Vomissements nouveaux après palpitations et essoufflement

Les symptômes cardiopulmonaires de la patiente s’étaient améliorés, mais maintenant son tube digestif se comportait mal.

À l’âge de 78 ans, Mme W avait des antécédents de fibrillation auriculaire, de neuropathie périphérique douloureuse, d’arthrose, d’utilisation chronique de stéroïdes, de coronaropathie et d’anémie ferriprive due au clopidogrel (Plavix). Récemment, des palpitations et un essoufflement avaient conduit à un séjour à l’hôpital. L’évaluation a révélé une fibrillation auriculaire récurrente avec une réponse ventriculaire rapide et une légère insuffisance cardiaque congestive. Une diurèse IV, une titration de métoprolol et de digoxine ont permis de contrôler sa fréquence cardiaque. L’ajout de lisinopril et de spironolactone a stabilisé à la fois sa fréquence ventriculaire et son insuffisance cardiaque. Après sa sortie de l’hôpital, elle a été admise dans la section maison de retraite de sa communauté de retraite à soins continus pour une thérapie physique.

DISCHARGE POST-UPSET GI

Un jour après son séjour en maison de retraite, Mme W a commencé à se plaindre d’anorexie et ne voulait pas manger. Le lendemain, elle a vomi après le petit-déjeuner. Malgré un changement de régime alimentaire en faveur de liquides clairs, elle a continué à vomir. Lors de son admission à la maison de retraite, elle prenait deux fois par jour du sulfate ferreux 325 mg et du métoprolol 100 mg ; tous les jours du lisinopril 5 mg, de la digoxine 0,125 mg, du furosémide 40 mg, de la spironolactone 12,5 mg, du lansoprazole 30 mg et de l’aspirine 81 mg ; ainsi que de la gabapentine 600 mg au coucher, de la prednisone 5 mg le matin et 2,5 mg le soir et un timbre de fentanyl. En raison de sa faible prise orale, le furosémide a été arrêté.

RECHERCHER LA CAUSE

Son médecin a porté son attention sur le patch de fentanyl car les narcotiques sont une cause bien connue de nausées et de vomissements. Il craignait cependant que l’arrêt complet de son opioïde n’aggrave la douleur neuropathique dans ses extrémités inférieures. Comme les opioïdes diffèrent quelque peu dans leurs effets secondaires, le fentanyl a été arrêté et remplacé par de l’oxycodone. Les nausées et les vomissements ont continué. La dose de lansoprazole de Mme W. a été augmentée à deux fois par jour. À l’exception d’une légère sensibilité épigastrique, son examen est resté normal. Une échographie abdominale n’a rien donné. La diététicienne a proposé à Mme W. de lui procurer tout aliment qu’elle pourrait manger, mais cela n’a suscité aucun intérêt. En effet, la mention de la nourriture était parfois suffisante pour provoquer des vomissements.

L’attention est restée focalisée sur les médicaments de Mme W. Le lisinopril et la spironolactone ont été arrêtés, car il s’agissait des ajouts les plus récents à son régime. Des tests supplémentaires ont révélé un taux de globules blancs légèrement élevé attribué à l’utilisation chronique de stéroïdes. Le sulfate ferreux, un irritant gastrique bien connu, a été arrêté. Le seul résultat notable était un faible niveau thérapeutique de digoxine.

Au cours des jours suivants, les vomissements de Mme W ont continué. Elle était capable de prendre de petites gorgées d’eau, mais même les plus petites quantités de nourriture provoquaient des vomissements. Par moments, son rythme cardiaque était >100 battements par minute, mais cliniquement parlant, son insuffisance cardiaque était bien contrôlée. Mme W. était incapable de participer à des séances de physiothérapie ou d’ergothérapie. Elle et sa famille doutaient de sa capacité à reprendre une vie indépendante.

Détresse menant à la dépression

Alors que sa détresse continuait, Mme W est devenue déprimée de façon inhabituelle. Pensant qu’elle était proche de la mort, elle a demandé à voir ses petits-enfants. Lors de cette visite, sa fille a remarqué que Mme W semblait triste. Elle n’arrivait pas à se concentrer. La présence de ses petits-enfants n’a guère contribué à améliorer son humeur. Elle se plaignait d’une grande fatigue et d’une douleur accrue, même si son régime de soins comprenait de l’oxycodone 24 heures sur 24. Juste avant le départ de sa fille, une infirmière a apporté une nouvelle pilule que Mme W a acceptée sans enthousiasme.

Le lendemain matin, la fille a été surprise d’apprendre qu’une heure après avoir pris le nouveau médicament, sa mère s’était sentie mieux. Elle dormait bien et avait peu de douleurs. Après avoir pris un petit déjeuner liquide complet, elle n’a pas eu de nausées.

Un processus d’essais et d’erreurs

Bien qu’elles soient souvent considérées comme un dernier recours, les maisons de retraite peuvent être l’endroit idéal pour les patients comme Mme W qui ont besoin d’une réadaptation sous la surveillance d’un clinicien et d’une infirmière. Cependant, lorsque de nouveaux problèmes apparaissent, l’évaluation peut être difficile. Un patient similaire dans un hôpital serait généralement examiné par un gastro-entérologue ou peut-être soumis à une tomographie de l’abdomen. Comme ces examens n’étaient pas facilement disponibles, le clinicien de Mme W. a dû faire preuve de créativité. Il a commencé par appliquer la règle générale, mais trop rarement invoquée, de la médecine gériatrique : Quand un nouveau problème apparaît, pensez d’abord aux médicaments.

Le clinicien a lentement et méthodiquement éliminé ou modifié les médicaments dont on pouvait se passer, jusqu’à ce que la patiente ne prenne que ce dont elle avait besoin. Malheureusement, aucun de ces médicaments ne s’est avéré être le coupable.

UN PATIENT EXCEPTIONNEL

Mme W était l’exception qui confirmait la règle. Au lieu de moins de médicaments, elle avait besoin de plus. Après mûre réflexion, son médecin traitant a rappelé que la prise chronique de corticoïdes peut supprimer la production endogène de corticostéroïdes en inhibant la libération de l’hormone de libération de la corticotrophine. Des doses de prednisone aussi faibles que 7,5 mg par jour pendant seulement trois semaines peuvent être suppressives. Le stress de la récente maladie de Mme W. avait augmenté ses besoins en stéroïdes à un niveau que sa production endogène était incapable de satisfaire. On parle alors d’une « insuffisance surrénale fonctionnelle ».

La crise addisonienne se présente de façon spectaculaire avec une hypotension et une altération de l’état mental, mais l’insuffisance corticosurrénale fonctionnelle peut se présenter avec des symptômes non spécifiques, notamment l’anorexie, la faiblesse, les douleurs abdominales, les palpitations, les vomissements, les douleurs musculaires et articulaires et la dépression. Mme W. présentait tous ces symptômes. Comme le dépistage de l’insuffisance en stéroïdes n’est pas simple, son clinicien a décidé d’essayer d’augmenter de manière significative la dose habituelle de prednisone de Mme W, en la portant à 20 mg par voie orale deux fois par jour. Sa réaction spectaculaire a prouvé que l’intuition du clinicien était correcte. La nouvelle pilule contenait la plus forte dose de prednisone. Les taux de cortisol sérique peuvent être obtenus pour confirmer le diagnostic, mais il n’y a pas de consensus sur la quantité qui indique une insuffisance. Un taux de 15 µg/dL a été suggéré. Un test de stimulation de la corticotrophine (cosyntropine), ou ACTH, est très utile si aucune ou seulement une petite augmentation des niveaux de cortisol peut être démontrée, mais ce test peut ne pas être facilement disponible.

La consultation d’un endocrinologue peut aider lorsqu’un doute subsiste sur le diagnostic ou pour organiser les tests appropriés.

Le clinicien de Mme W a diminué rapidement ses stéroïdes, et tant sa douleur que sa fatigue sont réapparues. Une fois sa dose de prednisone rétablie, elle a progressé dans ses thérapies et a pu retourner dans son appartement.

Le Dr Richardson est chef de la médecine gériatrique à l’Union Memorial Hospital et professeur clinique de médecine familiale à l’école de médecine de l’Université du Maryland, tous deux à Baltimore.

Dans le numéro du 03 novembre 2006 de Clinical Advisor

.