I walk-in clinic esistono in Canada dalla fine degli anni ’70, ma l’evidenza su chi li usa e perché, e la loro efficacia e impatto economico, è sconcertantemente scarsa. Dei nove studi primari citati in una revisione delle cliniche walk-in in Canada, pubblicata in questo numero del BMJ (pag. 928), sei erano indagini sui pazienti che frequentano le cliniche walk-in, i dipartimenti di emergenza o gli ambulatori generali; uno era una revisione delle cartelle cliniche dei pazienti che frequentano una clinica after hours; uno ha intervistato gli informatori del personale delle cliniche walk-in sugli accordi organizzativi e i servizi; e uno ha confrontato i costi dei trattamenti presso le cliniche walk-in, gli ambulatori generali e i dipartimenti di emergenza utilizzando i dati sulle richieste di rimborso per il servizio di un piano provinciale di assicurazione sanitaria.1 Tutti gli studi, tranne due, erano basati su un singolo ambulatorio o su campioni di pazienti prelevati da uno o un piccolo numero di ambulatori generali. La maggior parte degli studi ha fornito dati dei primi anni ’90 o precedenti e potrebbe non riflettere l’uso attuale.
L’unica valutazione economica che è stata identificata ha concluso che il costo delle cure presso i walk-in clinic era simile ai costi degli ambulatori generali e che questo era inferiore ai costi dei dipartimenti di emergenza.2 Sebbene questo studio abbia delle limitazioni metodologiche – tra cui la potenziale errata classificazione delle cliniche ambulatoriali, delle cliniche fuori orario e degli ambulatori familiari; un grado sconosciuto di imprecisione diagnostica e l’incapacità di distinguere se le visite successive fossero per la stessa condizione della visita iniziale – i risultati sono coerenti con i risultati degli Stati Uniti secondo cui i costi sono più alti nei dipartimenti di emergenza che in altre strutture di assistenza primaria.3,4
C’è una mancanza di prove sulla qualità e l’efficacia dell’assistenza fornita nelle cliniche walk-in canadesi rispetto ad altre strutture di assistenza primaria; non ci sono nemmeno prove del loro impatto sull’utilizzo complessivo dei servizi di assistenza primaria e sui costi dell’assistenza sanitaria primaria. Un recente studio che confronta la qualità, l’utilizzo, i costi e la soddisfazione dell’assistenza nei walk-in clinic, nei dipartimenti di emergenza e negli ambulatori generali della provincia dell’Ontario colmerà parzialmente questa lacuna (dati non pubblicati). Il registro degli studi controllati della Cochrane Library non include studi sull’efficacia o l’efficienza dei walk-in clinic.
In assenza di prove, i sostenitori dei walk-in clinic affermano che le cliniche risparmiano “milioni di dollari” per i piani sanitari provinciali riducendo il numero di visite che i pazienti fanno al pronto soccorso; i critici dei walk-in clinic li accusano di fornire “cure frammentarie e intermittenti” perché non si occupano di cure preventive, gestione delle malattie croniche e questioni psicosociali.5
Le cliniche walk-in si sono sviluppate in Canada non a causa delle decisioni politiche deliberate dei ministeri provinciali della sanità, ma in risposta alle opportunità imprenditoriali offerte dal finanziamento pubblico dei servizi dei medici attraverso il pagamento del servizio. Non avendo avuto alcun ruolo nella loro creazione, i ministeri della sanità sono rimasti in disparte, senza prendere alcuna iniziativa politica per scoraggiare o incoraggiare la loro proliferazione.
In assenza di cliniche walk-in, le opzioni disponibili al pubblico sono l’auto-cura, la cura in un dipartimento di emergenza, o la cura da un medico generico. Le persone che decidono di curarsi da sole o devono aspettare di essere viste da un medico generico possono, insieme ai loro assistenti, sperimentare vari gradi di preoccupazione. Teoricamente, un’autocura inappropriata o una cura ritardata potrebbe causare una morbilità che potrebbe essere evitata con un trattamento tempestivo. Sfortunatamente, non ci sono prove che l’accesso più rapido alle cure offerto dai walk-in clinics riduca la morbilità successiva.
Presumibilmente, i politici non vorrebbero istituire walk-in clinics come sostituti per un’appropriata auto-cura o per cure da parte di medici generici, a meno che non attribuiscano un alto valore alla riduzione dell’ansia. Se i politici volessero incoraggiare l’autocura, potrebbero considerare gli interventi di educazione pubblica come un’alternativa alle cliniche ambulatoriali.
I politici potrebbero, tuttavia, desiderare di deviare l’assistenza per le condizioni acute minori dai dipartimenti di emergenza ad altre strutture di assistenza primaria, possibilmente includendo le cliniche ambulatoriali e gli ambulatori generali. Prima di farlo, dovrebbero considerare quali accordi devono essere messi in atto in tutti e tre i contesti per incoraggiare questo spostamento, assicurando allo stesso tempo che i bisogni e le ragionevoli aspettative dei pazienti siano soddisfatte. Le opzioni potrebbero includere lo sviluppo di politiche che rendano più facile l’accesso ai servizi di medicina generale sia durante che al di fuori del normale orario di consultazione; potrebbero anche includere servizi di triage telefonico e di consulenza con personale infermieristico. I servizi telefonici potrebbero alleviare l’ansia di molti pazienti che si stanno curando da soli o che aspettano di vedere un medico generico, e questi potrebbero anche essere servizi aggiuntivi per i “ben preoccupati”. 6-8 Ciò che è necessario, come in tutte le iniziative politiche, sono obiettivi chiaramente specificati; considerazione degli effetti che potrebbero verificarsi altrove nel sistema sanitario e oltre; anticipazione delle potenziali risposte delle parti interessate (specialmente, nel caso delle cliniche walk-in, pazienti e medici di base); e valutazione pre-pianificata, adeguatamente finanziata e rigorosa delle innovazioni.