Alzheimer’s diagnosis, management improved by brain scans

Pierwsze w swoim rodzaju narodowe badanie wykazało, że forma obrazowania mózgu, która wykrywa „blaszki” związane z chorobą Alzheimera, znacząco wpłynęła na postępowanie kliniczne u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi i demencją.

Badanie ujawniło, że dostarczenie klinicystom wyników skanowania pozytonowej tomografii emisyjnej (PET), które identyfikują blaszki amyloidowe w mózgu, zmieniło postępowanie medyczne – w tym stosowanie leków i doradztwo – w prawie dwóch trzecich przypadków, ponad dwukrotnie więcej niż naukowcy przewidywali przed badaniem. Technika ta, znana jako „obrazowanie PET amyloidu”, zmieniła również diagnozę przyczyny zaburzeń poznawczych u więcej niż jednego na trzech uczestników badania.

Wielośrodkowe badanie ponad 11 000 beneficjentów Medicare, opublikowane 2 kwietnia 2019 r. w Journal of the American Medical Association (JAMA), było zarządzane przez American College of Radiology i prowadzone przez naukowców w Alzheimer’s Association, UC San Francisco, Brown University School of Public Health, Virginia Commonwealth University School of Public Health, Washington University School of Medicine w St. Louis, UC Davis School of Medicine i Kaiser Permanente Division of Research.

„Jesteśmy pod wrażeniem wielkości tych wyników, które wyraźnie pokazują, że obrazowanie PET amyloidu może mieć duży wpływ na sposób diagnozowania i opieki nad pacjentami z chorobą Alzheimera i innymi formami zaburzeń funkcji poznawczych”, powiedział główny autor badania i główny badacz Gil Rabinovici, MD, wyróżniony profesor neurologii w UCSF Memory and Aging Center i członek UCSF Weill Institute for Neurosciences.

„Wyniki te przedstawiają wysoce wiarygodne, zakrojone na szeroką skalę dowody na to, że obrazowanie PET amyloidu może być potężnym narzędziem poprawiającym dokładność diagnozy Alzheimera i prowadzącym do lepszego postępowania medycznego, zwłaszcza w trudnych do zdiagnozowania przypadkach”, dodała Maria C. Carrillo, Ph.D., Alzheimer’s Association chief science officer i współautorka badania. „Ważne jest, aby obrazowanie PET amyloidu było szerzej dostępne dla tych, którzy go potrzebują.”

Choroba Alzheimera charakteryzuje się nagromadzeniem w mózgu zarówno blaszek białka amyloidowego, jak i „splątków” białka tau, których obecność jest wymagana do postawienia ostatecznej diagnozy. Do niedawna blaszki amyloidowe mogły być wykryte jedynie poprzez pośmiertną analizę tkanki mózgowej poddanej autopsji. Wraz z pojawieniem się badania PET amyloidu – które polega na wstrzykiwaniu pacjentom cząsteczek „znacznika”, które przylegają do blaszek amyloidu i mogą być wykorzystane do wizualizacji ich lokalizacji w mózgu – możliwe stało się wykrycie blaszek za pomocą skanu mózgu, a tym samym dokładniejsze zdiagnozowanie osób cierpiących na tę chorobę.

Chociaż nie ma lekarstwa na chorobę Alzheimera, wczesne diagnozy umożliwiają lekarzom przepisywanie odpowiednich terapii łagodzących objawy, doradzanie rodzinom w ważnych kwestiach związanych z bezpieczeństwem i planowaniem opieki oraz kierowanie osób do badań klinicznych obiecujących nowych leków. Pozwala to również osobom cierpiącym na tę chorobę i ich rodzinom planować przyszłość, w tym kwestie prawne i finansowe oraz dostęp do zasobów i programów wsparcia. Wyniki obrazowania PET, które nie wykazują oznak gromadzenia się amyloidu w mózgu, wykluczają chorobę Alzheimera jako przyczynę utraty pamięci, co może skłonić do oceny alternatywnych i czasami odwracalnych przyczyn, takich jak skutki uboczne leków, zaburzenia snu lub nastroju oraz inne warunki medyczne.

Jednakże, pomimo zatwierdzenia przez FDA znaczników PET amyloidu, wykorzystanie obrazowania PET amyloidu do pomocy w dokładnym zdiagnozowaniu przyczyny czyjejś demencji nie jest obecnie objęte Medicare lub planami ubezpieczeń zdrowotnych, co czyni je niedostępnymi dla większości ludzi.

Rozpoczęte w 2016 roku, czteroletnie badanie Imaging Dementia-Evidence for Amyloid Scanning (IDEAS) zostało opracowane przez zespół naukowców zwołany przez Alzheimer’s Association w celu ustalenia, czy poznanie wyników obrazowania PET amyloidu zmieniłoby zarządzanie medyczne i wyniki zdrowotne osób z utratą pamięci i pogorszeniem funkcji poznawczych. IDEAS zrekrutował prawie 1000 specjalistów od demencji w 595 ośrodkach w Stanach Zjednoczonych i zapisał ponad 16 000 beneficjentów Medicare z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi lub demencją o niepewnej przyczynie. Zgodnie z polityką Coverage with Evidence Development, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) zrefundowało skany PET amyloidu przeprowadzone w 343 ośrodkach i zinterpretowane przez ponad 700 specjalistów obrazowania w ramach tego badania klinicznego.

„To było unikalne badanie w warunkach rzeczywistych, które badało wpływ obrazowania PET amyloidu w klinikach społecznych i innych nieakademickich środowiskach, i po raz pierwszy pokazuje, jak duży wpływ ma ta technologia w rzeczywistej opiece nad chorymi na demencję” – powiedział Rabinovici.

Nowo opublikowane wyniki pierwszej fazy badania IDEAS koncentrowały się na tym, jak skany PET amyloidu zmieniły diagnozy lekarskie i plany leczenia 11 409 uczestników, którzy ukończyli badanie. Jako pierwszorzędowy punkt końcowy badania naukowcy zebrali dane dotyczące tego, jak lekarze zmienili przepisywane uczestnikom leki oraz porady dotyczące bezpieczeństwa i planowania przyszłości. Jako drugorzędowy punkt końcowy badacze oceniali, czy wyniki obrazowania PET skłoniły lekarzy do zmiany diagnozy uczestników. Wreszcie, kilka eksploracyjnych punktów końcowych obejmowało decyzje lekarzy o skierowaniach do badań klinicznych Alzheimera.

Nowo opublikowane dane ujawniają, że lekarze zmienili swoje zarządzanie kliniczne ponad 60 procent pacjentów w badaniu, ponad dwukrotnie więcej niż autorzy przewidywali z góry.

W uczestnikach, którzy przystąpili do badania z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi i których skany mózgu ujawniły obecność znaczących złogów amyloidu, klinicyści dwukrotnie częściej przepisywali leki na chorobę Alzheimera po obrazowaniu PET (~40 procent przed obrazowaniem vs. ~82 procent po obrazowaniu). U osób z demencją i znacznym nagromadzeniem amyloidu na skanach PET, przepisywanie tych leków wzrosło z ~63 procent do ~91 procent po badaniu. Lekarze zaprzestali stosowania tych leków u niektórych pacjentów, u których skany ujawniły niewielkie odkładanie się amyloidu. Ponadto, w przypadku około jednej czwartej uczestników badania, lekarze zmienili recepty na leki nie związane z chorobą Alzheimera oraz zalecenia dotyczące doradztwa w oparciu o wyniki obrazowania PET.

Skanowanie PET, które nie ujawniło znaczącego odkładania się amyloidu doprowadziło lekarzy do wykluczenia choroby Alzheimera u około jednego na trzech pacjentów, którzy wcześniej otrzymali diagnozę Alzheimera. Z drugiej strony, skany PET, które wykazały znaczne odkładanie się blaszek amyloidowych, doprowadziły do nowej diagnozy choroby Alzheimera u prawie połowy pacjentów, u których wcześniej nie zdiagnozowano tej choroby.

Badacze odkryli również, że jedna trzecia uczestników, którzy wcześniej zostali skierowani do badań klinicznych dotyczących choroby Alzheimera, nie wykazywała żadnych oznak odkładania się amyloidu na podstawie obrazowania PET, co generalnie wyklucza chorobę Alzheimera jako przyczynę ich objawów poznawczych. Na podstawie wyników obrazowania lekarze byli w stanie upewnić się, że prawie wszyscy pacjenci skierowani do badań nad chorobą Alzheimera byli amyloido-pozytywni (93 procent), co jest kluczowe dla powodzenia tych badań.

„Dokładne diagnozy są kluczowe dla zapewnienia, że pacjenci otrzymują najbardziej odpowiednie leczenie. W szczególności, leki na Alzheimera mogą pogorszyć spadek poznawczy u osób z innymi chorobami mózgu,” powiedział Rabinovici. „Ale być może bardziej fundamentalne jest to, że ludzie, którzy przychodzą do kliniki z obawami dotyczącymi problemów z pamięcią, chcą odpowiedzi. Wczesna, ostateczna diagnoza może pozwolić jednostkom na udział w planowaniu kolejnej fazy ich życia i podejmowaniu decyzji, które w przeciwnym razie musiałyby być podejmowane przez innych.”

Zespół IDEAS analizuje obecnie dane dotyczące drugiej fazy badania, która zbada, jak skany PET amyloidu wpływają na wyniki zdrowotne po skanowaniu. Naukowcy używają danych roszczeń CMS, aby udokumentować wskaźniki hospitalizacji i wizyt w Emergency Department dla uczestników IDEAS i porównują je z uczestnikami z podobnymi problemami neurologicznymi, ale którzy nie przeszli PET amyloidu. Planują opublikować swoje wyniki w 2020 roku. Ponadto badacze opracowują drugie badanie (znane jako New IDEAS), aby włączyć więcej osób z typowymi i nietypowymi postaciami klinicznymi choroby Alzheimera oraz zrekrutować grupę badawczą, która lepiej odzwierciedla różnorodność rasową i społeczno-ekonomiczną populacji krajowej.

.