rogowe i klinowe są sparowane, natomiast tarczowe, klinowe i nagłośniowe są niesparowane (rysunek 8) .

Są one powiązane więzadłami, błonami i stawami maziowymi, które są wyścielone przez kość gnykową za pośrednictwem więzadeł tyreoidalnych i błony . Chrząstki nagłośniowe, tarczowe i cricoid tworzą trzy nieparowane chrząstki i są ułożone odpowiednio od górnej do dolnej. Chrząstka tarczowata, z chrząstką nagłośniową nadrzędną, dominuje w kierunku przednim i tworzy wyrostek krtaniowy (tj. jabłko Adama), natomiast chrząstką dominującą w kierunku grzbietowym jest chrząstka tarczowata, która znajduje się podrzędnie w stosunku do chrząstki tarczowatej. To uwypuklenie krtani jest wyczuwalne z przedniej części szyi i służy jako ważny punkt orientacyjny dla przezskórnych technik udrożniania dróg oddechowych i blokad nerwów krtaniowych. Chrząstka tarczowata jest największa i tworzy kształt tarczy ochronnej przed strunami głosowymi. Chrząstka tarczowata, która leży poniżej chrząstki tarczowatej i powyżej wejścia do tchawicy, jest jedynym kompletnym pierścieniem szkieletu krtani. Chrząstka tarczowata zamyka okolicę podgłośniową krtani. Zwężenie może powstać w przypadku uszkodzenia błony śluzowej w tej okolicy, co może mieć miejsce w przypadku długotrwałej intubacji rurką intubacyjną. Sparowane chrząstki arytenoidalne znajdują się po stronie grzbietowej krtani, połączone są nadrzędnie z chrząstką tarczowatą. Obie chrząstki arytenoidalne tworzą przedłużenie boczne (wyrostek mięśniowy) i przedłużenie przednie (wyrostek głosowy), które pomagają w utrzymaniu więzadeł głosowych. Chrząstki arytenoidalne mają kształt piramidalny (ryc. 9) i znajdują się na górnej granicy tylnej chrząstki tarczowej. Chrząstki arytenoidalne służą jako miejsca przyczepu dla niektórych mięśni wewnętrznych krtani i umożliwiają wykonywanie złożonych ruchów oraz precyzyjne ustawienie strun głosowych. Ponadto, każda chrząstka arytenoidalna ma powiązaną chrząstkę rogową i klinową. Te dwie małe, sparowane chrząstki graniczą z otworem do przedsionka krtani zarówno od strony grzbietowej, jak i bocznej chrząstki.

Chrzęstka gąbczasta może znajdować się na wierzchołku obu chrząstek arytenoidalnych. Chrząstkę klinowatą można znaleźć usadowioną przednio i bocznie w stosunku do obu chrząstek arytenoidalnych. Te chrząstki tworzą połączenia poprzez liczne błony, więzadła i stawy synowialne .

Są dwa istotne stawy synowialneassociated z krtani. Jedna para stawów maziówkowych istnieje pomiędzy chrząstkami tarczowatymi i tarczowatymi. Staw ten pozwala chrząstce tarczowatej obracać się wokół chrząstki tarczowatej i pozwala chrząstce tarczowatej oddzielić się od chrząstki tarczowatej lub zbliżyć się do niej przednio. Drugi zestaw stawów synowialnych znajduje się pomiędzy chrząstką tarczową a chrząstkami nalewkowatymi (staw synowialny chrząstki tarczowej). Staw synowialny umożliwia chrząstkom arytenoidalnym przemieszczanie się zarówno w osi przednio-tylnej, jak i boczno-przyśrodkowej, a także obrót wokół osi czaszkowo-kaudalnej. Zwłóknienie lub utrwalenie cricoarytenoid stawu, jak można zobaczyć w reumatoidalnym zapaleniu stawów lub po urazie, może spowodować fałd głosowy nieruchomość i oddechowego lub fonacyjnego upośledzenia .

The vocal cordsare przyśrodkowe projekcje ścian krtani, które mogą zbliżyć się do siebie w linii środkowej, aby całkowicie zablokować światło krtani. Te fałdy głosowe wyznaczają płaszczyznę zwaną głośnią w obrębie strun głosowych, a na zewnątrz więzadła głosowego znajduje się mięsień zwany mięśniem wokalowym. Oprócz braku naczyń krwionośnych na powierzchni fałdów, obecność więzadeł w tej okolicy powoduje charakterystyczny biały wygląd strun głosowych. Pozwala to na wizualne odróżnienie ich od różowo wyglądających fałdów przedsionkowych. Przestrzeń pomiędzy fałdami głosowymi jest określana jako rima glottidis. Prawdziwe struny głosowe to pasma tkanki składające się z mięśni, więzadła włóknistego i błony śluzowej, rozciągające się od arytenoidów ku tyłowi do chrząstki tarczowatej w linii środkowej ku przodowi. Fałdy głosowe fałszywe (lub „komorowe”) znajdują się powyżej strun głosowych prawdziwych i są od nich oddzielone bocznym wgłębieniem zwanym komorą krtani. W komorze tej znajdują się gruczoły produkujące śluz, który zapewnia smarowanie strun głosowych prawdziwych, które same pozbawione są elementów gruczołowych. Fałszywe fałdy głosowe są przywiedzione tylko podczas wysiłkowego zamykania, jak w przypadku Valsalvy i odruchowego zamykania krtani w wyniku działania bodźców wywołujących niepokój. Zwykle nie zbliżają się podczas fonacji; można to jednak zaobserwować w warunkach patologicznych, np. u pacjentów z nieumiejętnym zamykaniem prawdziwych fałdów głosowych z powodu porażenia fałdów głosowych, zmian masowych lub presbyfonii (zmiany w fałdach głosowych spowodowane starzeniem się krtani) .

Krtań jest podzielona na trzy regiony: nagłośnię, głośnię i nagłośnię podgłośniową. Przestrzeń pomiędzy strunami głosowymi nazywana jest głośnią; część jamy krtani powyżej głośni nazywana jest głośnią górną, a część znajdująca się poniżej strun głosowych nazywana jest głośnią dolną. Nadgłośnia obejmuje obszar powyżej prawdziwych fałdów głosowych i zawiera nagłośnię, fałszywe fałdy głosowe, fałdy aryepiglottowe i arytenoidy. Nagłośnia składa się z prawdziwych fałdów głosowych i bezpośrednio przylegającego obszaru, sięgającego 1 cm w głąb. Podgłośnia to obszar rozpoczynający się od dolnego brzegu głośni i ciągnący się w dół do dolnej granicy chrząstki tarczowatej. Krtań podczas laryngoskopii bezpośredniej rozpoczyna się od nagłośni, która jest chrzęstnym płatem służącym jako przednia granica wejścia do krtani. Nasadka pełni funkcję odwodzenia pokarmu od krtani podczas aktu połykania. Ta rola nie jest niezbędna do zapobiegania aspiracji z tchawicy. Pozycja krtani: pozycja anatomiczna krtani ma również charakter dynamiczny i zmienia się od urodzenia do osiągnięcia dojrzałości. Początkowo, po urodzeniu i przez pierwsze kilka lat życia, krtań jest bardziej wysunięta do przodu w obrębie szyi niż u dorosłych. U niemowląt ta wysoka pozycja powoduje bezpośredni kontakt podniebienia miękkiego z nagłośnią. Pozwala to na bezpośrednie przemieszczanie się powietrza z nosa do tchawicy. To właśnie dzięki tej anatomicznej relacji, niemowlę jest w stanie połykać płyny i oddychać niemal jednocześnie. W wieku dojrzałym krtań zstępuje ku dołowi do pozycji końcowej. Krtań jest nadrzędną częścią układu oddechowego i ustawiona w osi długiej, przylega pionowo do tchawicy, która leży bezpośrednio pod krtanią i jest połączona więzadłem tarczowo-tchawiczym. Mięśnie krtani dzielą się na mięśnie zewnątrz- i wewnątrzkrtaniowe. Grupa zewnątrzpochodna, do której należą mięśnie pasa przedniego i digastryczne, wpływa na położenie całej krtani w szyi. Jest to ważne dla uniesienia krtani podczas połykania i unieruchomienia krtani podczas manewru Valsalvy. Mięśnie wewnętrzne są bardziej delikatne i odpowiadają za ruch strun głosowych w obrębie krtani, jak również za subtelne regulacje napięcia związane z fonacją. Głównymi mięśniami wewnętrznymi są: mięsień trójgłowy tylny, mięsień trójgłowy boczny, mięsień międzygłowowy, mięsień tarczowo-pierścieniowy i mięsień tarczowo-podniebienny. Mięsień tarczowo-językowy stanowi większą część struny głosowej. Ruch w stawie cricoarytenoidalnym pozwala na przywodzenie strun głosowych podczas fonacji lub przywodzenie podczas wdechu. Naczynia zaopatrujące krtań pochodzą z tętnicy tarczowej górnej i dolnej. Tętnica szyjna zewnętrzna daje początek tętnicy tarczowej górnej. Tętnica szyjna tylna, która powstaje z przednio-górnej powierzchni tętnicy podobojczykowej, daje początek tętnicy tarczowej dolnej i dwóm innym gałęziom. Odpływ żylny z krtani odbywa się przez żyły tarczowe dolne, środkowe i górne. Żyły tarczowe dolne biegną dalej przez żyłę podobojczykową lub lewą żyłę ramienno-głowową. Żyły tarczowe środkowe i górne odprowadzają krew do żyły szyjnej wewnętrznej. Drenaż limfatyczny krtani odbywa się przez głębokie węzły szyjne i przytchawicze przyśrodkowo oraz przez węzły przedtchawicze i przedkrtaniowe przyśrodkowo. Nerw błędny unerwia krtań i gardło. Nerwy krtaniowe wsteczne odgałęziają się od nerwu błędnego w górnej części klatki piersiowej i wracają do szyi we wlocie piersiowym. Nerw krtaniowy wsteczny odgałęzia się od nerwu błędnego w klatce piersiowej i oplata łuk aorty po lewej stronie oraz tętnicę podobojczykową po prawej stronie, a następnie wraca do góry między przełyk a tchawicę. Nerw krtaniowy wsteczny unerwia wszystkie mięśnie wewnętrzne z wyjątkiem mięśnia tarczowo-gardłowego, który jest unerwiony przez gałąź zewnętrzną nerwu krtaniowego górnego. Funkcje motoryczne gardła dolnego i przełyku górnego są zaopatrywane przez bezpośrednie gałęzie gardłowe nerwu błędnego i krtaniowego wstecznego. Zmiany masowe w przebiegu tych nerwów mogą powodować porażenie strun głosowych. Funkcje czuciowe powyżej poziomu strun głosowych są przekazywane przez gałąź wewnętrzną nerwu krtaniowego górnego. Funkcje czuciowe poniżej poziomu strun głosowych przekazywane są przez nerw krtaniowy wsteczny. Nerw błędny odbiera informacje czuciowe z przewodu słuchowego zewnętrznego oraz z podgłośni. Tak więc, odruchowy kaszel może być sprowokowany przez instrumentowanie ucha do czyszczenia, a rak w podgłośni powoduje ból ucha .