Ocular features
De oculaire kenmerken van albinisme zijn vergelijkbaar tussen de subgroepen maar kunnen variëren in graad. Recent onderzoek heeft zich geconcentreerd op afwijkingen in de ontwikkeling van het netvlies, waaronder onderontwikkeling van het centrale netvlies, vermindering van het aantal staaffotoreceptoren en ganglioncellen, en een relatief kleine, niet gekruiste retinofugale baan.
Melanine is tijdelijk aanwezig in het retinale deel van de zich ontwikkelende optische steel bij veel zoogdieren. De mogelijkheid dat het het decussatiepatroon van de zich ontwikkelende retinofugale vezels beïnvloedt, is echter verworpen.18 De invloed van het optische chiasme op de decussatiepatronen van de retinofugale vezels is eveneens bestudeerd. Chiasmale cellen in de middellijn beïnvloeden de differentiële groei van gekruiste en ongekruiste retinale ganglioncellen.19 Cues aanwezig in chiasmale cellen zijn betrokken bij de padkeuze van retinofugale vezels. Er is echter geen verschil waargenomen in het vermogen van chiasmale cellen om de groei van ipsilaterale retinale ganglioncelaxonen van albinomuizen te beïnvloeden in vergelijking met gepigmenteerde muizen.20
De plaats van invloed van de albinomutatie op het lot van retinale ganglioncelaxonen is waarschijnlijk het netvlies. Er zijn verminderde aantallen ipsilateraal projecterende retinale ganglioncellen in albino retina’s. Bij dieren met een scherpe verticale naso-temporale scheiding in retinale ganglioncelprojecties, is er een verschuiving van de lijn van retinale decussatie 20° temporaal ten opzichte van de normale middellijnpositie in albino retina’s.21 Er is gesuggereerd dat gebrek aan melanine, of een verwante stof, de normale spatio-temporale opeenvolging van de productie van retinale ganglioncellen wijzigt. De invloed van het retinale pigment epithelium op de ontwikkeling van het netvlies werd besproken door Jeffery.22 Hij suggereerde dat de normale ontwikkeling van het neurale netvlies plaatsvindt via een reeks overlappende golven die ruwweg een gradiënt van “centrum tot periferie” volgen. Bij albino’s zijn de normale spatio-temporele opeenvolgingen van celgeneratie binnen de ganglioncellenlaag vertraagd. De tijdschaal van deze vertraging (in de orde van twee dagen) zou kunnen resulteren in een verminderde aanmaak van ipsilateraal projecterende ganglioncellen.
Ook zou een verstoring in de spatio-temporele opeenvolging van de retinale ontwikkeling de normale gradiënt van rijping van het netvlies kunnen verstoren. Dit zou kunnen resulteren in een onderontwikkeling van het centrale netvlies en een verdunning van de binnenste en buitenste kernlagen in dit gebied.22 Melanine is normaal gesproken afwezig in het retinale pigmentepitheel tijdens deze vroege ontwikkelingsstadia, hoewel tyrosinase wel aanwezig is. DOPA of zijn afbraakproduct lijkt de waarschijnlijke actieve stof die in staat is de ontwikkeling van het netvlies te beïnvloeden. Gebrek aan DOPA in het netvlies van albino’s kan leiden tot overmatige mitose. Overmatige celdood is een gevolg hiervan en resulteert in een dunner netvlies met een verminderd aantal staaffotoreceptoren. Het aantal kegelfotoreceptoren is niet aangetast, maar omdat zij ongeveer gelijktijdig met de aangetaste netvliesganglioncellen en in een vroeger stadium dan de staafjes worden aangemaakt, suggereert dit dat de albinomutatie op een celspecifieke manier werkt en niet in een bepaald tijdsbestek.22 De invloed van DOPA, en het gebrek eraan, op de spatio-temporele gebeurtenissen in de ontwikkeling van het netvlies moet nog verder worden onderzocht.
Misrouting van retinofugale vezels, gedetecteerd door middel van visual evoked potential (VEP) studies,23 bevestigt de diagnose van albinisme. Bij albinisme is de VEP die aan de achterhoofdsknobbel wordt gedetecteerd van tegengestelde polariteit wanneer elk oog wordt vergeleken (gekruiste asymmetrie). Gekruiste asymmetrie is een universele bevinding bij alle vormen van albinisme (behalve ROCA). Er worden verschillende testparadigma’s gebruikt, afhankelijk van de leeftijd.24 VEPs kunnen albinoïde personen en andere twijfelgevallen onderscheiden van echte albino’s.
Gemelde gekruiste VEP asymmetrie in gevallen van Prader-Willi syndroom is omstreden.25 Er is betoogd dat deze patiënten mogelijk albinisme hebben gehad.26 Asymmetrische VEPs zijn ook gerapporteerd bij andere aandoeningen dan albinisme, zoals congenitale idiopathische nystagmus,27 gedissocieerde verticale deviatie,28 en congenitale stationaire nachtblindheid type II.29 Dit zou de waarde van de VEP als diagnostisch instrument verminderen, maar andere VEP studies hebben de aanwezigheid van gekruiste asymmetrie bij deze aandoeningen niet bevestigd.3031 Bovendien is er nooit een histologische verificatie van visuele pathway misrouting geleverd. Bovendien zou de VEP asymmetrie gerapporteerd in gedissocieerde verticale deviatie en congenitale idiopathische nystagmus enkel een variatie in hemisferische lateralisatie kunnen onthullen, eerder dan specifieke gekruiste asymmetrie. Het contrasterende taalgebruik, verschillende opnametechnieken, verschillende responscriteria en verschillende stimuli die in verschillende studies worden gebruikt, kunnen ook leiden tot verwarring over de specificiteit van VEP asymmetrie.32
Foveale hypoplasie (fig. 2) zou, net als misrouting van de visuele pathway, een consistent diagnostisch kenmerk zijn van albinisme.24 Andere aandoeningen die foveale hypoplasie kunnen vertonen zijn aniridia, achromatopsie, en geïsoleerde foveale hypoplasie.33 De onderliggende oorzaak van albinisme kan voortkomen uit dezelfde gebeurtenissen die resulteren in de visuele pathway anomalie. Histopathologische studies van foveale hypoplasie bij albinisme laten een afwezige foveale pit zien op lichtmicroscopie.34 Hoewel abnormale vaten zijn waargenomen die over de centrale macula lopen, hebben deze geen invloed op het gezichtsvermogen.35 In het algemeen volgt de gezichtsscherpte de mate van pigmentatie. Meer dan 60% van de patiënten met OCA2 heeft een gezichtsscherpte beter dan 6/60, terwijl minder dan 40% van de patiënten met OCA1 een beste gezichtsscherpte beter dan 6/60 heeft.36 De gezichtsscherpte varieert van 6/18 tot 6/48 bij bruine OCA,37 maar scherptes van 6/9 of beter worden gezien bij ROCA, ondanks de aanwezigheid van nystagmus. Omdat 14% van alle albino’s refractieafwijkingen hebben van meer dan 10 dioptrie,36 zou correctie hiervan kunnen resulteren in een bescheiden verbetering van het gezichtsvermogen.
Fundusfoto van een netvlies van albino’s toont bleekheid van het retinale pigmentepitheel met prominentie van de choroïdale vasculatuur, foveahypoplasie, en netvliesvaatjes die over de centrale macula stromen.
Nystagmus is een consistente bevinding bij alle vormen van albinisme, hoewel er af en toe individuen bestaan met albinisme maar zonder nystagmus.24 Het verschijnt meestal in de eerste 2 of 3 maanden van het leven en wordt vaak minder met de leeftijd. Nystagmus is goed gekarakteriseerd bij albino’s en factoren die er verantwoordelijk voor zouden kunnen zijn zijn onder andere afwijkende visuele paden en foveale hypoplasie.38 Het is meestal in het horizontale vlak, maar gemengde patronen bestaan ook (torsioneel of verticaal). Een zeldzame vorm van nystagmus, periodic alternating nystagmus, is een geconjugeerde horizontale schok nystagmus die periodiek zijn richting omkeert. Het kan een hogere prevalentie hebben bij albino’s.39 Hier kan de “null zone”, de positie van verminderde amplitude van de nystagmus, periodiek en onvoorspelbaar verschuiven.
Het gezichtsvermogen is over het algemeen beter bij albinisme, als gevolg van demping van de nystagmus bij convergentie. In het algemeen verbetert de gezichtsscherpte met toenemend percentage van de tijd tijdens de nystagmuscyclus, waarbij de oogbewegingssnelheid < 10°/seconde bedraagt. Bij albinisme wordt echter een drempel bereikt waarbij de gezichtsscherpte niet verder verbetert vanwege factoren zoals foveale hypoplasie en toegenomen lichtverstrooiing.40
Chirurgische pogingen om nystagmus te verminderen, zoals de Kestenbaum-Anderson procedure en zijn varianten, zijn bij albinisme afgeraden vanwege de hogere prevalentie van periodieke alternerende nystagmus, met de bijbehorende verschuivende null-zone. Een meer succesvolle benadering bestaat uit grote retroequatoriale recessies van de horizontale recti spieren die de oogpositie stabiliseren en de foveatietijden verhogen.41
Visual pathway anomalie zou ook verantwoordelijk kunnen zijn voor de verhoogde incidentie van strabismus die bij albinisme wordt gezien. Het wordt verergerd door verminderde gezichtsscherpte en toegenomen lichtverstrooiing. Hoewel stereoscopisch zicht van fijne kwaliteit afwezig is, is bij sommige albino’s bruto stereopsis met willekeurige punten aangetoond.42 Het anatomische substraat hiervoor is onzeker, maar bruto stereopsis zou ondersteund kunnen worden door ofwel projecties vanuit de temporale retinale periferie, waarvan de vezels correct gerouteerd blijven, ofwel via intercorticale en intracorticale communicatie via het corpus callosum.42 Of dit enige nuttige functie heeft, is betwistbaar. “Grootteconstantheid” is een eigenschap van stereopsis die een individu in staat stelt, onder binoculaire kijkomstandigheden, een object waar te nemen als zijnde van constante grootte, ondanks variërende afstanden tussen object en subject. Door te beoordelen of stereopsis “grootte constantheid” kan ondersteunen bij albino’s, zijn drie groepen albino’s geclassificeerd: (1) degenen zonder stereopsis, (2) degenen met meetbare stereopsis bij wie het geen functie heeft, en (3) degenen met stereopsis bij wie het functioneel is.43
Infants met albinisme vertonen gewoonlijk visuele onoplettendheid gedurende de eerste paar maanden na de geboorte, vaak gevolgd door een verbetering op de leeftijd van ongeveer 3-8 maanden. Deze vorm van vertraagde visuele rijping is geclassificeerd als type III.44 Dit onderscheidt het van type Ia vertraagde visuele rijping waar geen oculaire of neurologische afwijking bestaat, type Ib waar een perinatale intercurrente ziekte optreedt, en type II waar wijdverspreide neurologische afwijkingen aanwezig zijn. De subtypes van vertraagde visuele rijping gedragen zich verschillend wat betreft het begin en de snelheid van visueel herstel. Type III vertraagde visuele rijping houdt het midden tussen type I en II. Bij vertraagde visuele rijping type III wordt de uiteindelijke gezichtsscherpte bepaald door de ernst van de onderliggende oogziekte.44Lambert e.a. vonden geen significant verschil tussen flits- en patroon-VEPs bij zuigelingen met vertraagde visuele rijping type I en leeftijdsgematchte normale controles. Dit suggereerde dat vertraagde visuele rijping niet toe te schrijven was aan afwijkingen in de visuele cortex.45 Fielder en Evans speculeerden dat visuele verbetering samenviel met het ontstaan van de geniculostriate pathway als de belangrijkste pathway voor visuele functie. Een subcorticale (colliculaire-pulvinar-pariëtale) route kan dienen als het belangrijkste visuele systeem in de eerste 2-3 maanden van het leven. Vertraagde visuele rijping zou dus het gevolg kunnen zijn van een beschadiging van een subcorticale route, waarbij de verbetering van de visuele functie overeenkomt met het ontstaan van functie binnen de geniculostriate route.46 Onderzoek van subcorticale verbindingen van de superieure colliculus van gepigmenteerde en albino ratten toont aan dat de albino mutatie wijdverspreide effecten kan hebben die zich uitstrekken tot de subcorticale visuele route.47Subcorticale vertraging zou secundair de ontwikkeling van corticaal gemedieerde responsen kunnen vertragen.48 Het goed gedefinieerde begin en de homogene snelheid van visuele verbetering bij type I vertraagde visuele maturatie ondersteunt deze “duaal visueel systeem” theorie. De langzamere verbetering van het gezichtsvermogen bij albino’s met type III vertraagde visuele rijping zou het gevolg kunnen zijn van de invloed van afwijkingen aan de visuele pathway op de interactie van dit dubbele visuele systeem.
Niettemin blijft de aanwezigheid van een dubbel visueel systeem controversieel. Normale electroretinogrammen, normale of licht verlengde VEP latenties, en normale pupil responsen neigen ertoe een vertraging van macula maturatie of vertraagde visuele pathway myelinisatie als oorzaken voor vertraagde visuele maturatie te verwerpen. Vertraging in het ontstaan van synapsen in de visuele cortex lijkt onwaarschijnlijk omdat de VEP resultaten bij patiënten met vertraagde visuele rijping de juiste leeftijd hebben en de juiste corticale functie weerspiegelen. Vertraging in de ontwikkeling van visuele associatiegebieden die visuele aandacht mediëren is ook voorgesteld als een mogelijke oorzaak.45
OCA blijft een veel gestigmatiseerde aandoening, vooral in landen met een hoge incidentie. Met de juiste oogheelkundige zorg, inclusief refractiecorrectie en het verstrekken van getinte brillen en low vision hulpmiddelen, kunnen mensen echter een redelijke visuele functie bereiken. Albino’s presteren bij intelligentietests even goed als controlepersonen. Dit zou kunnen betekenen dat met een beter begrip van ouders en leerkrachten en een vroegtijdige herkenning van specifieke onderwijsproblemen, deze kinderen dezelfde prestatieniveaus kunnen bereiken als hun niet-aangedane tegenhangers, vaak binnen het reguliere onderwijs.49