Abstract
La technologie d’imagerie avec ses progrès dans le domaine de l’urologie est l’aubaine pour les patients qui ont besoin d’approches minimalement invasives pour divers troubles rénaux. Ces approches nécessitent une connaissance précise de l’anatomie normale et variante des structures vasculaires au niveau du hile du rein en termes de modèle d’arrangement et de division. Le présent article décrit une disposition anormale bilatérale des structures au niveau du hile rénal ainsi que leur schéma de ramification particulier qui présente un intérêt clinique et chirurgical. Des ramifications multiples des vaisseaux rénaux ont été observées dans les deux reins, ce qui a provoqué une congestion du hile. L’artère rénale droite, immédiatement après son origine, s’est divisée en deux branches. La branche supérieure représentait une artère aberrante tandis que la branche inférieure donnait 5 divisions. L’artère rénale gauche s’est également divisée en 2 branches bien avant le hile en divisions antérieure et postérieure. La branche antérieure a pris un cours arqué et a donné 6 branches. La branche postérieure a donné 3 branches terminales avant de pénétrer dans la substance rénale. En plus des structures hilaires anormales, l’architecture normale des deux reins était altérée et le hile du rein gauche était retrouvé sur sa face antérieure.
1. Introduction
Les reins sont une paire d’organes excréteurs situés un de chaque côté de la colonne vertébrale en rétro-péritonéal. Ayant la forme d’un haricot, il présente un pôle supérieur épais et arrondi et un pôle inférieur mince et pointu. Le hile rénal est une fente verticale profonde située sur son bord médial, à environ 5 cm de la ligne médiane, en face du bord inférieur de la vertèbre L1. Il communique avec le sinus rénal à l’intérieur du rein. Selon la description conventionnelle des manuels d’anatomie standard, au niveau du hile, la veine rénale est le plus souvent antérieure, l’artère rénale postérieure et le bassinet du rein postérieur. Plusieurs rapports de cas ont été publiés qui font état de variations possibles dans la disposition des structures au niveau du hile. Cependant, des variations anomales bilatérales des vaisseaux rénaux ainsi qu’une forme anormale du hile n’ont pas encore été rapportées.
Connaître l’anatomie de la jonction urétéro-pelvienne du rein est essentiel pour comprendre les troubles des voies urinaires et diverses procédures chirurgicales épargnant le néphron. La présente étude décrit la disposition anormale bilatérale des structures au niveau du hile du rein, ce qui présente un intérêt clinique et chirurgical.
2. Rapport de cas
Lors de la dissection d’un cadavre masculin d’environ 60 ans, nous avons observé des positions anormales et un schéma de ramification des vaisseaux rénaux provoquant un hile rénal congestionné. La variation était bilatérale (Figure 1). La région hilaire a été soigneusement disséquée et les structures et leurs relations ont été clairement définies. L’architecture normale du rein en forme de haricot était totalement déformée bilatéralement. La formation du bassin rénal était normale sur les deux reins mais la variation est comme rapportée ci-dessous.
Schéma de ramification vasculaire anormal et leur parcours dans l’hile du rein bilatéral. IVC : veine cave inférieure, AA : aorte abdominale, RU : uretère droit, RTV : vaisseaux testiculaires droits, LTV : vaisseaux testiculaires gauches, RRV : veine rénale droite, LRV : veine rénale gauche, et LSRV : veine sus-rénale gauche.
2.1. Du côté droit
L’artère rénale (AR) dont l’origine et le trajet normal à partir de l’aorte abdominale se divise immédiatement en 2 branches (figure 2). La branche supérieure perçait le pôle supérieur du rein sans passer par le hile. Elle représente l’artère aberrante (AA). Elle donnait une branche fine qui descendait jusqu’au hile. La branche inférieure se dirigeait en avant vers le hile et juste avant de pénétrer dans la substance du rein, elle donnait six divisions. Les 4 branches supérieures atteignent le hile en passant en avant de la veine rénale, tandis que les 2 branches inférieures passent en arrière de celle-ci. Les 2 affluents de la veine rénale (VR) après avoir émergé du hile se sont unis pour former un seul tronc en tant que veine rénale droite en dehors du hile et elle s’est drainée dans la veine cave inférieure.
Rénal droit : montrant un hile congestionné en raison du modèle de ramification multiple de l’artère rénale (AR). AA : artère aberrante, VR : veine rénale, IVC : veine cave inférieure, et U : uretère.
2.2. Du côté gauche
Le hile était large et situé sur la surface antérieure au lieu de sa situation anatomique normale dans le bord médial (figure 3).
Rein gauche : montrant un hile congestionné et une forme déformée du rein. RA : artère rénale, RV : veine rénale, IVC : veine cave inférieure, U : uretère, et LTV : veine testiculaire gauche.
L’artère rénale gauche est née de l’aorte abdominale, avant d’entrer dans le hile s’est ramifiée en 2 divisions. La division antérieure présentait un parcours arqué superficiel aux affluents des veines rénales et donnait 6 branches. Les deux branches supérieures de cette division représentent les artères aberrantes et pénètrent dans le pôle supérieur du rein. Une des artères aberrantes avant de percer la substance du rein donnait l’artère suprarénale inférieure droite. La division postérieure passait derrière le bassin rénal et la division postérieure de la veine rénale et donnait 3 branches. Ainsi, au total, 8 branches ont percé le hile rénal et 2 branches ont percé le pôle supérieur du rein.
Les affluents antérieur et postérieur de la veine rénale après avoir émergé séparément du hile du rein gauche se sont unis pour former un tronc unique qui s’est drainé dans la veine cave inférieure. Avant l’union, la division postérieure rejoignait la division antérieure de manière tordue. La division antérieure a reçu la veine testiculaire gauche (VTG). La veine suprarénale gauche (VRSG) se drainait dans le tronc de la veine rénale gauche. Ainsi, la disposition des structures dans le hile du rein gauche de l’aspect antérieur à l’aspect postérieur était division antérieure de la veine rénale-division antérieure de l’artère rénale-bassin rénal-division postérieure de la veine rénale-division postérieure de l’artère rénale (A-V-P-V-A).
La représentation schématique du schéma hilaire rénal bilatéral avec des formes déformées des reins est montrée dans la figure 4.
3. Discussion
Bien que des formes anormales, des positions et des variations vasculaires du rein aient été rapportées auparavant, à notre connaissance, il n’y a pas de rapports sur les variations anomales bilatérales des vaisseaux rénaux comme présenté dans cet article. Les variations rapportées ici sont particulières et uniques. Les variations dans le modèle de ramification des vaisseaux rénaux pourraient probablement être la cause du changement de la forme du rein de la forme normale de haricot à la forme de flacon de cornue qui est vue ici. Morishima et al. ont rapporté un rein gauche en forme de diamant situé plus bas que d’habitude, dont le hile était largement ouvert et orienté vers l’avant. Un rein ectopique de forme discoïde situé en avant de l’artère iliaque commune droite a également été rapporté. Ce rein présentait également des variations vasculaires associées des vaisseaux rénaux.
Les anomalies des artères rénales sont principalement dues aux différentes positions de développement du rein . Une dégénérescence insuffisante des artères mésonéphriques entraîne la présence de plus d’une artère rénale. Les variations des artères rénales sont classées en deux catégories : « ramification précoce » et « artères extra-rénales ». En cas de ramification précoce, l’artère rénale principale est plus proche du hile. Les artères extra-rénales sont regroupées en artères hilaires (accessoires) et polaires (aberrantes). Les artères hilaires pénètrent dans le rein à travers le hile avec l’artère rénale principale ; les artères polaires pénètrent dans le rein directement à travers la capsule depuis l’extérieur du hile. Les artères aberrantes représentent les artères fœtales. La persistance d’une des artères fœtales est fréquente (30 % des individus), qui naît généralement de l’aorte au pôle inférieur du rein . Mais dans le cas présent, elle ne provient pas de l’aorte et ne perce pas le pôle inférieur. Dans le cas présent, les artères rénales des deux côtés se sont divisées en subdivisions, dont certaines se sont à nouveau divisées en branches plus petites avant de pénétrer dans le hile, et la division de l’artère du côté gauche avait un parcours inhabituel en forme d’arc. De même, les divisions antérieures et postérieures de la veine rénale après avoir émergé séparément du hile du rein se sont unies pour former un tronc unique des deux côtés.
L’étude menée par Kaneko et al. a présenté 25% d’artères rénales multiples qui comprenaient les artères rénales polaires . Dans la littérature, une prévalence significative de variations anatomiques sur la veine rénale gauche (environ 92%) a été trouvée par Baptista-Silva et al, , et la présence de veines rénales droites multiples (plus de 2 vaisseaux) a été trouvée dans environ 8% à 9,7% des cas. D’autre part, Bergman et al. ont indiqué que les veines rénales montrent moins de variation que les artères rénales et que les veines rénales multiples sont rares du côté gauche (1%) et fréquentes du côté droit (28%). Senecail et al. ont décrit que les anomalies de la veine rénale peuvent représenter de véritables pièges dans l’interprétation de l’imagerie abdominale, en particulier au scanner ou à l’IRM, où elles ne sont pas toujours reconnues. Les anomalies d’imagerie peuvent être à l’origine de difficultés techniques en angiographie diagnostique ou thérapeutique. Selon Bayramoglu et al, les variations du nombre de divisions artérielles rénales dans la région hilaire sont généralement associées à des malformations rénales chez l’embryon.
Rouvière et al ont observé 29%-65% d’incidences avec un parcours anormal des vaisseaux rénaux traversant le pelvis rénal causant une obstruction urétéro-pelvienne . L’obstruction, les sténoses et les sténoses peuvent être dues à toute compression externe. La raison la plus fiable de l’obstruction extrinsèque par un vaisseau rénal peut être attribuée à une rotation incomplète du rein. Le défaut de rotation du rein est donc le témoin du placement anormal des structures dans le hile. L’intervention chirurgicale qui nécessite une dissection hilaire nécessite un clampage séparé des vaisseaux et du bassin rénal, ce qui est préférable à l’agrafage en bloc du hile rénal. Une dissection hilaire difficile peut entraîner la conversion d’une opération laparoscopique en une procédure ouverte. La connaissance anatomique de la distribution des structures dans le hile rénal est importante pour diverses procédures chirurgicales urologiques. Ainsi, les variations décrites dans l’observation actuelle présentent un modèle unique de variantes vasculaires rénales congénitales ayant une importance chirurgicale et radiologique.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier Mme Sheetal Mohan, maître de conférences, MMMC, et M. Ganesh Prasad, KMC, pour leur travail artistique.