Is Weight Loss a Cure for Type 2 Diabetes?

E’ stato stimato che il ∼10% della popolazione statunitense avrà una diagnosi di diabete di tipo 2 entro il 2010. Le malattie cardiovascolari rappresentano il 75% di tutte le morti correlate nei pazienti diabetici. Mentre l’uso degli inibitori della HMG CoA reduttasi ha contribuito a una marcata riduzione della mortalità nelle morti cardiovascolari, il beneficio nel diabete di tipo 2 è stato deludente. I pazienti con diabete di tipo 2 hanno un rischio sei volte maggiore di un primo infarto miocardico rispetto ai pazienti non diabetici (1). Inoltre, i pazienti diabetici hanno un rischio doppio di infarto del miocardio. Poiché la mortalità cardiovascolare è la principale causa di morte negli Stati Uniti e poiché i pazienti con diabete di tipo 2 hanno un rischio di morte da tre a otto volte maggiore, è necessario considerare nuove strategie di trattamento per questa malattia e la sua prevenzione (1).

Dixon e O’Brien (2) descrivono gli effetti della chirurgia laparoscopica della fascia gastrica regolabile sullo sviluppo del diabete di tipo 2. Tutti i pazienti avevano un’obesità grave (BMI ≥35,0 kg/m2). Un anno dopo l’intervento, il 64% dei pazienti aveva una remissione del diabete. La prevalenza del diabete è diminuita dal 10 al 5,6%. Un ulteriore 26% dei pazienti con diabete ha avuto un miglioramento nel controllo del diabete. L’intervento di bendaggio gastrico ha portato a una perdita di peso media di 27 kg. L’HbA1c è stata ridotta dal 7,8 al 6,2%. Il calo dell’1,6% dell’HbA1c era anche associato a una diminuzione di 58 mg/dl della concentrazione di glucosio nel sangue a digiuno. Sjostrom et al.(3) hanno dimostrato che in un periodo di 8 anni, la prevalenza del diabete di tipo 2 è aumentata dall’8 al 25% nei pazienti con obesità grave. Tuttavia, a differenza dei benefici a breve termine descritti nello studio di Dixon e O’Brien, la prevalenza del diabete era dell’11% al basale e dell’11% a 8 anni dopo una perdita di peso sostenuta di 40 libbre. Questo suggerirebbe che la perdita di peso da sola non è una cura per il diabete di tipo 2. Tuttavia, una quantità maggiore di perdita di peso (100 libbre) riduce la prevalenza del diabete di tipo 2 dal 27 al 9% dopo 6 anni di follow-up (4). Chiaramente, sono necessarie più ricerche cliniche per determinare quali pazienti diabetici andranno in remissione con la perdita di peso. Per esempio, quei pazienti che non riescono a subire la remissione sono pazienti anticorpo-positivi o pazienti con diabete di giovane età?

Probabilmente più importante del trattamento del diabete di tipo 2, la perdita di peso ha ridotto l’incidenza di una nuova diagnosi di diabete di tipo 2 dal 19% a solo 3,6% a 8 anni (3). Nei pazienti con alterata tolleranza al glucosio (IGT), l’incidenza del diabete di tipo 2 si è verificata solo nell’1% dopo 7,6 anni (4). Nello studio di Dixon e O’Brien, nessuno con alterata glicemia a digiuno è progredito fino a sviluppare il diabete durante il follow-up (2). Inoltre, l’alterazione del glucosio a digiuno si è risolta nell’89% dei pazienti a 1 anno e nel 100% a 2 anni.

Nello studio di Dixon e O’Brien, la perdita di peso ha migliorato la sensibilità all’insulina e la capacità delle cellule β (dal 78 al 119%), come determinato dal metodo di valutazione del modello di omeostasi (HOMA). Nel diabete di tipo 2, la β-cella perde ∼4% della sua capacità di secernere insulina all’anno (5). Il miglioramento della capacità della β-cellula di secernere insulina può ritardare la diagnosi di diabete di tipo 2. È stato dimostrato che le sulfoniluree aumentano la funzione delle β-cellule, ma la perdita delle β-cellule rimane al 4% all’anno (6). Se, come previsto dall’HOMA, la capacità delle βcelle aumenta del 41%, allora una sostanziale perdita di peso dovrebbe ritardare l’insorgenza del diabete di ∼10 anni.

Come per tutte le procedure chirurgiche, ci sono dei rischi. Nel rapporto di Dixon e O’Brien, tre pazienti hanno avuto complicazioni postoperatorie precoci, e il 30% ha richiesto una revisione chirurgica a causa di prolasso gastrico (20%), erosione della banda (6%), o perdita del tubo (4%). In confronto, l’intervento di bypass gastrico aperto ha una mortalità dell’1,5% e un tasso di complicazioni dell’8,5% (4).

Nel rapporto di Dixon e O’Brien, la perdita di peso era associata a un aumento del colesterolo HDL nel siero (da 1,03 a 1,22 mmol/l o da 39,8 a 47,2 mg/dl) e a una riduzione della concentrazione di trigliceridi nel siero (da 2,43 a 1,39 mmol/l o 215 a 123 mg/dl). Come ci si poteva aspettare, non c’era alcun effetto sul colesterolo LDL (da 3,45 a 3,67 mmol/l o da 133 a 142 mg/dl).

Oltre al miglioramento del profilo lipidico, i test di funzionalità epatica sono migliorati. AST, ALT e GGT sono tutti diminuiti del 40-50%. Sappiamo che il 15% dei pazienti con steatosi epatica non alcolica (NASH) progredisce verso la cirrosi epatica. La normalizzazione delle LFT suggerisce che la perdita di peso può prevenire la progressione da NASH a cirrosi.

In un questionario auto-riferito, 15 dei 35 pazienti diabetici hanno riferito di avere apnea del sonno. Tutti i 15 pazienti hanno riferito la risoluzione dei sintomi di apnea del sonno a 1 anno dopo l’intervento chirurgico.

Questi autori hanno studiato un totale di 500 pazienti, e il rapporto nella rivista documenta l’effetto della perdita di peso in 50 pazienti con grave obesità e diabete di tipo 2. Oltre a questi 50 pazienti con diabete di tipo 2, gli autori hanno riportato i risultati per 67 pazienti con diagnosi di glucosio a digiuno alterato (110-125 mg/dl). I pazienti con glucosio a digiuno alterato possono progredire verso il diabete di tipo 2 a un ritmo più rapido rispetto all’IGT. Usando l’IGT, solo il 24% degli indiani Pima progredisce verso il diabete di tipo 2 a 5 anni (7). Tuttavia, utilizzando i nuovi criteri di glucosio a digiuno impYaired, il 37% progredisce verso il diabete di tipo 2 a 5 anni, o il 7,4% all’anno (7). Come menzionato sopra, Dixon e O’Brien riferiscono che il 91% dei pazienti con glucosio a digiuno alterato aveva un glucosio a digiuno normale quando misurato 1 anno dopo l’intervento. Solo 6 dei 67 pazienti sono rimasti con un glucosio a digiuno alterato a 1 anno. Di quelli seguiti a 2 e 3 anni, nessuno dei pazienti aveva un glucosio a digiuno alterato. Inoltre, nessuno dei 67 pazienti ha sviluppato il diabete di tipo 2.

Nello studio Nurses Health, il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 è aumentato di 38 volte se si ha l’obesità patologica (BMI ≥35 kg/m2). Il rischio per il diabete di tipo 2 è aumentato di 20,1 volte nei pazienti con obesità (BMI di 30,0-34,9 kg/m2) (8). Una perdita di peso corporeo di soli 4,2 kg sostenuta per una media di 3,2 anni può ridurre la progressione verso il diabete di tipo 2 del ∼50% (9). In un periodo di 4 anni, solo l’11% dei soggetti con IGT è progredito verso il diabete di tipo 2 rispetto al 23% del gruppo di controllo (9). Nello studio di Dixon e O’Brien, nessuno con glucosio a digiuno alterato è progredito verso il diabete di tipo 2 dopo la chirurgia laparoscopica. Infatti, il 91% di quelli con glucosio a digiuno alterato aveva un glucosio a digiuno normale a 1 anno.

Mentre la chirurgia del bendaggio gastrico può essere una speranza per gli obesi gravi, deve essere testata prospetticamente in individui obesi prima che possa essere raccomandata come trattamento per il diabete di tipo 2. Ancora più importante, sono necessarie nuove strategie per prevenire la progressione del glucosio a digiuno alterato e alterata tolleranza al glucosio al diabete di tipo 2. La chirurgia laparoscopica della fascia gastrica è forse la prima ad offrire promesse.