Background
Les marqueurs tumoraux sont des substances produites par la tumeur elle-même, ou par l’hôte en réponse à une tumeur. Ces marqueurs peuvent être mesurés soit dans le sang, soit dans les sécrétions corporelles.1 Le marqueur idéal devrait être spécifique à chaque type de tumeur, détecté dans les petites tumeurs, avec une concentration directement proportionnelle à la taille, mesurable par des méthodes simples et économiques et ne pas être élevé chez les patients sains ou ceux présentant des processus bénins.2 Le premier marqueur tumoral reconnu était la protéine Bence Jones chez les patients atteints de myélome multiple. Les marqueurs tumoraux sont nombreux et variés, et leurs fonctions sont diverses. Ces dernières peuvent être, entre autres, hormonales, enzymatiques et isoenzymes.1,2
Le marqueur tumoral le plus couramment utilisé dans les maladies gastro-intestinales est le Ca 19-9.3 Il s’agit d’un antigène associé à une tumeur isolée et initialement utilisé dans une technique d’hybridation de cellules de rate de souris avec des cellules humaines de cancer colorectal.4 Ce marqueur est principalement utilisé dans les tumeurs pancréatiques pour le suivi, comme la réponse au traitement, le pronostic et même la détection de récidives ou de métastases.5 Cependant, il peut être élevé dans des processus bénins tels que : la stéatose hépatique, la cholangite,6,7 la cholécystite, l’endométriose, la pancréatite, la lithiase rénale et les kystes hépatiques ou rénaux,8-10 la fibrose pulmonaire et l’atélectasie.6-11 Des faux positifs ont également été rapportés par interférence. Les plus connus sont le facteur rhumatoïde ou ceux dus à la présence d’anticorps hétérophiles.12 Il ne s’agit donc pas d’un marqueur spécifique.
Lorsqu’une affection intestinale maligne est suspectée, le marqueur Ca 19-9 a une sensibilité de 80 %, une spécificité de 90 %, une valeur prédictive positive de 69 % et une valeur prédictive négative de 90 %,13,14 mais un défi diagnostique se pose lorsqu’il y a une élévation de ce marqueur, sans preuve d’une tumeur.15,16
On rapporte le cas d’une élévation persistante du marqueur Ca 19-9 chez un patient présentant des douleurs abdominales chroniques et une perte de poids, ainsi que l’approche chirurgicale utilisée et le suivi ultérieur. En outre, une revue de la littérature liée au cas a été faite.
Cas clinique
Un patient de sexe masculin âgé de 56 ans, avec des antécédents de lithiase rénale bilatérale, un cathéter double J en 2013 et une résection transurétrale de la prostate, en raison d’une hyperplasie obstructive de la prostate à 2 reprises.
Il a présenté des symptômes cliniques datant de 4 ans, avec des douleurs abdominales diffuses irradiant vers la région lombaire d’une intensité de 5/10, coliques, avec des périodes de rémission complète, accompagnées de constipation chronique, de flatulences et de gonflement abdominal. Il a également déclaré avoir perdu 8 kg de poids en 3 mois sans raison apparente. Un traitement médical a été administré en tant que traitement du trouble gastro-intestinal fonctionnel.
Vu la persistance des douleurs abdominales, de la constipation et du gonflement malgré le traitement médical, un protocole d’étude exhaustif a été initié et des taux de Ca 19-9 de 115,9U/ml ont été trouvés. L’étude a été complétée par une radiographie du thorax, un lavement du colon, une endoscopie et une coloscopie, sans résultat remarquable.
Un marqueur tumoral a été demandé une deuxième fois qui a donné des taux de 124,3U/ml. Une échographie du foie et des voies biliaires a été réalisée (Fig. 1), complétée par une tomographie axiale (Fig. 2), une résonance magnétique nucléaire (Fig. 3) et une échographie endoscopique (Fig. 4). Les études demandées ont révélé les éléments suivants : kystes rénaux et hépatiques, lithiase rénale, processus inflammatoire chronique du foie et une image suggérant un polype de la vésicule biliaire. En raison de ces résultats, le patient a été orienté vers le service de chirurgie gastro-intestinale. L’évaluation a commencé par une nouvelle demande de marqueur tumoral et des niveaux de 161,9U/ml ont été trouvés.
Hépatique avec image échographique épaisse, évocatrice d’un processus inflammatoire chronique. Une image isoéchogène à la paroi est observée, suggérant probablement un polype de 14mm (flèche) dans le cou.
Images hypodenses (flèches), sur le parenchyme hépatique qui ne sont pas rehaussées par l’application de produit de contraste. Augmentation de la densité du parenchyme hépatique.
Lésions hypo et hyperintense en séquences pondérées en T2, avec tendance à la coalescence et sans union avec le canal biliaire (flèche droite). Kystes rénaux bilatéraux (flèche courbe).
Lésion hyperéchogène de 10mm en surface, ne projetant pas d’ombre acoustique postérieure, pouvant correspondre à un polype vésiculaire vs boue biliaire (flèche).
A la suite de ces constatations et de l’élévation persistante du Ca 19-9, une approche chirurgicale a été décidée par laparoscopie diagnostique en raison de la probabilité d’un cancer de la vésicule biliaire. La procédure laparoscopique a été réalisée sans complication, et de multiples lésions nodulaires jaunâtres ont été trouvées sur toute la surface hépatique (Fig. 5), suggérant une métastase hépatique, en plus de simples kystes hépatiques. Une biopsie du foie a été réalisée pour confirmer le diagnostic et a été envoyée pour une analyse peropératoire. La pathologie a rapporté des hamartomes biliaires, compatibles avec les complexes de von Meyenburg. La procédure s’est poursuivie par une cholécystectomie standard. Le rapport final de pathologie était : cholécystite chronique sans polype, stéatose macro et micro vésiculaire inférieure à 10% (Fig. 6).
Multiples lésions dans tout l’hépatique, évoquant une carcinomatose, en plus des kystes hépatiques simples.
Image microscopique avec la technique de Masson, où l’on observe des hamartomes biliaires et des corpuscules graisseux, dans le parenchyme hépatique (flèches) (coloration trichrome de Masson ; agrandissement 10×).
La période post-chirurgicale a évolué de façon satisfaisante, sans complication et le patient est sorti 24h après la chirurgie. Après 2 ans de suivi, au service des consultations externes, le patient a déclaré avoir une légère amélioration des symptômes, sans plus de perte de poids mais avec persistance d’un abdomen légèrement gonflé et d’une constipation, et avec des douleurs abdominales occasionnelles. Le dernier contrôle du Ca 19-9 a révélé un taux de 187,8 U/ml. L’analyse n’a révélé aucun signe de maladie biliopancréatique ou de tumeur gastro-intestinale. Seule celle rapportée précédemment (kystes hépatiques et rénaux, lithiase rénale) a été retrouvée.
Discussion
L’élévation du Ca 19-9 sans preuve de néoplasie pose un problème diagnostique. Une étude menée en Chine a démontré que sur 62 976 patients sains et asymptomatiques, 1,3 % présentaient une élévation significative du Ca 19-9 et nécessitaient des tests supplémentaires pour exclure la présence de tumeurs malignes, utilisant ainsi les ressources publiques sans, dans certains cas, parvenir à un diagnostic définitif17. Jusqu’à présent, il n’y a pas eu de lignes directrices spécifiques, bien que dans cette étude un algorithme d’étude est recommandé pour les patients avec une élévation de ce marqueur, et consisterait en un suivi mensuel, trimestriel et semestriel des patients avec des niveaux de marqueur de contrôle et des études de consultation supplémentaires.17
Le cas que nous présentons est celui d’un patient avec une élévation du Ca 19-9 pendant plus d’un an, où les malignités ont été exclues, mais avec de multiples maladies bénignes associées à l’élévation du marqueur. Il a été décidé de pratiquer une intervention chirurgicale en raison de la découverte d’un polype de la vésicule biliaire de plus de 10 mm, avec une suspicion de cancer de la vésicule biliaire. Lors de la laparoscopie diagnostique, de multiples lésions nodulaires suggérant des métastases hépatiques ont été observées. Cependant, les études peropératoires ont rapporté des complexes de von Meyenburg, également connus sous le nom d’hamartomes biliaires.
Cette maladie bénigne est caractérisée par des lésions circulaires, isolées et irrégulières en forme de cloche.18 Elles sont situées sous la capsule de Glisson, sont de consistance ferme, grises ou jaunes, entourées d’un stroma fibreux épais. Une dilatation kystique des canaux biliaires recouverte d’une seule couche d’épithélium cubique simple a également été déterminée au microscope. Sa prévalence est de 0,68 à 2,9 %. Ils sont cliniquement asymptomatiques et, en même temps, sont découverts de manière fortuite.19,20 Lorsque des symptômes sont présents, ils produisent généralement des signes de cholangite avec une fièvre récurrente ou des douleurs abdominales diffuses. Ils n’affectent pas les tests de fonctionnement du foie.18
En tomographie axiale computérisée, on observe des lésions de moins de 1,5cm avec des bords irréguliers, qui n’apparaissent pas rehaussées lors de l’application d’un produit de contraste. En résonance magnétique, en T1, des lésions kystiques hypointense peuvent être observées et en T2 des lésions hyperintense sans union du canal biliaire ont été observées.Le diagnostic différentiel comprenait : métastase hépatique,21 carcinome hépatocellulaire, microabcès, schistosomiase, maladies granulomateuses et kystes hépatiques19.
Conformément à ce qui a été revu dans la littérature, quelques cas de dégénérescence maligne en cholangiocarcinome22 ont été rapportés, voire en hépatocarcinome, d’où l’importance d’une surveillance régulière.
Il est à noter que, dans le cas de notre patient, des chiffres élevés de Ca 19-9 étaient présents et ceux-ci étaient encore plus élevés que chez les témoins précédents, mais sans aucun signe de malignité. La cause de l’élévation de ce marqueur semble être liée à la stéatose hépatique rapportée dans la biopsie, ainsi qu’à la présence d’une lithiase rénale et de kystes à la fois hépatiques et rénaux.21
Enfin, ce cas représente un défi diagnostique puisque malgré l’élévation du marqueur tumoral, il n’y a pas de preuve de tumeur. Il existe plusieurs maladies associées à l’élévation de cette protéine et une surveillance étroite du patient est donc nécessaire. En outre, un algorithme est nécessaire pour les patients en bonne santé avec des niveaux élevés du marqueur Ca 19-9 afin de réduire les coûts et d’améliorer la qualité des soins de santé.
Conflit d’intérêts
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.