Door Gaylea McDoual, CPM-TN
In 2007 werd ik opgeroepen om als doula een geboorte bij te wonen. Hoewel ik een verpleegkundige/vrouwen gezondheids achtergrond had, was ik vrij nieuw in de rol van doula. Toen ik bij haar thuis aankwam, was ze al een paar uur aan het bevallen, ze kreunde, zwaaide haar heupen heen en weer, zweette, zei dat ze dacht dat ze het niet zou kunnen en was behoorlijk serieus en geconcentreerd tijdens elke wee. Maar haar weeën waren overal. Om de 10, 4, 3, 15… en ze duurden maar zo’n 30-45 seconden. Dus, hoewel ik een beetje verward was door het patroon, bleef de intensiteit me zeggen dat we waarschijnlijk naar het ziekenhuis moesten gaan, wat haar geplande bevallingsplek was. Dus gingen we op weg, volledig in de verwachting dat ze dichtbij was. Toen we aankwamen werd ze ingecheckt na een lange wandeling door de gang, waarbij ze om de paar minuten stopte voor wat behoorlijk intense weeën leken te zijn. De verpleegster controleerde haar en we waren allemaal geschokt toen we ontdekten dat ze nog maar 3 cm was. Ik moest mijn tranen bedwingen. Zat ik er echt zo naast met mijn inschatting van haar emotionele signalen? Had ze een lage pijntolerantie? Was ze gewoon uitgeput en leken de weeën intenser? Waarom waren ze haar baarmoederhals niet aan het veranderen? De dokter kwam binnen en ik zal nooit haar gezicht vergeten. Het was zelfvoldaan, zonder medeleven en heel zakelijk. “Ik zie hier dat je al 12 uur aan het bevallen bent. Sommige mensen kunnen dit gewoon niet natuurlijk doen. Je weet toch dat je geen medaille krijgt als je de baby er zonder medicijnen uitperst? Ik zie dat je een doula hebt en dat is fijn, maar ik raad een ruggenprik aan, slaap en misschien een beetje Pitocin om je weeën in een beter patroon te krijgen.” Nou, natuurlijk voelde ik me beschaamd (voor ons allebei), boos en verward, maar ik kon het er ook niet mee oneens zijn. Ik had geen flauw idee wat er aan de hand was, maar ik wist dat ze niet kon doorgaan met wat ze aan het doen was en een gezonde, traumavrije bevalling zou hebben. Dus kreeg ze alles wat haar werd aangeraden en uiteindelijk kreeg ze 24 uur later een keizersnede. Ik zat het grootste deel van de tijd in de hoek van de kamer en strafte mezelf symbolisch omdat ik niet wist hoe ik haar kon helpen.
Snel vooruit naar 2010. Op een dag verscheen er een nieuw artikel op mijn radar van een doula in San Diego, Dawn Thompson, getiteld: “Cervical Scar Tissue: A Big Issue That No One is Talking About.” Ik was geïntrigeerd. Afgezien van het feit dat baarmoederhals littekenweefsel een zeldzame bijwerking is van een paar poliklinische gynaecologische ingrepen, had ik er nog nooit van gehoord dat het een probleem zou zijn in de geboorte wereld. Ik had er zelfs nog nooit over nagedacht. Wat ik las veranderde de manier waarop ik dacht over de baarmoederhals en ontsluiting volledig. Daarna keek ik naar vrouwen in de supermarkt die zich afvroegen of ze baarmoederhals littekenweefsel hadden. Ik wist gewoon dat het bij meer mensen moest voorkomen dan iemand zich realiseerde. Ik besteedde ongeveer een jaar aan het bestuderen ervan, stelde vragen aan providers, las oude leerboeken over de anatomie van de baarmoederhals en probeerde zo goed mogelijk alle manieren te begrijpen waarop littekenweefsel zich ontwikkelde en hoe het kon worden losgelaten. Hoewel ik het op papier vrij goed begreep, wist ik nog steeds niet zeker of ik het ooit in levenden lijve had gezien en hoe dat er tijdens de bevalling uit zou zien.
Dus snel vooruit naar 2011. De schoonzus van een goede vriendin van de middelbare school nam contact met me op. Ze wilde een VBAC maar wist niet wie ze moest inhuren, waar ze moest bevallen en wat ze moest doen. We regelden alles voor haar bij de Vandy Verloskundigen (dat was toen de beste optie voor een succesvolle VBAC in Nashville), ze volgde een Roots Childbirth cursus (Alpha in die tijd) en huurde mij in als haar doula. We waren er klaar voor! Begin 2012 begon ze te bevallen. Ze was aan het schommelen en rollen. Ze deed alles “goed”. Ze heeft zo lang mogelijk thuis gelabd. Rustte al vroeg. At en dronk normaal om haar energie te sparen en had geen valse illusies over hoe lang het zou kunnen duren. Toen we uiteindelijk naar binnen gingen, was ze hard aan het bevallen. Ik wist dat ze dichtbij moest zijn. Dus stel je onze schok voor toen de vroedvrouw zei dat ze 4cm was. Mijn hart zakte ineen. Maar er kwam ook iets bekends naar boven. Ik dacht aan de klant in 2007. Ik dacht aan hoe ze zich nu voordeed. Ik herinnerde me al het cervicaal littekenweefsel waar ik over geleerd had en vroeg me af “wat als”… Dus, hoewel ik nog steeds erg geïntimideerd was door het ziekenhuis systeem (het was toen nog steeds niet erg doula vriendelijk) en er eigenlijk niets over wilde zeggen, benaderde ik Linda, de vroedvrouw, heel voorzichtig en vroeg haar of ze dacht dat littekenweefsel een mogelijkheid zou kunnen zijn. Ze keek me nieuwsgierig aan en begon toen de moeder een reeks vragen te stellen over vroegere baarmoederhalsoperaties. Op basis van haar voorgeschiedenis leek dat niet het geval te zijn, totdat ik zenuwachtig en snel zei: “Maar ik heb gelezen dat ze soms tijdens een keizersnede, als de moeder niet veel ontsluiting heeft, de baarmoederhals mechanisch verwijden om de bloedstroom en de stolsels sneller vrij te laten zodat ze de baarmoeder sneller kunnen sluiten, waardoor het risico op infectie afneemt. Kan dat gedaan zijn?” Godzijdank voor Linda, want ik denk dat de meeste hulpverleners waar ik ooit mee gewerkt heb, mijn theorie onmiddellijk verworpen zouden hebben en me zelfs gegeseld zouden hebben voor het verder in vraag stellen van dingen. Maar Linda begon opnieuw vragen te stellen over haar vorige operatie. Toen zei ze, “het kan geen kwaad om het te controleren.” Dus controleerde ze haar meer specifiek op littekenweefsel. Dit is belangrijk omdat het controleren op littekenweefsel en een normale cervicale beoordeling op ontsluiting twee verschillende technieken zijn. Je moet er echt naar zoeken om het te vinden. Ik kon aan haar controle zien dat de baarmoederhals nog behoorlijk achter was, dus het duurde even. Net toen ik dacht dat ze haar hand weg zou halen om ons te vertellen dat dat niet het geval was, zei ze, “kijk eens, daarachter zit wat littekenweefsel.” Toen (en dit is de andere zeer belangrijke factor in het al dan niet kunnen bevrijden, een bekwame zorgverlener), zei ze, “Laat me een paar dingen halen en kijken of we het zachter kunnen maken.” Ze kwam terug met wat ik denk dat olijfolie en teunisbloemolie was (Linda, als je dit ooit leest, voel je dan vrij om me hier te corrigeren) en begon het pijnlijke proces van het breken van het tot het werd vrijgegeven. Mijn cliënt ging daarna heel snel vooruit en had een succesvolle vaginale bevalling.
Ik dacht aan mijn cliënte van 2007 en belde haar later op en legde haar het hele verhaal en mijn theorie uit. Ze heeft nog 2 thuisbevallingen bij mij gehad. Bij de eerste masseerden we littekenweefsel weg. Sinds 2014 heb ik zo’n 12 keer met succes littekenweefsel gemasseerd. Twee keer was het gewoon te verhard.
Laten we het dus over de baarmoedermond hebben. En voor een aantal prachtige foto’s van de baarmoederhals in alle stadia, bezoek hier het Beautiful Cervix Project.
Anatomisch gezien is het het onderste segment van de baarmoeder. Het verbindt de vagina met het hoofdgedeelte van de baarmoeder en fungeert als een brug tussen de twee. Het is ongeveer een centimeter lang en heeft twee openingen.
De opening die in verbinding staat met de vagina wordt het uitwendige os genoemd en de opening die in verbinding staat met de baarmoeder wordt het inwendige os genoemd. De baarmoederhals heeft een inwendige slijmvlieslaag, een dikke gladde spierlaag, een sereuze bedekking bestaande uit bindweefsel (hetzelfde weefsel dat de baarmoederhals scheidt van de blaas en het rectum) en dan een overlappend peritoneum. Als elk van deze lagen wordt aangetast door agressieve uitrekking of wordt getraumatiseerd door een operatie of biopsie, kan er littekenweefsel ontstaan. Als het littekenweefsel zich op de buitenste laag (het oppervlak) bevindt, is het vrij gemakkelijk te voelen (het voelt vaak klein aan als zandkorrels of stukjes rijst) en is meestal afkomstig van kleine biopsies of wratverwijderingen. Die zijn gemakkelijker te masseren en hoeven vaak niet eens gemasseerd te worden om zachter te worden. Maar als het littekenweefsel diep ingebed zit tussen die lagen in de gladde spieren of zelfs in het moeilijker te bereiken bindweefsel, zul je het vaak pas kunnen voelen als de baarmoederhals dunner wordt en gaat verwijden tijdens de bevalling. En het voelt anders aan, als een dik elastiekje (of stel je een dikke, harde striemen in de baarmoederhals voor). Dit is het meest waarschijnlijke scenario en meestal het geval. Als het littekenweefsel hier zit, kan de baarmoederhals niet volledig ontsluiten en tenzij het gemasseerd wordt, is het waarschijnlijke resultaat een gestopte ontsluiting of zelfs een zwelling van de baarmoederhals. Dit is waarom het vaak een presentatie is van disfunctionele arbeid. Iemand die aan het bevallen is, wordt erg effaced (dun) maar haar ontsluiting stopt rond 3-5 cm omdat het littekenweefsel verdere ontsluiting verhindert.
Laten we het eens hebben over hoe dat gebeurt. Zoals ik hierboven al zei, kan littekenweefsel verhinderen dat de baarmoederhals zich effectief of volledig verwijdt. Het staat letterlijk in de weg. Stel je voor dat je een elastiekje uitrekt. Stel je nu eens voor dat er een broodstropdas in het elastiekje zit en je probeert het uit te rekken. Je zult het niet zo wijd kunnen openen, tenzij je het broodbandje verbreekt. Zelfs een krachtige samentrekking van de baarmoeder is meestal niet sterk genoeg om het littekenweefsel zachter te maken, zodat de baarmoeder op volle kracht werkt, maar de baarmoederhals maar tot op zekere hoogte kan uitrekken. Zonder verder onderzoek noemen we dit “niet vorderen” en geven we meestal interventies om de weeën te versterken (Pitocin) of we bevelen een chirurgische bevalling aan en schrijven het als “niet-spoedeisende, electieve keizersnede wegens niet vorderen”. Als je een keizersnede hebt gehad, kijk dan in je OP-notities of dit op je kaart is geschreven. Maar, als een zorgverlener (of een doula, knipoog, knipoog) zich bewust wordt van de mogelijkheid van littekenweefsel in de baarmoeder, en met de bereidheid (en vaardigheid) van de zorgverlener om het littekenweefsel te masseren, kan deze techniek vaak een vastgelopen bevalling of een bevalling in de prodromale fase dichter bij de geboorte brengen. Sommige vormen van littekenweefsel zijn gewoon te oud of verhard om zachter te worden.
Bekende mogelijke oorzaken van littekenweefsel van de baarmoederhals zijn procedures zoals: LEEP, Cone of Cryo (alle technieken die worden uitgevoerd om verdacht baarmoederhalsweefsel te biopteren, te bevriezen of af te schrapen na een abnormaal uitstrijkje), en procedures zoals het hebben gehad van een IUD, een D&C (vaak uitgevoerd na een electieve of spontane abortus/miskraam) en in sommige gevallen een eerdere keizersnede, die allemaal gebruik kunnen maken van een baarmoederhalsstabilisator, een Tenaculum genaamd, die de baarmoederhals mechanisch opent. Waarom zou men de baarmoederhals verwijden tijdens een keizersnede vraag je je af? Nou, het is geen routine maar het gebeurt zeker in veel situaties. Als een bevallende persoon niet genoeg ontsluiting heeft, zal de baarmoederhals mechanisch worden verwijd nadat de baby uit de baarmoeder is bevrijd in een poging om klonters en bloed sneller af te voeren zodat de baarmoeder kan worden dichtgenaaid en terug in de buikholte kan worden geplaatst. Onthoud dat ALS een baarmoederhals om wat voor reden dan ook mechanisch wordt verwijd, je ervan uit moet gaan dat er littekenweefsel als neveneffect kan optreden. Het is niet zeker dat een vrouw cervicaal littekenweefsel zal ontwikkelen na een van deze procedures, (we hebben allemaal verschillende graden van littekenweefselproductie) maar het kan, en het is iets om bewust van te zijn tijdens de bevalling.
Tekenen van cervicaal littekenweefsel tijdens de bevalling kunnen zijn: prodromale bevalling, vertraging van de ontsluiting, hoge effacement gekoppeld aan lage ontsluiting, lage positie van de baby en vervolgens hogere positie, moeder lijkt in de overgang te zijn maar heeft vroege weeëndilatatie of een overweldigende drang om te persen maar lage ontsluiting.
Takeaways:
- De diagnose littekenweefsel kan meestal pas worden gesteld als de bevallende persoon aan het bevallen is
- Een verpleegster is vaak degene die de baarmoederhalscontroles in het ziekenhuis uitvoert en de meesten weten niet hoe ze op littekenweefsel moeten controleren, dus zorg ervoor dat je specifiek Vraag het de zorgverlener als dit wordt vermoed
- Een zorgverlener moet weten hoe en bereid zijn om het littekenweefsel tijdens de bevalling te masseren, wat een vraag is die je in eerste instantie zou willen stellen bij het interviewen van een zorgverlener
- Als je een van de bovenstaande procedures hebt gehad (LEEP, Cone, Cryo, D&C, IUD, abortus, miskraam, keizersnede of een ander trauma aan je baarmoederhals) in je geschiedenis moet je ervan uitgaan dat dit het geval zou kunnen zijn en laat het je partner of doula van tevoren weten, zodat ze voor je kunnen opkomen als je bevalling stagneert (je bent misschien niet in staat of herinnert je het niet als je eenmaal aan het bevallen bent).
- Als littekenweefsel eenmaal is gemasseerd en losgemaakt, zal het zelden opnieuw verharden of problemen veroorzaken in de toekomst
Voor meer informatie of om deel te nemen aan de cervicale littekenweefseldiscussie, bezoek de Roots Collaborative Care Facebook pagina 🙂