American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Obturacja przepływu powietrza jest istotą definicji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) i przyczyną upośledzenia sprawności u tych chorych. Dlatego uzasadnione jest, że do potwierdzenia klinicznego rozpoznania POChP i oceny stopnia jej ciężkości konieczne jest wykonanie badań czynnościowych płuc. Od 1947 roku parametrem wykorzystywanym do tych celów jest FEV1 i jej stosunek do pojemności życiowej. O ile w zasadzie zostało to powszechnie zaakceptowane przez środowisko naukowe, w praktyce nadal nie ma zgody co do tego, jakie kryteria spirometryczne określają obecność lub stopień upośledzenia funkcji życiowych. Najbardziej prawdopodobną tego przyczyną jest skąpa wiedza na temat związków między czynnością płuc a zmiennymi zależnymi od pacjenta, takimi jak objawy, stan zdrowia i zdarzenia związane z chorobą.

W tym scenariuszu nie jest zaskakujące, że różne progi FEV1/FVC zostały zaproponowane przez komitety ekspertów w celu zdefiniowania obstrukcji przepływu powietrza, począwszy od <0.75 przez ATS w 1986 roku (1) do <0,70 przez Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) w 2001 roku (2) do <0,75-0,80 przez Global Initiative for Asthma w 2015 roku (3). Ze względu na normalny spadek czynności płuc wraz z wiekiem (4) oraz różnice związane z płcią (5), stosowanie niezależnego od wieku i płci stosunku FEV1/FVC prowadzi do nadrozpoznawalności u osób starszych i mężczyzn, a niedodiagnozowania u osób młodszych i kobiet. Z tych powodów komitet ATS-European Respiratory Society ds. badania czynności płuc zalecił stosowanie piątego percentyla populacji referencyjnej jako dolnej granicy normy dla danych spirometrycznych (6). Jednym z uzasadnień stosowania stałej wartości odcięcia była niedostępność wiarygodnych wartości prognostycznych dla różnych populacji, mimo że progi FEV1 jako procent wartości przewidywanej zostały jednogłośnie przyjęte do klasyfikacji ciężkości choroby (2, 6).

Ważny postęp w zakresie danych normatywnych został ostatnio osiągnięty dzięki Global Lung Initiative (GLI), która opracowała wieloetniczne równania prognostyczne dla spirometrii z zakresem wiekowym rozszerzonym do 95 lat (7). Używając tych równań, zasugerowano, aby diagnozę i ciężkość choroby oceniać na podstawie z-score, wartości progowych, które wskazują, jak bardzo dany parametr odbiega od wartości przewidywanej na podstawie płci, wieku, wzrostu i skośności rozkładu. Z-score równy -1,64 odpowiada piątemu percentylowi rozkładu normalnego i, podobnie jak w wielu testach biologicznych, może być przyjęty jako rozsądny próg dla nieprawidłowości z oczekiwanym 5% prawdopodobieństwem fałszywie pozytywnej diagnozy.

W ostatnim badaniu, Vaz Fragoso i współpracownicy (8) użyli bazy danych COPDGene do walidacji FEV1/FVC z-score w ustalaniu normalnej spirometrii. Stwierdzili, że normalna spirometria zdefiniowana przez GLI identyfikuje to, co oni definiują jako „normalny fenotyp”, oparty na średnich wartościach i 95% przedziale ufności w normalnym zakresie dla duszności, jakości życia, zdolności wysiłkowej, odwracalności działania bronchodilatora i określonych w tomografii komputerowej wymiarów rozedmy, pułapek gazowych i małych dróg oddechowych. Co najważniejsze, pomiary te mieściły się w normalnym zakresie u osób z prawidłową spirometrią zdefiniowaną przez GLI, ale z upośledzeniem oddychania zdefiniowanym przez GOLD. Obserwacja ta stanowi poparcie dla apelu 150 międzynarodowych ekspertów w dziedzinie czynności płuc i 12 organizacji z 2010 roku o odejście od kryteriów stałych na rzecz kryteriów dolnej granicy normy (9). Inne istotne różnice zaobserwowano w punktacji ciężkości choroby według obu metod. Na przykład 33% populacji z łagodną POChP zdefiniowaną w GLI zostało sklasyfikowane jako umiarkowane według kryteriów GOLD, podczas gdy prawie 20% osób z ciężką chorobą według GLI miało tylko umiarkowaną chorobę według GOLD. Tę rozbieżność można wyjaśnić tendencyjnością rozkładu procentowego przewidywanego FEV1 w wyniku wieku, płci i wzrostu (10).

W tym numerze czasopisma (str. 727-735), Vaz Fragoso i współpracownicy (11) robią krok naprzód, zatwierdzając klasyfikację ciężkości POChP opartą na z-scores GLI z tymi samymi pomiarami, co w ich poprzednim badaniu (8). Wyniki są jednoznaczne, ponieważ kategorie ciężkości zdefiniowane w GLI były istotnie związane z „fenotypami związanymi z oddychaniem”, opartymi na zmiennych ciągłych lub kategorycznych. Innymi słowy, osoby z ciężką obturacją zdefiniowaną w GLI miały największe szanse na wystąpienie najcięższej duszności, gorszej jakości życia i sprawności fizycznej, największej odpowiedzi na leki rozszerzające oskrzela oraz największego stopnia rozedmy i uwięzienia gazu. To i poprzednie badanie przeprowadzone przez tę samą grupę ma tę wielką zaletę, że toruje drogę do naukowo uzasadnionego podejścia do diagnostyki i oceny ciężkości POChP przy użyciu prostej spirometrii. W praktyce klinicznej bardziej odpowiednia definicja obturacji przepływu powietrza i jej ciężkości pomoże uniknąć niepotrzebnego leczenia osób starszych bez POChP (12), co pozwoli uniknąć działań niepożądanych związanych z lekami i zaoszczędzić pieniądze. Ponadto klasyfikacja spirometryczna odzwierciedlająca fenotypy związane z układem oddechowym może umożliwić odpowiednią selekcję pacjentów do badań klinicznych.

Ale badania Vaz Fragoso i współpracowników (8, 11) przyczyniają się do lepszego wykorzystania spirometrii, pozostawiają jednak pewne pytania otwarte. Autorzy zauważają, że u około 10% badanych spadek FEV1 był związany z prawidłowym FEV1/FVC, co nazywają „spirometrycznym wzorcem restrykcyjnym”. Biorąc pod uwagę zwiększone szanse na duszność, niską jakość życia, wydolność fizyczną i odpowiedź na leki rozszerzające oskrzela, sugerują, że choroby towarzyszące, takie jak choroby układu krążenia, osłabienie mięśni, otyłość i związane z wiekiem nieprawidłowości w klatce piersiowej, mogą przyczyniać się do maskowania wzorca obturacyjnego. Tak czy inaczej, autorzy potwierdzają zalecenie, aby u tych pacjentów wykonać pomiar objętości płuc i pojemności dyfuzyjnej, aby odróżnić ten spirometryczny wzorzec POChP od zaburzeń restrykcyjnych (6). Ponadto zwracamy uwagę, że fenotyp rozedmy był fenotypem najsilniej związanym z ciężkim upośledzeniem spirometrycznym. W niedawnym badaniu (13) stopień ciężkości wyliczony na podstawie FEV1 był większy u chorych z przewagą rozedmy niż u chorych z przewagą przewlekłego zapalenia oskrzeli, pomimo podobnej impedancji oddechowej, duszności, jakości życia, wydolności wysiłkowej i wymiany gazowej. Różnica w FEV1 zniknęła, gdy mierzono ją w body boxie, co sugeruje przeszacowanie ciężkości choroby z powodu kompresji gazu w klatce piersiowej podczas wymuszonego wydechu. Kolejnym krokiem może być walidacja z-scores dla innych starych i nowych parametrów funkcji płuc w odniesieniu do dominujących fenotypów i obecności chorób współistniejących.

W sumie dwa ostatnie badania Vaz Fragoso i współpracowników (8, 11) stanowią ważny postęp w diagnostyce i klasyfikacji ciężkości POChP, który powinien być wzięty pod uwagę przez komitety odpowiedzialne za opracowanie wytycznych postępowania w tej chorobie.