Voltaren

MISES EN GARDE

Événements thrombotiques cardiovasculaires

Les essais cliniques de plusieurs AINS sélectifs et non sélectifs de la COX-2 d’une durée allant jusqu’à trois ans ont montré un risque accru d’événements thrombotiques cardiovasculaires (CV) graves, y compris l’infarctus du myocarde (IM) et l’accident vasculaire cérébral, qui peuvent être mortels. Sur la base des données disponibles, il n’est pas certain que le risque d’événements thrombotiques CV soit similaire pour tous les AINS. L’augmentation relative du nombre d’événements thrombotiques CV graves par rapport aux valeurs de base, conférée par l’utilisation d’AINS, semble être similaire chez les personnes atteintes ou non d’une maladie CV connue ou de facteurs de risque de maladie CV. Cependant, les patients présentant une maladie CV ou des facteurs de risque connus avaient une incidence absolue plus élevée d’événements thrombotiques CV graves en excès, en raison de leur taux de base plus élevé. Certaines études d’observation ont montré que ce risque accru d’événements thrombotiques CV graves commençait dès les premières semaines de traitement. L’augmentation du risque thrombotique CV a été observée de façon plus constante à des doses plus élevées.

Pour minimiser le risque potentiel d’un événement CV indésirable chez les patients traités par AINS, utiliser la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible. Les médecins et les patients doivent rester attentifs à l’apparition de tels événements, pendant toute la durée du traitement, même en l’absence de symptômes CV antérieurs. Les patients doivent être informés des symptômes d’événements CV graves et des mesures à prendre s’ils surviennent.

Il n’existe aucune preuve cohérente que l’utilisation simultanée d’aspirine atténue le risque accru d’événements thrombotiques CV graves associés à l’utilisation des AINS. L’utilisation concomitante d’aspirine et d’un AINS, tel que le diclofénac, augmente le risque d’événements gastro-intestinaux (GI) graves (voir MISES EN GARDE ; Saignement, ulcération et perforation gastro-intestinaux).

Statut après un pontage aorto-coronarien (PAC)

Deux grands essais cliniques contrôlés d’un AINS sélectif de la COX-2 pour le traitement de la douleur dans les 10 à 14 premiers jours suivant un PAC ont trouvé une incidence accrue d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral. Les AINS sont contre-indiqués dans le cadre d’un pontage aortocoronarien (voir CONTRE-INDICATIONS).

Patients post-IAM

Des études d’observation menées dans le registre national danois ont démontré que les patients traités par AINS dans la période post-IAM présentaient un risque accru de réinfarctus, de décès d’origine CV et de mortalité toutes causes confondues dès la première semaine de traitement. Dans cette même cohorte, l’incidence des décès au cours de la première année post-IAM était de 20 pour 100 années-personnes chez les patients traités par AINS, contre 12 pour 100 années-personnes chez les patients non exposés aux AINS. Bien que le taux absolu de décès ait quelque peu diminué après la première année suivant l’IM, le risque relatif accru de décès chez les utilisateurs d’AINS a persisté pendant au moins les quatre années de suivi suivantes.

Évitez l’utilisation de VOLTAREN chez les patients ayant subi un IM récent, à moins que l’on s’attende à ce que les avantages l’emportent sur le risque d’événements thrombotiques CV récurrents. Si VOLTAREN est utilisé chez des patients ayant subi un IM récent, surveillez les patients pour déceler les signes d’ischémie cardiaque.

Saignement, ulcération et perforation gastro-intestinaux

Les AINS, y compris le diclofénac, provoquent des effets indésirables gastro-intestinaux (GI) graves, notamment l’inflammation, le saignement, l’ulcération et la perforation de l’œsophage, de l’estomac, de l’intestin grêle ou du gros intestin, qui peuvent être mortels. Ces effets indésirables graves peuvent survenir à tout moment, avec ou sans symptômes annonciateurs, chez les patients traités par des AINS. Seul un patient sur cinq, qui développe un événement indésirable gastro-intestinal supérieur grave sous traitement AINS, est symptomatique. Des ulcères gastro-intestinaux supérieurs, des saignements importants ou des perforations causés par les AINS sont survenus chez environ 1 % des patients traités pendant 3 à 6 mois, et chez environ 2 à 4 % des patients traités pendant un an . Cependant, même un traitement à court terme n’est pas sans risque.

Facteurs de risque de saignement, d’ulcération et de perforation GI

Les patients ayant des antécédents d’ulcère gastroduodénal et/ou de saignement GI qui utilisent des AINS avaient un risque plus de 10 fois supérieur de développer un saignement GI par rapport aux patients sans ces facteurs de risque. D’autres facteurs augmentent le risque d’hémorragie gastro-intestinale chez les patients traités par AINS, notamment la durée prolongée du traitement par AINS, l’utilisation concomitante de corticostéroïdes oraux, d’aspirine, d’anticoagulants ou d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), le tabagisme, la consommation d’alcool, l’âge avancé et un mauvais état de santé général. La plupart des rapports de post-commercialisation d’événements gastro-intestinaux mortels sont survenus chez des patients âgés ou affaiblis. De plus, les patients souffrant d’une maladie hépatique avancée et/ou d’une coagulopathie présentent un risque accru de saignement GI.

Stratégies pour minimiser les risques GI chez les patients traités par AINS:

• Utiliser la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible.
• Éviter l’administration de plus d’un AINS à la fois
• Éviter l’utilisation chez les patients à risque plus élevé, à moins que les avantages ne soient censés l’emporter sur le risque accru de saignement. Pour ces patients, ainsi que pour ceux qui présentent des saignements gastro-intestinaux actifs, envisager des traitements alternatifs autres que les AINS.
• Rester attentif aux signes et symptômes d’ulcération et de saignement gastro-intestinaux pendant le traitement par AINS.
• Si un événement indésirable gastro-intestinal grave est suspecté, entreprendre rapidement une évaluation et un traitement, et interrompre VOLTAREN jusqu’à ce qu’un événement indésirable gastro-intestinal grave soit exclu.
• Dans le cadre d’une utilisation concomitante d’aspirine à faible dose pour la prophylaxie cardiaque, surveiller plus étroitement les patients pour déceler tout signe de saignement GI (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

Hépatotoxicité

Dans les études cliniques sur les produits contenant du diclofénac, des élévations significatives (c’est-à-dire, Dans une vaste étude ouverte et contrôlée portant sur 3 700 patients traités par le diclofénac sodique oral pendant 2 à 6 mois, les patients ont été contrôlés une première fois après 8 semaines et 1 200 patients ont été contrôlés à nouveau après 24 semaines. Des élévations significatives des taux d’ALT et/ou d’AST sont survenues chez environ 4 % des patients, y compris des élévations marquées (supérieures à 8 fois la LSN) chez environ 1 % des 3 700 patients. Dans cette étude ouverte, une incidence plus élevée d’élévations marginales (moins de 3 fois la limite supérieure de la normale), modérées (3 à 8 fois la limite supérieure de la normale) et marquées (plus de 8 fois la limite supérieure de la normale) de l’ALT ou de l’AST a été observée chez les patients recevant du diclofénac par rapport aux autres AINS. Les élévations des transaminases ont été observées plus fréquemment chez les patients atteints d’arthrose que chez ceux atteints de polyarthrite rhumatoïde.

La quasi-totalité des élévations significatives des transaminases ont été détectées avant que les patients ne deviennent symptomatiques. Des tests anormaux sont apparus au cours des 2 premiers mois de traitement par le diclofénac chez 42 des 51 patients de tous les essais qui ont développé des élévations marquées des transaminases.

Dans les rapports de post-commercialisation, des cas d’hépatotoxicité induite par le médicament ont été rapportés au cours du premier mois, et dans certains cas, des 2 premiers mois de traitement, mais ils peuvent survenir à tout moment du traitement par le diclofénac. La surveillance post-commercialisation a rapporté des cas de réactions hépatiques sévères, incluant une nécrose hépatique, un ictère, une hépatite fulminante avec et sans ictère, et une insuffisance hépatique. Certains de ces cas rapportés ont entraîné des décès ou une transplantation hépatique.

Dans une étude rétrospective européenne basée sur la population et contrôlée par cas, 10 cas de lésions hépatiques médicamenteuses associées au diclofénac avec utilisation actuelle par rapport à la non-utilisation du diclofénac ont été associés à un odds ratio ajusté statistiquement significatif de 4 fois les lésions hépatiques. Dans cette étude particulière, basée sur un nombre global de 10 cas de lésions hépatiques associées au diclofénac, le rapport de cotes ajusté augmentait encore avec le sexe féminin, des doses de 150 mg ou plus, et une durée d’utilisation de plus de 90 jours.

Les médecins doivent mesurer les transaminases au départ et périodiquement chez les patients recevant un traitement à long terme par le diclofénac, car une hépatotoxicité grave peut se développer sans prodrome de symptômes distinctifs. On ne connaît pas le moment optimal pour effectuer le premier dosage des transaminases et les suivants. Sur la base des données des essais cliniques et des expériences de post-commercialisation, les transaminases doivent être contrôlées dans les 4 à 8 semaines suivant l’initiation du traitement par le diclofénac. Cependant, des réactions hépatiques sévères peuvent survenir à tout moment au cours du traitement par le diclofénac.

Si des tests hépatiques anormaux persistent ou s’aggravent, si des signes cliniques et/ou des symptômes compatibles avec une maladie hépatique apparaissent, ou si des manifestations systémiques apparaissent (par ex, éosinophilie, éruption cutanée, douleur abdominale, diarrhée, urine foncée, etc.), VOLTAREN doit être interrompu immédiatement.

Informer les patients des signes et symptômes d’avertissement de l’hépatotoxicité (par exemple, nausée, fatigue, léthargie, diarrhée, prurit, jaunisse, sensibilité du quadrant supérieur droit et symptômes  » grippaux « ). Si des signes et des symptômes cliniques correspondant à une maladie du foie se développent, ou si des manifestations systémiques se produisent (par exemple, éosinophilie, éruption cutanée, etc.), cessez immédiatement de prendre VOLTAREN et effectuez une évaluation clinique du patient.

Pour minimiser le risque potentiel d’un événement indésirable lié au foie chez les patients traités avec VOLTAREN, utilisez la dose efficace la plus faible pendant la plus courte durée possible. Faites preuve de prudence lorsque vous prescrivez VOLTAREN avec des médicaments concomitants qui sont connus pour être potentiellement hépatotoxiques (par exemple, l’acétaminophène, les antibiotiques, les antiépileptiques).

Hypertension

Les AINS, y compris VOLTAREN, peuvent entraîner une nouvelle apparition de l’hypertension ou une aggravation de l’hypertension préexistante, l’une ou l’autre pouvant contribuer à l’augmentation de l’incidence des événements CV. Les patients qui prennent des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), des diurétiques thiazidiques ou des diurétiques de l’anse peuvent avoir une réponse altérée à ces thérapies lorsqu’ils prennent des AINS. (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

Surveiller la tension artérielle (TA) lors de l’instauration du traitement par AINS et tout au long du traitement.

Infarctus et œdème

La méta-analyse des essais contrôlés randomisés de la Coxib and traditional NSAID Trialists’ Collaboration a démontré une augmentation d’environ deux fois des hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients traités par les COX-2 sélectifs et les AINS non sélectifs par rapport aux patients traités par placebo. Dans une étude du registre national danois portant sur des patients souffrant d’insuffisance cardiaque, l’utilisation d’AINS a augmenté le risque d’infarctus, d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de décès.

De plus, une rétention d’eau et un œdème ont été observés chez certains patients traités par AINS. L’utilisation du diclofénac peut émousser les effets CV de plusieurs agents thérapeutiques utilisés pour traiter ces conditions médicales (par exemple, les diurétiques, les inhibiteurs de l’ECA ou les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine ) (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

Évitez l’utilisation de VOLTAREN chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque grave, à moins que l’on s’attende à ce que les avantages l’emportent sur le risque d’aggravation de l’insuffisance cardiaque. Si VOLTAREN est utilisé chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque sévère, surveiller les patients pour déceler les signes d’aggravation de l’insuffisance cardiaque.

Toxicité rénale et hyperkaliémie

Toxicité rénale

L’administration à long terme d’AINS a entraîné une nécrose papillaire rénale et d’autres lésions rénales.

La toxicité rénale a également été observée chez des patients chez qui les prostaglandines rénales ont un rôle compensatoire dans le maintien de la perfusion rénale. Chez ces patients, l’administration d’un AINS peut entraîner une réduction dose-dépendante de la formation de prostaglandines et, secondairement, du débit sanguin rénal, ce qui peut précipiter une décompensation rénale manifeste. Les patients les plus exposés à cette réaction sont ceux qui présentent une altération de la fonction rénale, une déshydratation, une hypovolémie, une insuffisance cardiaque, un dysfonctionnement hépatique, ceux qui prennent des diurétiques et des inhibiteurs de l’ECA ou des ARA, et les personnes âgées. L’arrêt de la thérapie AINS est généralement suivi d’un retour à l’état antérieur au traitement.

On ne dispose d’aucune information provenant d’études cliniques contrôlées concernant l’utilisation de VOLTAREN chez les patients atteints d’une maladie rénale avancée. Les effets rénaux de VOLTAREN peuvent accélérer la progression du dysfonctionnement rénal chez les patients atteints d’une maladie rénale préexistante.

Corriger le statut volumique chez les patients déshydratés ou hypovolémiques avant d’initier VOLTAREN. Surveillez la fonction rénale chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique, une insuffisance cardiaque, une déshydratation ou une hypovolémie pendant l’utilisation de VOLTAREN (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES). Évitez d’utiliser VOLTAREN chez les patients atteints d’une maladie rénale avancée, à moins que l’on ne s’attende à ce que les avantages l’emportent sur le risque d’aggravation de la fonction rénale. Si VOLTAREN est utilisé chez des patients atteints d’une maladie rénale avancée, surveiller les patients pour déceler les signes d’aggravation de la fonction rénale.

Hyperkaliémie

Des augmentations de la concentration de potassium sérique, y compris l’hyperkaliémie, ont été signalées lors de l’utilisation d’AINS, même chez certains patients sans insuffisance rénale. Chez les patients présentant une fonction rénale normale, ces effets ont été attribués à un état d’hyporéninémie-hypoaldostéronisme.

Réactions anaphylactiques

Le diclofénac a été associé à des réactions anaphylactiques chez des patients présentant ou non une hypersensibilité connue au diclofénac et chez des patients présentant un asthme sensible à l’aspirine (voir CONTRE-INDICATIONS, MISES EN GARDE;Exacerbation de l’asthme liée à la sensibilité à l’aspirine).

Exacerbation de l’asthme liée à la sensibilité à l’aspirine

Une sous-population de patients asthmatiques peut présenter un asthme sensible à l’aspirine qui peut inclure une rhinosinusite chronique compliquée par des polypes nasaux ; un bronchospasme sévère, potentiellement fatal ; et/ou une intolérance à l’aspirine et aux autres AINS. Puisqu’une réactivité croisée entre l’aspirine et d’autres AINS a été signalée chez de tels patients sensibles à l’aspirine, VOLTAREN est contre-indiqué chez les patients présentant cette forme de sensibilité à l’aspirine (voir CONTRE-INDICATIONS). Lorsque VOLTAREN est utilisé chez des patients souffrant d’asthme préexistant (sans sensibilité connue à l’aspirine), il faut surveiller les patients pour déceler tout changement dans les signes et les symptômes de l’asthme.

Réactions cutanées graves

Les AINS, y compris le diclofénac, peuvent causer des réactions cutanées indésirables graves, comme la dermatite exfoliative, le syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et la nécrolyse épidermique toxique (NET), qui peuvent être mortelles. Ces événements graves peuvent survenir sans avertissement. Informer les patients des signes et symptômes des réactions cutanées graves et cesser l’utilisation de VOLTAREN à la première apparition d’une éruption cutanée ou de tout autre signe d’hypersensibilité. VOLTAREN est contre-indiqué chez les patients ayant déjà eu des réactions cutanées graves aux AINS (voir CONTRE-INDICATIONS).

Fermeture prématurée du canal artériel du fœtus

Le diclofénac peut causer une fermeture prématurée du canal artériel du fœtus. Évitez l’utilisation des AINS, y compris VOLTAREN, chez les femmes enceintes à partir de 30 semaines de gestation (troisième trimestre) (voir PRÉCAUTIONS ; Grossesse).

Toxicité hématologique

De l’anémie est survenue chez des patients traités par AINS. Cela peut être dû à une perte de sang occulte ou brute, à une rétention d’eau ou à un effet incomplètement décrit sur l’érythropoïèse. Si un patient traité avec VOLTAREN, présente des signes ou des symptômes d’anémie, il faut surveiller son taux d’hémoglobine ou son hématocrite.

Les AINS, y compris VOLTAREN, peuvent augmenter le risque d’événements hémorragiques. Des conditions comorbides telles que des troubles de la coagulation, l’utilisation concomitante de warfarine, d’autres anticoagulants, d’agents antiplaquettaires (par exemple, l’aspirine), d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine (IRSN) peuvent augmenter ce risque. Surveillez ces patients pour déceler tout signe d’hémorragie (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).