Abstract
Zgłaszamy przypadek 71-letniego mężczyzny z wywiadem BPH, u którego wystąpił ból w dole brzucha, gorączka, dreszcze, ból brzucha i nudności. Mężczyzna miał czyszczone zęby 1 miesiąc przed przyjęciem do szpitala i codziennie nitkował zęby. Dane laboratoryjne wykazały dodatni wynik posiewu moczu i krwi w kierunku paciorkowca krwionośnego. Tomografia komputerowa ujawniła 10 mm kamień w prawym moczowodzie, a badanie ultrasonograficzne wykazało umiarkowane prawe wodonercze. Wykonano ureteroskopię z założeniem stentu. Badanie echokardiograficzne przezprzełykowe nie wykazało zapalenia wsierdzia. Ukończył 2 tygodnie dożylnego podawania ceftriaksonu i całkowicie powrócił do zdrowia.
1. Wprowadzenie
Sepsa, wtórna do zakażenia dróg moczowych (UTI), jest najczęściej wywoływana przez bakterie jelitowe i organizmy Gram-dodatnie (konkretnie enterococcus species). Osiemdziesiąt procent przypadków wynika z uropatii obturacyjnej, a czterdzieści trzy procent z kamicy moczowej. Czynniki ryzyka posocznicy układu moczowego obejmują wiek ≥65 lat, cukrzycę, obniżenie odporności, szpitalne zakażenie układu moczowego nabyte na oddziale urologii oraz wcześniejsze interwencje urologiczne. Rzadko opisywano przypadki zakażenia Streptococcus sanguinis (S. sanguinis), szczególnie związane z zabiegami posterydowymi. Według naszej wiedzy, jest to tylko drugi przypadek S. sanguinis wywołującego sepsę z UTI jako pierwotnym zdarzeniem wywołującym.
2. Prezentacja przypadku
Raport przypadku: 71-letni mężczyzna z historią łagodnego przerostu gruczołu krokowego, kamicą nerkową i chorobą wieńcową po pomostowaniu aortalno-wieńcowym był hospitalizowany z powodu posocznicy UTI i uropatii obturacyjnej spowodowanej kamicą nerkową. Trzy dni przed przyjęciem do szpitala wystąpił ból w prawym podżebrzu, a następnie gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, ból brzucha i nudności. Z powodu bólu przyjmował acetaminofen. Nie zgłaszał dolegliwości dyzurycznych, krwiomoczu, wcześniejszego zwężenia cewki moczowej, biegunki, złego stanu uzębienia, picia alkoholu. Odmówił wymiany zastawek lub innych urządzeń/cewników w wywiadzie. Codziennie nitkował zęby i regularnie chodził do dentysty, a 1 miesiąc przed prezentacją przeprowadził czyszczenie zębów. Zaprzeczył niedawnej aktywności seksualnej. Badanie fizykalne wykazało gorączkę (38,0 stopni Celsjusza), tachykardię i diaforezę. Przepływy kapilarne były prawidłowe. Wstępne wyniki badań laboratoryjnych wykazały łagodną leukocytozę, niedokrwistość normocytarną, trombocytopenię, ostre uszkodzenie nerek z kreatyniną 2,2 i szacowanym wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej 29. W moczu stwierdzono mikroskopowy krwiomocz i drobne leukocyty. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy wykazała umiarkowane prawe wodonercze (rysunek 1(a)) oraz kamień w prawym moczowodzie o średnicy 10 mm i liczne nieblokowalne kamienie w lewej nerce (rysunek 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Pacjent był leczony agresywnym dożylnym nawadnianiem płynami i dożylnym podawaniem Ceftriaksonu. Skonsultowano się z urologiem i założono stent do prawego moczowodu. Z powodu nierozwiązanej posocznicy rozszerzono antybiotykoterapię na dożylną wankomycynę i Piperacillin/Tazobactam. Posiewy krwi i moczu dały wynik pozytywny dla S. sanguinis. Skonsultowano się z lekarzem chorób zakaźnych w celu leczenia bakteriemii paciorkowcowej. Dodatkowe badania, w tym echokardiogram przezprzełykowy, nie wykazały infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Antybiotyki zmniejszono do dożylnego podawania ceftriaksonu w dawce 2 g co 24 godziny. Pacjentka ukończyła 2-tygodniowy kurs dożylnego ceftriaksonu. Kontrolne posiewy krwi były ujemne, a czynność nerek uległa normalizacji. Prawy stent został później wymieniony wraz z litotrypsją prawego kamienia nerkowego.
3. Dyskusja
Jeśli chodzi o gatunki paciorkowców, dobrze wiadomo, że paciorkowiec grupy B jest kolonizatorem dróg moczowych. Wcześniejsze badania laboratoryjne udokumentowały, że paciorkowce z grupy viridians, w tym Streptococcus sanguinis, były hodowane w izolatach moczu, ale rzadko zdarza się, aby izolaty były patogenne. Ponadto, pacjenci skolonizowani lub zakażeni paciorkowcami viridans w moczu byli w przeważającej większości kobietami, co kontrastuje z naszym pacjentem, który jest mężczyzną.
S. sanguinis jest klasyfikowany jako nie tworzący zarodników, katalazoujemny, tworzący łańcuchy i należy do nie-beta-hemolitycznej grupy mitis. Funkcją paciorkowców jamy ustnej jest zapewnienie korzystnego środowiska dla późniejszych gatunków do tworzenia dojrzałego biofilmu jamy ustnej, zapewniając w ten sposób ochronę jamy ustnej. W referencjach wykazano, że S. sanguinis jest związany z początkowymi etapami tworzenia się płytki nazębnej. Najczęstsza choroba zewnątrzustna S. sanguinis odgrywa rolę w podostrym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia, najczęściej w wyniku zabiegów stomatologicznych. Co ciekawe, nasz pacjent miał czyszczone zęby 1 miesiąc przed hospitalizacją, ale jego jama ustna wyglądała normalnie. Nie jest znany czas, w którym S. sanguinis może wywołać bakteriemię po zabiegu stomatologicznym. Specyficzna rola przylegania biofilmu i zapalenia wsierdzia nie została dobrze poznana. Inne powiązane choroby ogólnoustrojowe obejmują zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (po zakażeniu rdzenia kręgowego lub mózgu) i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, powodujące aktywację kaskady krzepnięcia, tworząc małe skrzepy blokujące przepływ krwi do głównych narządów i tkanek .
Według naszej wiedzy, istnieje tylko jedno udokumentowane wcześniej zakażenie dróg moczowych wywołane przez S. sanguinis. U tego pacjenta również wystąpiło wodonercze, ale nie było udokumentowanej bakteriemii. Ropień okolicy lędźwiowo-piersiowej ustąpił po zastosowaniu drenażu przezskórnego i leczenia farmakologicznego z użyciem ampicyliny/sulbaktamu. Istnieje niewiele udokumentowanych przypadków ropnia biodrowo-podkolanowego spowodowanego infekcjami dróg moczowych, które były głównie interwencjami pourologicznymi i w połączeniu z kamieniami moczowodowymi .
U naszego pacjenta stwierdzono również obecność kamienia nerkowego po stronie prawej i wodonercze, które prawdopodobnie było źródłem posocznicy moczowej wywołanej przez S. sanguinis. Wrażliwość na penicylinę dla Streptococcus sanguinis została udokumentowana w literaturze medycznej na poziomie 60%. Wrażliwość na ceftriakson i wankomycynę wynosiła odpowiednio 92% i 100%. Wytyczne dotyczące infekcyjnego zapalenia wsierdzia zalecają penicylinę G i ceftriakson jako terapię pierwszego rzutu w przypadku viridans streptococcus endocarditis. W oparciu o wzór wrażliwości i obawę o potencjalne rozprzestrzenianie się, zdecydowaliśmy się leczyć naszego pacjenta ceftriaksonem przez 14 dni.
W tym przypadku, zgłaszamy S. sanguinis powodujący posocznicę moczową jako pierwotne zdarzenie wywołujące. Chociaż S. sanguinis jest nietypową przyczyną patologii dróg moczowych, należy rozważyć leczenie, jeśli obraz kliniczny jest zgodny z zakażeniem. Ze względu na obawy przed rozprzestrzenianiem się zakażenia zalecamy co najmniej dwutygodniową antybiotykoterapię przeciwko S. sanguinis z powtarzanymi ujemnymi posiewami krwi przed zabiegami na moczowodzie.
4. Wnioski
S. sanguinis jest rzadką przyczyną posocznicy spowodowanej UTI. Może istnieć związek między kamicą nerkową a zakażeniem układu moczowego wywołanym przez S. sanguinis. Zalecamy zakończenie co najmniej dwutygodniowej antybiotykoterapii ukierunkowanej na S. sanguinis, a następnie uzyskanie ujemnych powtórnych posiewów krwi i moczu przed zabiegami urologicznymi.
Konflikty interesów
Autorzy oświadczają, że nie istnieją żadne konflikty interesów dotyczące publikacji tej pracy.