Okulokutaner Albinismus | Archives of Disease in Childhood

Augenmerkmale

Die Augenmerkmale des Albinismus sind bei den Untergruppen ähnlich, können aber unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Neuere Forschungen haben sich auf Entwicklungsanomalien der Netzhaut konzentriert, zu denen eine Unterentwicklung der zentralen Netzhaut, eine geringere Anzahl von Stäbchenphotorezeptoren und Ganglienzellen sowie eine relativ kleine, nicht gekreuzte retinofugale Bahn gehören.

Melanin ist bei vielen Säugetieren vorübergehend im retinalen Teil des sich entwickelnden Sehnervs vorhanden. Die Möglichkeit, dass es das Dekussionsmuster der sich entwickelnden retinofugalen Fasern beeinflusst, wurde jedoch verworfen.18 Der Einfluss des Chiasma opticum auf die Dekussionsmuster der retinofugalen Fasern wurde ebenfalls untersucht. Chiasmale Zellen in der Mittellinie beeinflussen das unterschiedliche Wachstum von gekreuzten und nicht gekreuzten retinalen Ganglienzellen.19 Die in den chiasmalen Zellen vorhandenen Hinweise sind an der Wahl der Bahnen für die retinofugalen Fasern beteiligt. Es wurde jedoch kein Unterschied in der Fähigkeit der Chiasmalzellen beobachtet, das Wachstum der ipsilateralen Axone der retinalen Ganglienzellen von Albinomäusen im Vergleich zu pigmentierten Mäusen zu beeinflussen.20

Der Ort, an dem die Albinomutation das Schicksal der Axone der retinalen Ganglienzellen beeinflusst, ist wahrscheinlich die Retina. Die Zahl der ipsilateral projizierenden retinalen Ganglienzellen ist in Albino-Netzhäuten verringert. Bei Tieren mit einer scharfen vertikalen naso-temporalen Teilung der retinalen Ganglienzellprojektionen verschiebt sich die Linie der retinalen Deklination in Albinonetzhäuten um 20° temporal zu ihrer normalen Mittellinie.21 Es wurde vermutet, dass der Mangel an Melanin oder einem verwandten Stoff die normale räumlich-zeitliche Abfolge der retinalen Ganglienzellproduktion verändert. Der Einfluss des retinalen Pigmentepithels auf die Netzhautentwicklung wurde von Jeffery untersucht.22 Er schlug vor, dass die normale Entwicklung der neuronalen Netzhaut über eine Reihe sich überlappender Wellen erfolgt, die in einem ungefähren Gradienten vom Zentrum zur Peripherie ablaufen. Bei Albinos sind die normalen räumlich-zeitlichen Abfolgen der Zellbildung innerhalb der Ganglienzellenschicht verzögert. Die Zeitskala dieser Verzögerung (in der Größenordnung von zwei Tagen) könnte zu einer verminderten Bildung von ipsilateral projizierenden Ganglienzellen führen.

In ähnlicher Weise könnte eine Störung der räumlich-zeitlichen Abfolge der Netzhautentwicklung den normalen Gradienten der Reifung der Netzhaut unterbrechen. Dies könnte zu einer Unterentwicklung der zentralen Netzhaut und einer Ausdünnung der inneren und äußeren Kernschichten in dieser Region führen.22 Melanin ist in diesen frühen Entwicklungsstadien normalerweise nicht im retinalen Pigmentepithel vorhanden, obwohl Tyrosinase vorhanden ist. DOPA oder sein Abbauprodukt scheint der wahrscheinliche Wirkstoff zu sein, der die Entwicklung der Netzhaut beeinflussen kann. Ein Mangel an DOPA in der Albinonetzhaut könnte zu einer übermäßigen Mitose führen. Ein übermäßiger Zelltod ist eine Folge davon und führt zu einer dünneren Netzhaut mit einer geringeren Anzahl von Stäbchen-Photorezeptoren. Die Anzahl der Zapfenphotorezeptoren ist nicht betroffen, aber da sie etwa zur gleichen Zeit wie die betroffenen retinalen Ganglienzellen und in einem früheren Stadium als die Stäbchen gebildet werden, deutet dies darauf hin, dass die Albinomutation eher zellspezifisch als in einem bestimmten Zeitrahmen wirkt.22 Der Einfluss von DOPA bzw. dessen Fehlen auf die räumlich-zeitlichen Vorgänge in der Netzhautentwicklung muss noch weiter untersucht werden.

Die Fehlleitung der retinofugalen Fasern, die durch Untersuchungen des visuell evozierten Potenzials (VEP) festgestellt wird,23 bestätigt die Diagnose Albinismus. Bei Albinismus ist das am Hinterkopf festgestellte VEP beim Vergleich der beiden Augen von entgegengesetzter Polarität (gekreuzte Asymmetrie). Die gekreuzte Asymmetrie ist ein universeller Befund bei allen Formen von Albinismus (außer ROCA). Je nach Alter werden verschiedene Testparadigmen verwendet.24 VEPs können albinoide Personen und andere zweifelhafte Fälle von echten Albinos unterscheiden.

Die berichtete VEP-Kreuzasymmetrie bei Fällen von Prader-Willi-Syndrom ist umstritten.25 Es wurde argumentiert, dass diese Patienten Albinismus gehabt haben könnten.26 Über asymmetrische VEPs wurde auch bei anderen Erkrankungen als Albinismus berichtet, z. B. bei kongenitalem idiopathischem Nystagmus,27 dissoziierter vertikaler Abweichung,28 und kongenitaler stationärer Nachtblindheit Typ II.29 Dies würde den Wert des VEP als Diagnoseinstrument mindern, aber andere VEP-Studien haben das Vorhandensein einer gekreuzten Asymmetrie bei diesen Erkrankungen nicht bestätigt.3031 Darüber hinaus wurde nie eine histologische Verifizierung der Fehlleitung der Sehbahn vorgelegt. Darüber hinaus könnte die VEP-Asymmetrie, die bei dissoziierter vertikaler Abweichung und kongenitalem idiopathischen Nystagmus berichtet wurde, lediglich eine Variation der hemisphärischen Lateralisierung und keine spezifische Kreuzasymmetrie aufzeigen. Die unterschiedliche Sprache, die verschiedenen Aufzeichnungstechniken, die unterschiedlichen Antwortkriterien und die unterschiedlichen Stimuli, die in den verschiedenen Studien verwendet wurden, könnten ebenfalls zu Verwirrung hinsichtlich der Spezifität der VEP-Asymmetrie führen.32

Die foveale Hypoplasie (Abb. 2) gilt ebenso wie die Fehlleitung der Sehbahn als ein durchgängiges diagnostisches Merkmal des Albinismus.24 Andere Erkrankungen, die eine Foveahypoplasie aufweisen können, sind Aniridie, Achromatopsie und isolierte Foveahypoplasie.33 Die dem Albinismus zugrundeliegende Ursache kann aus denselben Ereignissen resultieren, die zu der Anomalie der Sehbahn führen. Histopathologische Untersuchungen der Foveahypoplasie bei Albinismus zeigen bei der Lichtmikroskopie eine fehlende Foveagrube.34 Es wurden zwar abnorme Gefäße festgestellt, die über die zentrale Makula verlaufen, diese beeinträchtigen jedoch nicht das Sehvermögen.35 Im Allgemeinen folgt die Sehschärfe dem Grad der Pigmentierung. Mehr als 60 % der Patienten mit OCA2 haben eine Sehschärfe von besser als 6/60, während weniger als 40 % der Patienten mit OCA1 eine beste Sehschärfe von besser als 6/60 haben.36 Die Sehschärfe reicht von 6/18 bis 6/48 bei brauner OCA,37 aber Sehschärfen von 6/9 oder besser werden bei ROCA gesehen, trotz des Vorhandenseins von Nystagmus. Da 14 % aller Albinos einen Refraktionsfehler von mehr als 10 Dioptrien haben,36 könnte eine Korrektur dieses Fehlers zu einer bescheidenen Verbesserung des Sehvermögens führen.

Nystagmus ist ein durchgängiger Befund bei allen Formen von Albinismus, obwohl es gelegentlich Personen mit Albinismus, aber ohne Nystagmus gibt.24 Er tritt in der Regel in den ersten 2 oder 3 Lebensmonaten auf und nimmt mit zunehmendem Alter oft ab. Der Nystagmus ist bei Albinos gut charakterisiert, und zu den Faktoren, die dafür verantwortlich sein könnten, gehören anomale Sehbahnen und eine Foveahypoplasie.38 Der Nystagmus tritt in der Regel in der horizontalen Ebene auf, aber es gibt auch gemischte Muster (torsional oder vertikal). Eine seltene Form des Nystagmus, der periodische Wechselnystagmus, ist ein konjugierter horizontaler Rucknystagmus, der periodisch seine Richtung umkehrt. Er könnte bei Albinos häufiger vorkommen.39 Hier kann sich die „Nullzone“, die Position der reduzierten Amplitude des Nystagmus, periodisch und unvorhersehbar verschieben.

Das Sehvermögen ist bei Albinismus im Allgemeinen besser, was auf die Dämpfung des Nystagmus bei Konvergenz zurückzuführen ist. Im Allgemeinen verbessert sich die Sehschärfe mit zunehmendem Zeitanteil während des Nystagmuszyklus, bei dem die Augenbewegungsgeschwindigkeit < 10°/Sekunde beträgt. Bei Albinismus wird jedoch ein Schwellenwert erreicht, bei dem sich die Sehschärfe aufgrund von Faktoren wie Foveahypoplasie und erhöhter Lichtstreuung nicht weiter verbessert.40

Vor chirurgischen Versuchen, den Nystagmus zu reduzieren, wie z. B. dem Kestenbaum-Anderson-Verfahren und seinen Varianten, wurde bei Albinismus wegen der höheren Prävalenz des periodischen alternierenden Nystagmus und der damit einhergehenden Verschiebung der Nullzone gewarnt. Ein erfolgreicherer Ansatz sind große retroequatoriale Rezessionen der Musculi recti horizontali, die die Augenposition stabilisieren und die Foveationszeiten verlängern.41

Eine Anomalie der Sehbahn könnte ebenfalls für das vermehrte Auftreten von Strabismus bei Albinismus verantwortlich sein. Er wird durch eine verminderte Sehschärfe und eine erhöhte Lichtstreuung verschlimmert. Obwohl das stereoskopische Sehen im feinen Bereich fehlt, wurde bei einigen Albinos eine grobe Punktstereopsis nachgewiesen.42 Das anatomische Substrat dafür ist unklar, aber die grobe Stereopsis könnte entweder durch Projektionen aus der temporalen Netzhautperipherie, deren Fasern korrekt verlaufen, oder durch interkortikale und intrakortikale Kommunikation über das Corpus callosum unterstützt werden.42 Ob dies eine nützliche Funktion hat, ist umstritten. „Größenkonstanz“ ist eine Eigenschaft der Stereopsis, die es einer Person unter binokularen Sehbedingungen ermöglicht, ein Objekt trotz unterschiedlicher Entfernungen zwischen Objekt und Person als konstant groß wahrzunehmen. Bei der Beurteilung der Frage, ob Stereopsis die „Größenkonstanz“ bei Albinos unterstützen kann, wurden drei Gruppen von Albinos unterschieden: (1) diejenigen ohne Stereopsis, (2) diejenigen mit messbarer Stereopsis, bei denen sie keine Funktion hat, und (3) diejenigen mit Stereopsis, bei denen sie funktionell ist.43

Kleinkinder mit Albinismus zeigen in den ersten Monaten nach der Geburt häufig eine visuelle Unaufmerksamkeit, gefolgt von einer Verbesserung im Alter von etwa 3-8 Monaten. Diese Form der verzögerten visuellen Reifung wurde als Typ III klassifiziert.44 Damit unterscheidet sie sich von der verzögerten visuellen Reifung des Typs Ia, bei der keine okulären oder neurologischen Anomalien vorliegen, vom Typ Ib, bei dem eine perinatale interkurrente Erkrankung auftritt, und vom Typ II, bei dem weit verbreitete neurologische Anomalien vorhanden sind. Die Untertypen der verzögerten visuellen Reifung verhalten sich unterschiedlich in Bezug auf den Beginn und die Geschwindigkeit der visuellen Erholung. Die verzögerte visuelle Reifung vom Typ III liegt zwischen den Typen I und II. Bei der verzögerten visuellen Reifung vom Typ III hängt die endgültige Sehschärfe vom Schweregrad der zugrunde liegenden Augenerkrankung ab.44Lambert et al. fanden keinen signifikanten Unterschied zwischen Blitz- und Muster-VEP bei Säuglingen mit verzögerter visueller Reifung vom Typ I und altersentsprechenden normalen Kontrollen. Dies deutet darauf hin, dass die verzögerte visuelle Reifung nicht auf Anomalien im visuellen Kortex zurückzuführen ist.45 Fielder und Evans spekulierten, dass die visuelle Verbesserung mit der Entstehung der geniculostriatischen Bahn als Hauptbahn für die visuelle Funktion zusammenfällt. Eine subkortikale (kollikulär-pulvinar-parietale) Bahn könnte in den ersten 2-3 Lebensmonaten als Hauptsehsystem dienen. Somit könnte die verzögerte visuelle Reifung aus einer Läsion der subkortikalen Bahn resultieren, wobei die Verbesserung der visuellen Funktion mit der entstehenden Funktion innerhalb der geniculostriatischen Bahn korrespondiert.46 Untersuchungen der subkortikalen Verbindungen des Colliculus superior von pigmentierten und Albino-Ratten zeigen, dass die Albino-Mutation weitreichende Auswirkungen auf die subkortikale Sehbahn haben kann.47Die subkortikale Verzögerung könnte sekundär die Entwicklung kortikal vermittelter Reaktionen verzögern.48 Der klar definierte Beginn und die homogene Geschwindigkeit der Sehverbesserung bei der verzögerten visuellen Reifung vom Typ I unterstützen diese Theorie des „dualen visuellen Systems“. Die langsamere Verbesserung des Sehvermögens bei Albinos mit verzögerter visueller Reifung vom Typ III könnte das Ergebnis des Einflusses von Anomalien der Sehbahn auf die Interaktion dieses dualen visuellen Systems sein.

Das Vorhandensein eines dualen visuellen Systems bleibt jedoch umstritten. Normale Elektroretinogramme, normale oder leicht verlängerte VEP-Latenzen und normale Pupillenreaktionen lassen eine verzögerte Makulareifung oder eine verzögerte Myelinisierung der Sehbahn als Ursache für eine verzögerte visuelle Reifung eher ausschließen. Eine verzögerte Bildung von Synapsen im visuellen Kortex scheint unwahrscheinlich, da die VEP-Muster bei Patienten mit verzögerter visueller Reifung altersentsprechend sind und eine angemessene kortikale Funktion widerspiegeln. Eine Verzögerung in der Entwicklung der visuellen Assoziationsbereiche, die die visuelle Aufmerksamkeit vermitteln, wurde ebenfalls als mögliche Ursache vorgeschlagen.45

OCA ist nach wie vor eine stark stigmatisierte Erkrankung, insbesondere in Ländern mit hoher Inzidenz. Mit einer angemessenen augenärztlichen Versorgung, einschließlich refraktiver Korrekturen und der Versorgung mit getönten Brillen und Sehhilfen, können die Betroffenen jedoch eine angemessene Sehfunktion erreichen. Bei Intelligenztests schneiden Albinos im Vergleich zu Kontrollpersonen gleich gut ab. Dies könnte bedeuten, dass diese Kinder bei besserem Verständnis von Eltern und Lehrern und bei frühzeitiger Erkennung spezifischer Bildungsprobleme das gleiche Leistungsniveau wie ihre nicht betroffenen Altersgenossen erreichen könnten, oft innerhalb der Regelschule.49