La decisione di fare un esame post mortem dei resti umani spesso comporta una tensione tra diversi interessi in competizione: gli obiettivi del medico (medicolegali, scientifici, educativi o clinici), i desideri degli amici e della famiglia superstiti (informati dalle norme religiose e sociali prevalenti), e gli interessi della società (come articolato dalla legge). Tutti e tre avranno un peso in ogni richiesta di autopsia. Tutti e tre contribuiranno al clima in cui la richiesta viene fatta. Prima di discutere la meccanica della richiesta di un’autopsia, vale la pena dare un’occhiata più da vicino ad alcuni di questi interessi.
I medici
I medici sono generalmente a loro agio nel chiedere il permesso di eseguire tutti i tipi di procedure diagnostiche e terapeutiche invasive, scomode e talvolta rischiose sui loro pazienti. Fa parte del loro lavoro quotidiano. Tali procedure si inseriscono perfettamente nella missione di un medico di migliorare e prolungare la vita dei pazienti. Molti medici, tuttavia, sono molto meno a loro agio nell’avvicinare una famiglia addolorata dopo che la vita di un paziente è finita per chiedere il permesso di un’autopsia. Non c’è, ovviamente, alcun beneficio per il paziente. E i benefici per la famiglia, la comunità medica e la comunità in generale (anche se molto reali) possono non essere immediatamente evidenti.
Il processo di avvicinare una famiglia per un’autopsia può essere imbarazzante ed è qualcosa per cui molti medici si sentono impreparati. Così, come molti altri compiti che sono percepiti come meno desiderabili, il compito di chiedere il permesso per un’autopsia spesso rotola giù verso i membri più giovani dello staff medico (vedi Tasso di autopsia e Atteggiamento dei medici verso l’autopsia).
I medici possono sentire che l’intera situazione scomoda può essere evitata nei loro pazienti ospedalizzati, perché così tante informazioni cliniche, di laboratorio e radiografiche sono già state raccolte. In breve, possono pensare che le diagnosi siano già ben stabilite e che l’autopsia non sia necessaria. Questa convinzione non è supportata dai dati pubblicati (vedi sotto). Nei casi in cui le diagnosi sono meno certe, il personale medico può essere preoccupato per il contenzioso, e può temere che i risultati di un’autopsia possano effettivamente danneggiarli.
Sorprendentemente, forse, molti patologi non sono più interessati alle autopsie dei loro colleghi clinici. Le autopsie sono sgradevoli da eseguire, costose e richiedono tempo. La procedura stessa, la selezione del tessuto per l’istologia, la revisione dei vetrini e la stesura del rapporto comportano un sostanziale investimento di tempo (vedi Il rapporto di autopsia); tempo che potrebbe essere speso in aree più lucrative della patologia. E, a differenza dei campioni di patologia chirurgica o citologica, la maggior parte dei patologi ospedalieri non sono direttamente rimborsati per il loro lavoro sulle autopsie.
Il pagamento viene generalmente come parte di un compenso forfettario annuale per le prestazioni dei patologi di servizi amministrativi (gestione del laboratorio, attività educative, riunioni del comitato, ecc) per l’ospedale. Con un tale accordo, un gruppo di patologi riceve lo stesso rimborso sia che faccia autopsie ogni giorno o una volta all’anno. Questa mancanza di entusiasmo per l’esecuzione delle autopsie, combinata con le richieste più immediate di firmare i campioni di patologia chirurgica e citologia, spesso si traduce in ritardi nei rapporti autoptici.
In breve, c’è una serie di ragioni convincenti per un medico per non richiedere il permesso per un’autopsia.
Amici e familiari sopravvissuti
L’argomento dell’autopsia può essere altrettanto imbarazzante per la famiglia del defunto. Può sembrare una richiesta scortese e insensibile, e arriva, necessariamente, in un momento estremamente difficile. I membri della famiglia hanno spesso domande sulla procedura dell’autopsia e sui suoi effetti sull’organizzazione del funerale. Cosa comporta la procedura? I resti saranno trattati con dignità? Il corpo sarà reso inadatto alla visione? L’autopsia ritarderà l’organizzazione del funerale? Quanto saranno utili i risultati dell’autopsia? Quando saranno disponibili i risultati? Quanto costerà l’autopsia? Gli studi hanno dimostrato che i medici richiedenti, molti dei quali non hanno ricevuto alcuna formazione per ottenere il consenso per un’autopsia, possono non essere preparati a rispondere a tali domande.
Per molte famiglie in lutto, la religione può essere una fonte di risposte e conforto. Sebbene poche religioni vietino completamente tutte le autopsie, alcune tradizioni religiose pongono una forte enfasi sull’inviolabilità dei resti umani e vedono qualsiasi cosa che vada oltre la pulizia rituale del corpo come una profanazione (vedi Religioni e Autopsia). In alcune rigide interpretazioni dell’ebraismo e dell’islam, per esempio, le pratiche sacrileghe includono l’imbalsamazione, la cremazione, il prelievo di organi per il trapianto, e l’uso di cadaveri per dimostrazioni anatomiche. Non sorprende che alcuni di questi rami ortodossi proibiscano specificamente le autopsie tranne che in circostanze straordinarie, di solito in casi criminali. Gruppi filantropici ebrei estremamente ben organizzati (come Zaka in Israele e Misaska negli Stati Uniti) sono dedicati a tutte le questioni che circondano la morte, e uno dei loro scopi dichiarati è quello di assistere le famiglie che si oppongono a un’autopsia.
Molte malattie hanno una base familiare, e altri membri della famiglia potrebbero beneficiare della comprensione della/e patologia/e identificata/e all’autopsia. In sintesi, senza una guida da parte dello staff medico, la famiglia potrebbe non vedere alcuna buona ragione per concedere il permesso per un’autopsia.
Società
Oltre ai benefici per la famiglia e i medici, le autopsie offrono diversi benefici concreti alla società (per esempio, garanzia della qualità medica e statistiche accurate sulla mortalità; vedi Metriche di controllo della qualità). In alcuni paesi questi benefici sociali sono visti come cruciali, e la legge riflette questo. Per esempio, in Austria (dove l’autopsia ha goduto della sua apoteosi nel 1800) la legge permette di fare autopsie non forensi senza il consenso del parente più prossimo nei casi in cui c’è un chiaro interesse medico, educativo o scientifico. Alcune società scandinave hanno anche promosso la pratica della patologia autoptica.
Interessante, anche se il tasso di autopsie ospedaliere è diminuito nella maggior parte degli ospedali italiani, l’Ospedale Universitario di Trieste ha un tasso di autopsia di circa l’80%. Questo può essere dovuto al fatto che prima dell’unità d’Italia, la città di Trieste faceva parte dell’impero austro-ungarico ed era soggetta alla legge austriaca. All’estremità opposta dello spettro ci sono società come le Maldive, un paese in cui il diritto civile aderisce strettamente all’Islam. Lì, la prima autopsia non è stata eseguita fino al 1997, e ha richiesto l’importazione di un patologo straniero. La maggior parte dei paesi si trova da qualche parte tra questi due estremi.
Il sostegno sociale per l’autopsia negli Stati Uniti è andato aumentando e diminuendo nel corso degli anni. Alla fine del 1800, le scuole mediche accademiche negli Stati Uniti erano composte da medici che avevano ricevuto parte della loro formazione in Europa e preso in prestito dal modello austriaco di educazione medica. La patologia autoptica negli Stati Uniti fu ulteriormente rafforzata nel 1910 dalla pubblicazione del Rapporto Flexner. Il rapporto era aspramente critico sullo stato delle scuole americane in generale, ma individuava come eccezioni notevoli scuole come la Johns Hopkins Medical School, dove l’autopsia e la correlazione clinicopatologica erano una componente cruciale della formazione. L’interesse per la patologia autoptica durante questo periodo era intenso. Figure notevoli della medicina clinica come William Osler e Harvey Cushing erano noti per ricorrere a misure estreme (e piuttosto immorali) per eseguire autopsie quando le famiglie negavano il permesso.
La Joint Commission on Hospital Accreditation fu fondata nel 1951 e, come parte di uno sforzo per migliorare la qualità delle cure, stabilì un tasso minimo di autopsie per gli ospedali del 20%. Per un certo periodo, le autopsie godettero del sostegno di educatori medici, amministratori ospedalieri e regolatori, e negli anni dopo la seconda guerra mondiale il tasso di autopsie negli Stati Uniti salì a quasi il 50%. Ma quello che è iniziato come un graduale declino negli anni ’60 si è trasformato in un drastico crollo nel 1970 quando la Joint Commission ha eliminato il tasso minimo di autopsie negli ospedali del 20%. La maggior parte delle stime collocano l’attuale tasso di autopsia a circa il 10% negli ospedali accademici e al 5% o meno negli ospedali di comunità.
In questo contesto, questo articolo presenterà una panoramica degli elementi coinvolti nell’ottenere il consenso per un esame post mortem negli Stati Uniti. La discussione sarà, necessariamente, generale, perché le leggi applicabili possono variare significativamente da uno stato all’altro. In caso di dubbio, si consiglia al lettore di consultare il consulente legale del proprio ospedale o un altro avvocato che abbia familiarità con gli statuti locali.
Un aspetto costante della legge riguardante l’autopsia è la distinzione tra due classi di autopsia – autopsie medicolegali o forensi e autopsie mediche. Le autopsie medicolegali saranno considerate per prime.