AMA Journal of Ethics

Ponad 23 miliony osób w Stanach Zjednoczonych choruje na cukrzycę – liczbę, która stwarza pilną potrzebę znalezienia najskuteczniejszych i najbezpieczniejszych metod leczenia. Dane wskazują, że terapie, które obniżają hiperglikemię do zakresu normoglikemii, mogą zmniejszyć zachorowalność, śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz powikłania mikronaczyniowe w cukrzycy typu 1. Podobnie, strategie intensywnego leczenia cukrzycy typu 2 wykazały zmniejszenie częstości występowania chorób mikronaczyniowych, ale najnowsze dane nie wykazują zmniejszenia częstości występowania chorób makronaczyniowych. Ze względu na możliwość wystąpienia powikłań, początkowe leczenie w celu zmniejszenia hiperglikemii powinno być dostosowane do pacjenta i dostosowane do osiągnięcia docelowego poziomu A1c Amerykańskiego Stowarzyszenia Diabetyków (ADA) wynoszącego mniej niż 7 procent . Podczas gdy doustne i iniekcyjne farmakoterapie oraz insulina są często potrzebne do utrzymania tego poziomu, znaczenie i korzyści płynące ze zmiany stylu życia nie powinny być niedoceniane. Zgodnie z oświadczeniem konsensusu ADA i European Association for the Study of Diabetes z 2008 roku, interwencje dotyczące stylu życia i terapia metforminą powinny być rozpoczęte jednocześnie po rozpoznaniu cukrzycy typu 2 .

Zmniejszenie chorób układu krążenia

W wyborze leczenia choroby przewlekłej, należy rozważyć mechanizm choroby. Otyłość i siedzący tryb życia, na przykład, przyczyniają się do ryzyka i rozwoju cukrzycy typu 2. Otyłość jest również czynnikiem insulinooporności, która jest główną przyczyną podwyższonego stężenia glukozy. Zmniejszenie masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej poprawia kontrolę glikemii poprzez zmniejszenie insulinooporności i obniżenie stężenia glukozy we krwi na czczo. Utrata masy ciała obniża również ryzyko chorób sercowo-naczyniowych poprzez zmniejszenie nadciśnienia tętniczego i stężenia czynników zapalnych w surowicy krwi oraz poprawę profilu lipidowego. W jednym z badań zauważono, że celowa utrata masy ciała, taka jak w przypadku chirurgii bariatrycznej, zmniejszyła śmiertelność . Podobnie, Diabetes Prevention Program wykazał 58 procent spadek częstości występowania cukrzycy typu 2 wśród pacjentów z upośledzoną tolerancją glukozy, którzy osiągnęli co najmniej 7 procent utraty wagi w ciągu 2,8 roku .

Diabetes leczenia w ogóle zmniejszyć wątrobowe wyjście glukozy, zwiększyć wydzielanie insuliny, poprawić wrażliwość na insulinę i przedłużyć skutki glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1). Pomimo tych mechanizmów i zdolności do obniżania stężenia glukozy we krwi, farmakoterapeutyki stosowane w leczeniu cukrzycy wykazują różny wpływ na wyniki leczenia chorób makronaczyniowych. Monoterapia metforminą zmniejszyła śmiertelność z wszystkich przyczyn o 26% w porównaniu z innymi konwencjonalnymi terapiami w badaniu UK Prospective Diabetes Study 34 z 1998 roku, podczas gdy kontrowersyjne, ale klasyczne badanie University Group Diabetes Program sugeruje, że sulfonylomoczniki mogą zwiększać śmiertelność z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Dane dotyczące tiazolidynedionów są niejednoznaczne, a metaanalizy wskazują na 30-40-procentowy wzrost ryzyka zawału mięśnia sercowego w przypadku stosowania rosiglitazonu. I odwrotnie, u pacjentów leczonych pioglitazonem w badaniu PROactive zaobserwowano 16-procentową redukcję liczby zgonów, zawałów serca i udarów mózgu. Intensywne leczenie insuliną u krytycznie chorych pacjentów na oddziale intensywnej terapii zmniejszyło śmiertelność o 42 procent w porównaniu z grupą leczoną konwencjonalnie. W żadnym z opublikowanych badań klinicznych nie badano wpływu eksenatydu, pramlintydu i sitagliptyny na wyniki sercowo-naczyniowe.

Tolerancja i przeciwwskazania

Działania niepożądane i przeciwwskazania odgrywają ważną rolę w doborze zindywidualizowanego leczenia. Ogólnie rzecz biorąc, niewiele działań niepożądanych jest związanych z modyfikacją stylu życia. Ćwiczenia fizyczne mogą powodować mialgie, a zmiany w diecie mogą wywoływać objawy żołądkowo-jelitowe. Pacjenci z zapaleniem stawów lub neuropatią powinni ściśle przestrzegać zaleceń lekarskich, aby uniknąć urazów. Chociaż nie ma zgody co do tego, który rodzaj diety jest najbardziej odpowiedni dla pacjentów z cukrzycą typu 2, większość klinicystów zgadza się, że plan, który prowadzi do stopniowej i trwałej utraty wagi zapewnia największe korzyści. Pacjenci powinni dowiedzieć się od zarejestrowanego dietetyka lub innego pracownika służby zdrowia, jak opracować plan, który jest zrównoważony i bezpieczny. Powszechne skutki uboczne leków stosowanych w leczeniu cukrzycy typu 2 obejmują hipoglikemię, dyskomfort żołądkowo-jelitowy, przyrost masy ciała i zatrzymanie płynów w organizmie. Niektóre leki są przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, wątroby lub zastoinową niewydolnością serca, co ogranicza ich stosowanie.

Utrzymanie kontroli glikemii

Jednym z najważniejszych tematów, które pacjent i jego lekarz powinni omówić przed wyborem terapii, jest możliwość utrzymania pożądanego wyniku. Pacjenci często mają trudności z wprowadzeniem nowych schematów żywieniowych i ćwiczeń do codziennej rutyny z powodu ograniczeń czasowych lub innych czynników logistycznych. Svetkey i wsp. badali pacjentów, którzy stracili co najmniej 8 funtów podczas 6-miesięcznego programu odchudzania, aby ustalić, który z kilku czynników – osobisty kontakt co miesiąc, nieograniczona interaktywna technologia czy samokontrola – spowodował najtrwalszą utratę wagi w okresie 30 miesięcy. Podczas gdy kontakt osobisty i interaktywna technologia były lepsze od samokontroli, 71 procent wszystkich pacjentów pozostało na poziomie lub poniżej wagi wyjściowej na koniec badania.

Międzynarodowe wieloośrodkowe badanie A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT) oceniało trwałość obniżania glikemii w monoterapii maksymalnymi dawkami metforminy, rosiglitazonu i gliburydu u pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2. W ciągu 5 lat rosiglitazon znacząco zmniejszał ryzyko niepowodzenia monoterapii – zdefiniowanego jako stężenie glukozy we krwi na czczo większe niż 180 mg/dl – o 32% w porównaniu z metforminą i o 63% w porównaniu z gliburydem. W badaniu z 2008 roku wykazano, że intensywna insulinoterapia u nowo zdiagnozowanych pacjentów podtrzymywała ostrą odpowiedź insulinową przez 1 rok w porównaniu z doustnymi lekami hipoglikemizującymi, co sugeruje zachowanie funkcji komórek B. Oczywiście, aby osiągnąć korzyści, konieczne jest przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Podobnie jak w przypadku innych chorób przewlekłych wymagających stosowania leków, na przestrzeganie zaleceń wpływa postrzeganie przez pacjentów korzyści płynących z leczenia i rozumienie przez nich schematu, złożoność schematu oraz samopoczucie emocjonalne pacjentów. Wskaźniki adherencji do doustnych leków przeciwcukrzycowych wynoszą od 65 do 85 procent, a do insuliny od 60 do 80 procent .

Koszty

Ponieważ modyfikacje stylu życia i leki są zwykle zalecane przez całe życie w celu utrzymania odpowiedniej kontroli glikemii, należy wziąć pod uwagę opłacalność każdej terapii. Podgrupa grupy badawczej Diabetes Prevention Program przeprowadziła analizę efektywności kosztowej w ramach badania, porównując interwencję dotyczącą stylu życia – zdefiniowaną jako osiągnięcie i utrzymanie 7-procentowej utraty wagi – z metforminą (850 mg dwa razy dziennie). Koszty oparto na sposobie wdrożenia interwencji do rutynowej praktyki klinicznej, a także z perspektywy społecznej, w której uwzględniono bezpośrednie koszty medyczne, bezpośrednie koszty pozamedyczne i koszty pośrednie. W raporcie z badania z 2003 roku interwencja dotycząca stylu życia kosztowała 13 200 dolarów, a metformina 14 300 dolarów, aby zapobiec lub opóźnić wystąpienie jednego przypadku cukrzycy w ciągu 3 lat.

Przy wyborze najbardziej odpowiedniej terapii do leczenia należy wziąć pod uwagę procentową redukcję potrzebną do osiągnięcia docelowego poziomu A1c. Potencjał obniżania A1c dla dostępnych terapii wymieniono w tabeli 1 . Gdy poziom A1c jest powyżej 8,5 procent, terapie skojarzone mogą być potrzebne. Jeśli modyfikacja stylu życia lub początkowe leki nie osiągną kontroli glikemii w ciągu 2 do 3 miesięcy, należy rozpocząć dodatkową terapię. Pięćdziesiąt procent pacjentów początkowo kontrolowanych za pomocą monoterapii wymagało drugiego środka po 3 latach, a 75% wymagało wielu terapii do 9 lat, aby osiągnąć docelowy poziom A1c . Uzgodniono, że początkowe leczenie pacjentów z cukrzycą typu 2 powinno obejmować edukację w zakresie modyfikacji stylu życia, diety, ćwiczeń fizycznych i ustalania rozsądnych celów, aby osiągnąć początkową utratę masy ciała o 5 do 10 procent. Niezależnie od początkowej odpowiedzi na leczenie, kontrola glikemii i zachowania zdrowotne powinny być stale oceniane w celu najbardziej efektywnego zarządzania hiperglikemią. Terapie powinny być dostosowane do konkretnego pacjenta i wybierane na podstawie potencjału redukcji chorób mikro- i makronaczyniowych, tolerancji, trwałości i kosztów.

Tabela 1. Potencjał obniżania A1c-Potencjał obniżania A1c dla dostępnych terapii

Terapia	Oczekiwane obniżenie A1c (%) przy zastosowaniu monoterapii
Modyfikacje stylu życia
	Przewidywane obniżenie A1c (%)
Metformina
Sulfonylomocznik
Insulina	nieograniczony
GLP-.1 agonista
TZD
a-…Inhibitor glukozydazy
Glinid
InhibitorDPP-.IV inhibitor
Pramlintid

GLP=peptyd glukagonopodobny
TZD=tiazolidinedion
DPP=peptydaza dipeptydylowa

Źródło: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC,et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical Division; 2008.