Persistente posttraumatische hoofdpijn: een migrainelus of niet? The clinical evidence

Zoals eerder besproken, kan persisterende PTH lijken op de klinische kenmerken van migraine, spanningshoofdpijn of andere primaire hoofdpijnaandoeningen, maar de tekenen en symptomen zijn vaak gemengd van aard en kunnen een uitdaging zijn om te managen. Ook moet rekening worden gehouden met de invloed van externe factoren zoals psychosociale en juridische omstandigheden rond het letsel, aangezien bekend is dat posttraumatische stressstoornis gelijktijdig voorkomt en de intensiteit van persisterende PTH beïnvloedt. Momenteel zijn er geen gegevens beschikbaar van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die de therapeutische werkzaamheid van medische interventies specifiek voor persisterende PTH evalueren, daarom weerspiegelt de therapie conventionele behandelingsbenaderingen voor niet-traumatische primaire hoofdpijnaandoeningen . Veel deskundigen zijn het erover eens dat persisterende PTH moet worden behandeld “volgens de klasse van hoofdpijn waar de kenmerken het meest op lijken” . Deze benadering mist echter bewijs en resulteert vaak in een slechte respons op de behandeling . Het is ook belangrijk om gepersonaliseerde geneeskunde te gebruiken die een klinische benadering vereist geïntegreerd met het gebruik van farmacologische en fysiotherapeutische strategieën evenals educatieve en gedragsinterventies, vaak gecombineerd onder hen, omdat de multidisciplinaire benadering van de behandeling waarschijnlijk het meest effectief is bij de behandeling van persisterende PTH .

De selectie van een geschikte farmacologische therapie voor de behandeling van persisterende PTH omvat de overweging van abortieve medicijnen die de acute pijnaanval stoppen, en vaak een profylactische medicatie die zich richt op het verminderen van de aanvalsfrequentie. De keuze van bepaalde middelen hangt af van hun werkzaamheid tegen de primaire hoofdpijn waar het op lijkt, bijwerkingenprofielen, en comorbiditeiten van de patiënt. Aangezien wij van mening zijn dat persisterende PTH geen migraineloop is, en is aangetoond dat het vaak een migraineachtig of spanningstype hoofdpijnachtig fenotype nabootst , bespreken wij persisterende PTH behandelingen op basis van de verschillende hoofdpijn presentaties.

Pharmacologische behandeling van persisterende PTH

Persisterende PTH die lijkt op spanningshoofdpijn (TTH)

Standaard farmacologische interventies voor TTH omvatten receptvrije preparaten, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en zelden opioïden. Ongeacht het middel dat wordt gebruikt, is de kans op een succesvolle hoofdpijnbehandeling het grootst als de medicatie wordt ingenomen bij het begin van de hoofdpijn in plaats van te wachten tot de hoofdpijnpijnpijn escaleert. Veelgebruikte vrij verkrijgbare medicijnen die door patiënten worden geprobeerd zijn acetaminofen (paracetamol), aspirine, ibuprofen en naproxen, die allemaal in combinatie met cafeïne kunnen worden gebruikt. Opioïde medicijnen zijn zelden geïndiceerd om een ernstige refractaire hoofdpijn te behandelen; voorzichtigheid is echter geboden, omdat herhaald gebruik van opioïden kan leiden tot verslaving en, vergelijkbaar met andere analgetica, MOH, daarom moeten ze worden vermeden bij de behandeling van PTH .

Zoals hierboven besproken, is aanhoudende PTH die lijkt op chronische spanningshoofdpijn een van de meest of de meest voorkomende hoofdpijntype presentatie in studies uitgevoerd in PTH . Patiënten met chronische of zeer hoogfrequente TTH hebben behoefte aan profylactische therapieën . De behandeling is voornamelijk gebaseerd op de behandeling van chronische spanningshoofdpijn. Retrospectieve studies in populaties met persisterende PTH toonden aan dat profylactische medicatie met amitriptyline een effectieve behandeling is . Deskundigen op dit gebied bevelen ook het gebruik aan van nortriptyline, de metaboliet van amitriptyline, die een betere verdraagbaarheid vertoont vanwege de geringere anticholinerge bijwerkingen.

Persisterende PTH die lijkt op migraine

Bij migraine omvatten de potentiële abortieve middelen dezelfde geneesmiddelen als bij spanningshoofdpijn, maar ook triptanen, en, minder vaak, onder meer ergotderivaten of opioïden. Triptanen zijn selectieve serotoninereceptoragonisten die werken op de 5-HT1B/1D/(1F)-receptoren die aanwezig zijn in het trigeminovasculaire systeem. Deze middelen hebben een goed gedefinieerde werkzaamheid laten zien in meerdere klinische proeven en hebben een aanbeveling van niveau A voor gebruik bij de abortieve behandeling van migraine. Andere behandelingsmogelijkheden voor migraine omvatten anti-emetische middelen. Middelen zoals metoclopramide, promethazine en prochlorperazine kunnen ook worden getest bij patiënten die refractair zijn voor specifieke migrainebehandelingen. Een potentieel voordeel van het gebruik van deze medicijnen is het ontbreken van het risico van rebound hoofdpijn.

Wanneer de beslissing is genomen om profylactische therapie voor PTH te starten, hangt de keuze van een specifiek middel gewoonlijk af van de comorbiditeiten (d.w.z, amitriptyline moet worden overwogen als de patiënten gelijktijdig slapeloosheid hebben of β-blokkers als er gelijktijdig hypertensie is) en contra-indicaties (β-blokkers/Calciumkanaalblokkers moeten worden vermeden als de patiënt arteriële hypotensie heeft, tricyclische antidepressiva in geval van overmatige vermoeidheid, QT-verlenging, verhoogde oculaire tonus, etc.). Er zijn vele klassen van geneesmiddelen die zijn gebruikt voor de profylaxe van migrainale hoofdpijn.

Profylactische keuzes omvatten β-blokkers (die vooral nuttig zijn bij patiënten met angst omdat ze de lichamelijke autonome symptomen van angst kunnen verminderen); tricyclische antidepressiva, die bijzonder effectief zijn bij patiënten met depressie of slaapstoornissen; calciumkanaalblokkers, valproïnezuur, topiramaat, gabapentine, en onabotulinum toxine A. Echter, in een studie waar PTH’s voornamelijk leken op migraine, bleken tricyclische antidepressiva in lage doses (25-50 mg amitriptyline per dag) niet effectief te zijn en de auteurs concluderen dat amitriptyline, indien gebruikt, moet worden getitreerd tot hogere doses om effectief te zijn .

Er is enig onderzoek gedaan naar natuurgeneeskundige middelen zoals moederkruid en butterbur, en naar supplementen zoals magnesium, riboflavine (vitamine B2) en co-enzym Q10. Magnesium kan effectief zijn als profylactische behandeling met 400 mg gechelateerd magnesium per dag, magnesiumoxide of magnesium met langzame afgifte bij patiënten met symptomen die wijzen op hypomagnesemie, zoals migrainehoofdpijn, premenstrueel syndroom, koude extremiteiten en spierkrampen in benen of voeten. Er zijn positieve maar kleine gecontroleerde studies voor riboflavine en co-enzym Q10 en meer bewijs voor butterbur . Helaas zijn er zorgen geuit over het bereidingsproces voor in de handel verkrijgbare butterbur met mogelijke hepatotoxiciteit .

Persistente PTH die lijkt op trigeminus autonome Cephalalgias (TACs)

Er zijn weinig case reports van clusterhoofdpijn die optreedt na trauma en de meeste van deze voldoen niet aan de zeven-dagen criteria voor PTH, maar een correlatie tussen hoofdletsel en clusterhoofdpijn is gemeld, hoewel het onduidelijk is of hoofdtrauma oorzakelijk is voor de ontwikkeling van clusterhoofdpijn of dat clusterhoofdpijn geassocieerd is met een hoger risico op hoofdtrauma . In de gevallen met clusterhoofdpijn na het incident binnen 7 dagen, verscheen de hoofdpijn altijd aan de kant van het trauma en de behandeling van keuze zijn dezelfde middelen als in primaire clusterhoofdpijn, met sumatriptan, zuurstof of intraveneuze dihydroergotamine als abortieve medicatie en verapamil als preventief middel .

Er is een klein aantal case reports van succesvolle behandeling van PTH met indomethacine die zich voordoet als hemicrania continua en paroxysmale hemicrania . Er zijn twee gevallen bekend van persisterende PTH in de vorm van kortdurende unilaterale hoofdpijn met autonome hersensymptomen (SUNA), die succesvol zijn behandeld met gabapentine of carbamazepine.

Hoofdpijn door overmatig gebruik van geneesmiddelen (MOH)

Er is een aanzienlijk risico van MOH in de PTH-populatie, waarbij het gebruik van receptvrije geneesmiddelen en andere pijnstillers leidt tot een algehele toename van de hoofdpijnfrequentie. MOH bij PTH lijkt vaak op het onderliggende type hoofdpijn, en lijkt daarom ook op TTH of migraine . Overmatig gebruik van pijnstillers werd vastgesteld bij 19 tot 42% van de studiepopulaties en een aanzienlijk deel van deze patiënten verbeterde na het staken van het overmatig gebruik. Daarom moet MOH altijd worden overwogen bij de beoordeling van patiënten met persisterende PTH en is het staken van pijnstillende medicatie de behandeling van keuze.

Anti-CGRP monoklonale antilichamen

Calcitonine Gen-Related Peptide (CGRP) is een krachtige endogene vaatverwijder en neurotransmitter, die betrokken is bij de pathofysiologie van migraine en de laatste jaren een doelwit is geweest voor de ontwikkeling van geneesmiddelen . In experimenten is aangetoond dat de activering van het trigeminus ganglion leidt tot het vrijkomen van CGRP . Anti-CGRP monoklonale antilichamen zoals erenumab, eptinezumab, fremanezumab en galcanezumab zijn effectief gebleken voor de preventieve behandeling van episodische en chronische migraine en zijn momenteel goedgekeurd (erenumab, fremanezumab, galcanezumab) of zullen naar verwachting worden goedgekeurd (eptinezumab) door de Europese Commissie voor de preventieve behandeling van episodische en chronische migraine . Zoals hierboven beschreven, lijkt het klinische verschijnsel van PTH vaak op migraine, en daarom wordt algemeen aangenomen dat er een vergelijkbaar gebruikscasus kan zijn voor de behandeling van PTH met migraine-achtige kenmerken. Recente experimenten in knaagdiermodellen hebben de betrokkenheid van CGRP en de werkzaamheid van anti-CGRP monoklonale antilichamen bij PTH aangetoond. Momenteel is er slechts één observationele klinische studie voltooid, waarin de behandeling van PTH met migraineachtige verschijnselen met erenumab bij 7 patiënten werd geëvalueerd, waaruit een uitzonderlijke werkzaamheid van 140 mg erenumab bleek, gemeten in vermindering van het aantal hoofdpijndagen en Head Impact Test-6 . Indrukwekkend was dat in de meeste van deze gevallen slechts één toepassing van erenumab nodig was voor stabiele remissie van de symptomen bij de follow-up over 6 maanden, slechts bij één patiënt werd de erenumab-dosis tweemaal toegediend. Het kleine aantal patiënten en het feit dat drie van hen reeds bestaande migraine hadden, beperkt echter de veralgemening van deze resultaten. Daarom moet dit werk voorzichtig worden geïnterpreteerd, omdat het waarschijnlijk geen betrouwbare weerspiegeling is van gegevens uit de lopende klinische studies met erenumab voor PTH-preventie.

Op de publicatiedatum van dit overzicht zijn er twee studies die momenteel rekruteren voor de behandeling van PTH met erenumab (NCT03974360) en fremanezumab (NCT03347188), hoewel alleen de studie met fremanezumab placebogecontroleerd is . Concluderend, op dit moment is er een grote behoefte aan de resultaten van klinische studies, maar er is groeiend bewijs voor de werkzaamheid van anti-CGRP monoklonale antilichamen bij persisterende PTH en ze zullen waarschijnlijk een veelbelovende toekomstige behandeling zijn van persisterende PTH met migraine fenotype.

Andere behandelingsbenaderingen

Er zijn verschillende technieken van injecties met onabotulinum toxine A, lokale anesthetica en steroïden die momenteel worden gebruikt bij de behandeling van primaire hoofdpijnstoornissen en daarom ook beschikbaar zijn bij persisterende PTH.

Onabotulinum toxine injecties

Op dit moment is de Botulinum Toxine (BTX) injectie het enige door de FDA goedgekeurde medicijn voor chronische migraine. Er zijn een paar case reports die de werkzaamheid van BTX aantonen bij de behandeling van persisterende PTH. De meest uitgebreide studie bekeek de kaarten van 64 mannelijke militairen in de leeftijd van 20 tot 50 jaar die zich tussen 2008 en 2012 meldden bij de Concussion Care Clinic van het Womack Army Medical Center in Fort Bragg North Carolina . Van deze patiënten hadden 36 (56,3%) meer dan één type hoofdpijn, tien (15,6%) hadden meer dan twee hoofdpijnen, en 48 personen (75%) hadden continue hoofdpijn. Eenenveertig patiënten (64%) meldden dat ze beter waren na de behandeling, 18 (28%) waren onveranderd, twee (3%) waren slechter, en drie patiënten gingen verloren voor follow-up. Veel voorkomende bijwerkingen waren hoofdpijn en nekpijn. In de ervaring van deze auteur vertoonden deze patiënten een significante verbetering van hun hoofdpijn en geassocieerde hersenschuddingssymptomen na behandeling met BTX.

Nerve blocks

Perifere zenuwblokkades zijn een van de meest gebruikte interventionele procedures voor de behandeling van persisterende PTH . Veel voorkomende plaatsen zijn de grote occipitale zenuw, kleine occipitale zenuw, auriculotemporale zenuw, supraorbitale zenuw, supratrochleaire zenuw, en sphenopalatine ganglion (SPG). De ingrepen kunnen bestaan uit het blokkeren van één zenuw unilateraal, bilateraal of van meerdere zenuwen. De redenering is dat plaatselijke verdoving van deze zenuwen resulteert in een afname van afferente feedback naar de nucleus caudalis trigeminus, waardoor de nociceptieve transmissie afneemt. Typische verdovingsmiddelen zijn bupivacaïne (0,25 tot 0,75%) of lidocaïne (2%), met volumes variërend van 0,5 tot 2 cc per plaats. Lokale anesthetica remmen de zenuwgeleiding door omkeerbare remming van natriumkanalen en kunnen inwerken op ongemyeliniseerde C-vezels en dun gemyeliniseerde Aδ-vezels die pijn mediëren. Lokale anesthetica kunnen alleen, in combinatie met elkaar en/of met een steroïde worden gegeven. In een enkelblind gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek vergeleken Ashkenazi et al. het effect van lidocaïne met triamcinolon versus lidocaïne alleen bij patiënten met getransformeerde migraine . Er werden geen statistisch significante verschillen gezien in een van de uitkomstmaten tussen de twee groepen.

Trigger point (TP) injecties

Gemeenschappelijke plaatsen zijn de occipitalis, frontalis, masseter, temporalis, trapezius, levator scapulae, semispinalis capitis, splenius en sternocleidomastoideus. De pathofysiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan TP’s zijn slecht begrepen. Daarom zou, in theorie, verbetering van TP in het hoofd en de nek moeten resulteren in een afname van de hoofdpijn. Net als bij perifere zenuwblokkades kunnen TP-injecties worden uitgevoerd met lidocaïne en/of bupivacaïne, maar ook steroïden worden vaak gebruikt. Nadat het triggerpoint via palpatie is gelokaliseerd, worden vaak meerdere plaatsen geïnjecteerd, 1 tot 2 cc per plaats met een 0,5- tot 1-in. naald. Helaas zijn er geen studies naar de behandeling van triggerpoints bij PTH.

Niet-medicamenteuze behandelingen

Naast medicamenteuze therapieën worden momenteel verschillende niet-medicamenteuze behandelingen gebruikt in de therapeutische aanpak bij primaire hoofdpijn, vooral bij migraine en TTH. Persisterende PTH wordt vaak over-mediceerd met zowel voorgeschreven als vrij verkrijgbare farmacotherapieën , daarom kan een systematisch management programma dat gericht is op het verminderen van polyfarmacie bij persisterende PTH-patiënten de veiligheid van de patiënt verbeteren en ziekenhuisopnames als gevolg van de last van hoofdpijn verminderen.

Fysische geneeskunde

Er zijn zeer weinig studies die specifiek kijken naar fysiotherapie, massagetherapie, manipulatie van de wervelkolom, en mobilisatie als een behandeling voor persisterende PTH. In een case-control studie ondergingen patiënten fysiotherapie door niet-geblindeerde fysiotherapeuten met als primair eindpunt de verandering in hoofdpijnintensiteit. De patiënten werden willekeurig toegewezen om ofwel manuele therapie voor de cervicale regio (gebruikelijke zorggroep) ofwel aanvullende manuele therapietechnieken voor de temporomandibulaire regio te ontvangen. Patiënten in de behandelingsgroep ervoeren statistisch significante verminderingen in hoofdpijnintensiteit na 3 en 6 maanden, vergeleken met de gebruikelijke zorggroep. Twee andere modaliteiten die uitvoerig zijn bestudeerd zijn manipulatie van de wervelkolom en mobilisatie. Wanneer de halswervelkolom wordt behandeld, zijn mobilisatietechnieken veiliger dan manipulatietechnieken, die gepaard kunnen gaan met nadelige effecten (b.v. discusherniatie en arteriële dissectie).

Youssef et al. vergeleken de werkzaamheid van spinale mobilisatie met massagetherapie bij patiënten met cervicogene hoofdpijn. Zesendertig personen werden gerandomiseerd, waarbij achttien personen gedurende 30-40 minuten passieve spinale mobilisatie kregen, en de andere achttien massagetherapie, myofasciale release, tractie en rekoefeningen. Beide groepen werden behandeld gedurende 12 sessies (2× per week gedurende 6 weken). Uitkomstmaten waren afname van hoofdpijnintensiteit, -frequentie en -duur, evenals verbetering van cervicale pijn en bewegingsuitslag. Beide groepen ervoeren significante verbeteringen in alle gemeten variabelen, waarbij de mobilisatiegroep statistisch significante reducties in alle variabelen ervoer in vergelijking met de massagegroep. Bovendien toonde een case report van Channell et al. aan dat een multidisciplinaire aanpak, inclusief medicatie en osteopathische manipulatie, effectief was bij de behandeling van een 38-jarige vrouw met chronische PTH.

Repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS)

TMS is een niet-invasieve neurostimulatie procedure waarbij cerebrale elektrische activiteit wordt beïnvloed door een gepulst magnetisch veld. Het magnetisch veld wordt opgewekt door een elektrische stroom die kortstondig door een koperdraadspoel wordt geleid. Wanneer deze spoel op het hoofd wordt geplaatst, induceert het magnetische veld kleine stroompjes in een gebied van de hersenen dat zich direct onder de spoel bevindt. Bij repetitieve TMS (rTMS) worden herhaalde enkelvoudige magnetische pulsen van gelijke intensiteit afgegeven over een gericht hersengebied.

Een recente studie van Leung et al. toonde de voordelen aan van rTMS behandeling van de DLPFC bij deelnemers met milde TBI gerelateerde hoofdpijn. Zij rapporteerden een gemiddelde dagelijkse aanhoudende hoofdpijnintensiteit vermindering op zowel een en 4 weken na rTMS in vergelijking met baseline. Bovendien vonden zij een significante vermindering in de depressie rating score na 1 week.

Zo ook voerden Stilling et al. een dubbelblind, gerandomiseerd, sham-gecontroleerd, pilot klinisch onderzoek uit op twintig deelnemers (18-65 jaar) met aanhoudende PTH en aanhoudende post-concussie symptomen (PPCS) . Tien sessies rTMS therapie (10 Hz, 600 pulsen) werden toegediend aan de linker DLPFC. Het primaire resultaat was een verandering in hoofdpijnfrequentie of ernst na een maand na rTMS. Twee weken lang werden dagelijks hoofdpijndagboeken bijgehouden en klinische vragenlijsten over functie, PPCS, cognitie, kwaliteit van leven en stemming werden ingevuld op baseline, na de behandeling en één, drie en zes maanden na rTMS. Secundaire uitkomsten toonden een interactie in de tijd voor hoofdpijn, depressie, post-concussie symptomen, en kwaliteit van leven. Deze pilot studie toont een algemeen tijdseffect aan op hoofdpijn ernst, functionele impact, depressie, PPCS, en kwaliteit van leven na rTMS behandeling bij deelnemers met persisterende PTH, echter, de bevindingen waren onder de klinische significantie drempels. Aangezien er een 100% respons was, geen uitvallers, en minimale bijwerkingen, zijn toekomstige grotere studies gerechtvaardigd.

chirurgische decompressie

Vier verschillende decompressie procedures worden uitgevoerd op basis van de locatie van de hoofdpijn, d.w.z., frontale, temporale, occipitale, en sinus regio’s. De theorie achter deze procedures is dat perifere zenuwcompressie in het hoofd en de nek migraine kan uitlokken. Er zijn twee studies gepubliceerd. In de eerste studie (placebogecontroleerd) werden 76 patiënten opgenomen op basis van hun reactie op BTX, waarbij 49 patiënten daadwerkelijk werden geopereerd en 26 patiënten een schijnoperatie ondergingen. Het primaire eindpunt was een vermindering met 50% van het aantal migrainehoofdpijndagen. De hoofdpijnfrequentie op baseline van de proefpersonen in de interventiegroep was 9,9 (±6,0) per maand en 9,5 (±4,4) in de controlegroep. Een jaar na de operatie meldden 28 proefpersonen een volledige oplossing van hun migraine hoofdpijn, met 41 die significante verbetering meldden. Van de 26 proefpersonen die een schijnoperatie ondergingen, meldde één volledige oplossing van hun migrainehoofdpijn, en 15 meldden significante verbetering.

De tweede studie , een uitkomststudie van 5 jaar, omvatte 125 willekeurig toegewezen patiënten. De behandelingsgroep onderging een enkele operatie of een combinatie van procedures met follow-up na 1 en 5 jaar, terwijl de placebogroep zoutinjecties kreeg. Negenenzestig patiënten werden uiteindelijk opgenomen in de eindanalyse, waarbij 9% een eenmalige ingreep onderging, 22% een ingreep op twee plaatsen, 44% op drie plaatsen en 26% op vier plaatsen. Bij 20 patiënten (29%) was de hoofdpijn volledig verdwenen, en bij 41 (59%) was er een aanzienlijke verbetering, gedefinieerd als een vermindering van 50% van de frequentie, intensiteit of duur.

Interessant is dat een recent retrospectief onderzoek van 28 opeenvolgende gevallen van patiënten met post-concussie hoofdpijn de bovenstaande studies weerspiegelt. In dit geval hadden alle patiënten persisterende PTH gedurende ten minste 3 tot 6 maanden en ondergingen zij occipitale zenuwchirurgie inclusief decompressie of excisie van de grote, kleine, of derde occipitale zenuwen. Degenen met hoofdpijn in het centrum van de slaap ondergingen doorsnijding van de voorste tak van de nervus auriculotemporalis of nervus zygomaticotemporalis, en degenen met frontale hoofdpijn ondergingen decompressie van de supraorbitale, supratrochleaire, en infratrochleaire zenuwen. Preoperatieve en postoperatieve hoofdpijn werd geëvalueerd met de visuele analoge schaal (VAS) bij 24 patiënten met ten minste 6 maanden follow-up. Van deze patiënten hadden 21 patiënten (88%) een succesvol resultaat van ten minste 50% vermindering van hun VAS na perifere zenuwchirurgie, en 12 patiënten (50%) waren pijnvrij aan het eind van de follow-up, terwijl acht patiënten een tweede procedure nodig hadden, en vier een derde procedure ondergingen, waarbij het occipitale gebied opnieuw werd behandeld. De auteurs suggereren dat patiënten met een hersenschudding een tractiestrekletsel kunnen ondervinden aan hun perifere zenuwen, die dan kunnen fungeren als een potentiële pijngenerator.

Er zijn talrijke interventionele procedures beschikbaar voor patiënten met acute, chronische en refractaire PTH, helaas bestaan er geen prospectieve gecontroleerde trials en deze zijn duidelijk nodig. Een multidisciplinaire aanpak verdient de voorkeur, daarom wordt in de acute fase een combinatie van fysiotherapie met perifere zenuwblokkades, triggerpoint injecties en abortieve medicatie voorgesteld, terwijl in sommige gevallen preventieve medicatie meer dan waarschijnlijk het beste resultaat zal opleveren.

Intranasaal blok van de SPG

Het is aangetoond dat deze interventie effectief is bij de behandeling van chronische migraine. In een dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek van Cady et al. werd gekeken naar herhaalde SPG-blokkades met 0,5% bupivacaïne bij de behandeling van chronische migraine. Achtendertig patiënten werden gedurende 6 weken tweemaal per week behandeld. Patiënten die bupivacaïne kregen rapporteerden gemiddeld 5,71 minder hoofdpijndagen dan placebo, een vermindering van acuut medicijngebruik en verbeterde kwaliteit van leven maatregelen.

Een recent case report in sport-gerelateerde PTH vond een vergelijkbare werkzaamheid bij een patiënt die orale preventieve maatregelen had gefaald . Na SPG-blokkade, ervoer deze patiënt een oplossing van hoofdpijn en keerde uiteindelijk terug naar school en sport zonder terugkeer van de symptomen gedurende 6 maanden na de procedure.

Gedragsbehandeling

Martin et al. ontwikkelden een nieuwe gedragsbehandelingsbenadering voor chronische primaire hoofdpijn, aangeduid als “Leren omgaan met triggers” (LCT). Triggers, meestal stress, hormonale factoren, flikkerend of verblindend licht, lawaai, geuren, bepaald voedsel, alcohol, weersveranderingen en vermoeidheid, gaan vaak vooraf aan hoofdpijn. Gezondheidsdeskundigen en voorlichtingsmateriaal adviseren meestal het vermijden van dergelijke triggers als goede “hoofdpijnhygiëne”. Vermijdingsgedrag kan echter excessief worden, waarbij pijngerelateerde angst en vermijdingsgedrag bijdragen aan invaliditeit bij chronische hoofdpijnlijders. In reactie hierop ontwierpen Martin et al. een gedragsinterventie die een geleidelijke blootstelling aan triggers inhoudt. De grondgedachte hangt af van de aard van de specifieke trigger. Geleidelijke blootstelling kan dienen als experiment om te leren welke vermeende triggers inderdaad op betrouwbare wijze hoofdpijn opwekken, gewenning bevorderen, en/of de gelegenheid bieden om te oefenen met het toepassen van nieuwe copingvaardigheden. De intensiteit en frequentie van de blootstellingen worden geleidelijk opgevoerd in een tempo dat onvoldoende is om hoofdpijn uit te lokken, in samenwerking met de patiënt. Vermijding wordt aanbevolen boven blootstelling aan ongezonde triggers, zoals uitdroging, alcoholgebruik en onvoldoende slaap.

In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met patiënten met chronische dagelijkse hoofdpijn van verschillende typen, resulteerde LCT in verbeterde hoofdpijnwaardering en verminderd medicatiegebruik in vergelijking met vermijdingscoaching en wachtlijstcontrolegroepen. De LCT benadering kan bijzonder goed geschikt zijn voor aanhoudende PTH na mild TBI . Het is onlangs aangetoond dat patiënten met aanhoudende PTH na licht TBI een vergelijkbaar patroon van triggers herkennen als die bij primaire hoofdpijnstoornissen, maar mentale inspanning zien als een bijzonder krachtige hoofdpijnveroorzaker die zij proberen te vermijden. Deze “cogniphobia” is geassocieerd met hoofdpijnfrequentie en -intensiteit, en mogelijk verminderde neuropsychologische prestaties na mild TBI . Cogniphobia zou gemakkelijk kunnen worden toegevoegd als een behandelingsdoel in LCT. Er zijn ook steeds meer aanwijzingen dat een vermijdende coping stijl geassocieerd is met een slechte uitkomst na mild TBI. Door alternatieven te introduceren voor vermijdende coping in de context van hoofdpijn management, kan LCT adaptieve coping vaardigheden aanleren die generaliseren buiten hoofdpijn management en andere symptomen na mild TBI verbeteren.

Slaap

Adequate slaap kan een belangrijke rol spelen in de evolutie van hoofdpijnstoornissen na TBI. Slapeloosheid kan worden gemeld in de post-TBI populatie geassocieerd met hoofdpijn, evoluerende stemmingsstoornissen, of als een van de acute-veroorzakende symptomen van het hoofdletsel zelf. TBI patiënten hebben een verminderde REM slaap (met een verhoogde slow-wave slaap) en produceren lagere niveaus van avondmelatonine. Obstructieve slaapapneu, rustelozebenensyndroom, en periodic limb movements of sleep komen ook vaker voor bij de TBI populatie. Slaapstoornissen kunnen bijdragen tot de verergering van hoofdpijnstoornissen en cognitieve klachten overdag. Er is ook gesteld dat slapeloosheid de remmende pijncontrole vermindert. Gelijktijdig gebruik van benzodiazepinen voor indicaties als angst, spierkramp of slapeloosheid kan ook de posttraumatische cognitieve symptomen verergeren (zelfs na stoppen) evenals depressie en moet daarom waar mogelijk worden vermeden.

Andere overwegingen met betrekking tot de levensstijl

Zelfmedicinerend gedrag dat zorgen baart kan ook het gebruik van cafeïne, vrij verkrijgbare stimulerende middelen, marihuana, cocaïne, alcohol en andere gecontroleerde of illegale substanties betreffen. Alcohol is in verband gebracht met verslechterde cognitieve prestaties in post-TBI populaties en kan interfereren met het herstelproces.

Terwijl acute PTH bij de meerderheid van de individuen binnen een paar weken verdwijnt, kunnen sommigen doorgaan met het ontwikkelen van persisterende PTH die aanzienlijke invaliditeit kan veroorzaken. Wat de zaken nog uitdagender maakt voor clinici, is dat er nog steeds een gebrek aan consensus is over de behandeling van persisterend PTH, mede door de onbeantwoorde behoefte aan gerandomiseerde placebo-gecontroleerde trials. De huidige juiste behandeling van persistent PTH vereist herkenning van het primaire hoofdpijntype dat op persistent PTH lijkt en het afstemmen van farmacologische en niet-farmacologische behandelingen op de individuele patiënt. Op basis van de verschillende presentaties en de verschillende behandelingsreacties voor elke hoofdpijn zijn persisterende PTH entiteiten los van PTH.

Desondanks is het verstandig om een grondige evaluatie uit te voeren en andere secundaire oorzaken van hoofdpijn uit te sluiten en elke patiënt te voorzien van een geïndividualiseerd en multidimensionaal behandelplan dat veranderingen in levensstijl, psychologische ondersteuning, en farmacologische behandelingen omvat. Omdat deze hoofdpijn invaliderend en moeilijk te behandelen kan zijn, zijn verdere evidence-based benaderingen van dit lang verwaarloosde onderzoeksgebied nodig om de uitkomsten voor de getroffen patiënten te verbeteren.