Pancréatite
L’incidence de la pancréatite varie de 1 sur 1 066 naissances vivantes à 1 sur 3 333 grossesses. La cause prédisposant le plus souvent à des symptômes pancréatiques pendant la grossesse est la cholélithiase (c’est-à-dire des calculs biliaires qui bloquent le canal pancréatique). Un deuxième scénario courant observé pendant la grossesse est la pancréatite induite par les hypertriglycérides. Ce phénomène résulte de l’effet œstrogène accru de la grossesse et de la tendance familiale de certaines femmes à avoir des taux élevés de triglycérides. Les médicaments, en particulier la tétracycline et les thiazidiques (peu utilisés pendant la grossesse), ainsi qu’une consommation accrue d’alcool, peuvent également provoquer une pancréatite. Récemment, la pancréatite a été liée à plus de 800 mutations du gène régulier de la conductance transmembranaire de la mucoviscidose. La pancréatite peut être observée tout au long de la grossesse et, lorsqu’elle est constatée, elle est très probablement secondaire à une cholélithiase.
Les signes et les symptômes de la pancréatite aiguë comprennent habituellement une douleur midépigastrique, une douleur du quadrant supérieur gauche irradiant vers le flanc gauche, une anorexie, des nausées, des vomissements, une diminution des bruits intestinaux, une faible fièvre et des résultats pulmonaires associés dans 10 % des cas (cause inconnue). Il faut obtenir une lecture de l’oxymètre de pouls. Les signes pulmonaires comprennent souvent une hypoxémie, qui peut conduire au syndrome de détresse respiratoire de l’adulte. Les autres symptômes peuvent inclure des nausées, des vomissements, une jaunisse, une sensibilité abdominale, une rigidité musculaire et une hypocalcémie.
L’erreur de diagnostic la plus fréquente de la pancréatite au cours du premier trimestre est l’hyperémèse. Compte tenu de cette constellation de symptômes, il est essentiel de distinguer l’hyperémèse gravidique de la pancréatite lors de l’évaluation d’une femme au cours du premier trimestre de la grossesse. Chez les femmes qui présentent des nausées et des vomissements sévères au cours du premier trimestre, il faut envisager d’obtenir des taux d’amylase, de lipase et des tests de la fonction hépatique qui, lorsqu’ils sont élevés, permettent de diagnostiquer une pancréatite. Dans une étude portant sur 25 cas de pancréatite, 11 cas ont été diagnostiqués au cours du premier trimestre.
La pancréatite pendant la grossesse avait été associée dans le passé à un taux élevé de décès maternel et de perte fœtale. Cependant, des études plus récentes ont révélé que ces taux sont en baisse en raison d’un diagnostic plus précoce et de plus grandes options de traitement, qui ont amélioré la prise en charge des symptômes pancréatiques pouvant provoquer un travail prématuré. Le taux de rechute pour la pancréatite liée aux calculs biliaires est plus élevé que pour les autres causes – jusqu’à 70 % avec un traitement conservateur uniquement.
L’hyperlipidémie pendant la grossesse est la deuxième cause la plus fréquente de pancréatite. Les taux de lipides et de lipoprotéines augmentent pendant la grossesse, tout comme les taux de triglycérides, qui sont multipliés par trois avec un pic au troisième trimestre. Une augmentation du cholestérol de 25 à 50 % se produit principalement en raison de l’augmentation du taux sanguin d’œstrogènes . Le taux de triglycérides nécessaire pour provoquer une pancréatite aiguë se situe entre 750 et 1 000 mg/dL. Le taux de triglycérides sériques totaux pendant la grossesse est généralement inférieur à 300 mg/dL. Après l’accouchement, le taux de triglycérides diminue généralement. Cinquante pour cent des femmes atteintes de pancréatite développent une hypocalcémie secondaire à une diminution du calcium pendant la grossesse, qui s’aggrave avec la pancréatite.
L’imagerie du pancréas peut être réalisée en utilisant l’échographie et la tomodensitométrie. L’échographie est la technique d’imagerie de choix pour les femmes enceintes car elle permet de distinguer un pancréas d’apparence normale d’un pancréas hypertrophié, et elle peut également identifier les calculs biliaires.
Les analyses sanguines diagnostiques comprennent l’amylase et la lipase sériques, ainsi que les taux de triglycérides, les taux de calcium et une formule sanguine complète. Les taux d’amylase pendant la grossesse varient de 10 à 130 dans certains laboratoires à 30 à 110 dans d’autres ou même jusqu’à 150 à 160. Ces valeurs varient en fonction de chaque laboratoire, et le prestataire doit consulter les normes de son propre laboratoire. La lipase, une autre enzyme produite par le pancréas, a des normes allant de 4 à 57 et de 23 à 208 (elles varient également en fonction du laboratoire). Les taux d’amylase peuvent également augmenter en cas de cholécystite, d’occlusion intestinale et de rupture extra-utérine, ainsi que dans d’autres cas. Dans une étude, un taux d’amylase élevé avait une sensibilité diagnostique de 81 %, et l’ajout de lipase augmentait la sensibilité à 94 %. Dans une autre étude, le taux moyen d’amylase dans un groupe sélectionné de personnes présentant une pancréatite était de 1 400 UI/l. Les niveaux d’amylase ne sont pas en corrélation avec la gravité de la maladie. Les niveaux élevés de lipase sérique restent élevés plus longtemps que l’amylase après un épisode de pancréatite.
Ranson a développé des critères pour la classification de la gravité de la pancréatite aiguë basée sur les personnes non enceintes. Un ensemble de critères est utilisé au moment de l’admission et un autre après les 48 heures initiales ( tableau 2 ). Chez les personnes présentant moins de trois signes pronostiques, le risque de décès ou de complications majeures est faible. Ces critères sont souvent utilisés comme guide pour le traitement des femmes gravides atteintes de pancréatite.
La gestion médicale conservatrice de la pancréatite comprend les fluides intraveineux, l’aspiration nasogastrique, la nutrition parentérale totale, l’utilisation d’analgésiques et d’antispasmodiques, la restriction des graisses avec la nutrition parentérale totale et les antibiotiques. L’aphérèse des lipoprotéines et la plasmaphérèse sont des thérapies connues pour abaisser les taux de triglycérides sériques.
La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique et la sphinctérotomie endoscopique sont des techniques utilisées pour traiter la pancréatite liée aux calculs biliaires ( tableau 3 ). Là encore, le temps de fluoroscopie pendant la grossesse est limité ou supprimé. Le blindage fœtal peut être utilisé : un tablier de plomb est placé sur l’abdomen maternel et la fluoroscopie est limitée à moins d’une minute. Les taux d’amylase sérique sont souvent élevés de façon transitoire après cette procédure.
Un certain nombre d’études et de rapports de cas documentent l’utilisation de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique pendant la grossesse. Jamidar et al. détaillent 23 femmes enceintes atteintes d’une maladie pancréatico-biliaire, traitées dans plusieurs centres médicaux différents, qui ont subi une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique diagnostique et thérapeutique. Des antibiotiques prophylactiques ont été administrés, et l’abdomen a été protégé par un tablier de plomb. Le temps de fluoroscopie a été maintenu à moins d’une minute. Des calculs de la bile commune ont été trouvés chez 14 des 23 femmes. Il y a eu un avortement spontané au cours du deuxième trimestre, survenu 3 mois après la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, et un avortement spontané après le remplacement d’un troisième stent chez une autre femme. On pense que le deuxième trimestre est le moment idéal pour la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique afin d’éviter tout effet tératogène possible des radiations.
Barthel et al. présentent trois rapports de cas utilisant la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique et la sphinctérotomie endoscopique. Leur expérience limitée et les résultats obtenus chez ces trois femmes n’ont noté qu’un seul épisode de pancréatite post-procédure d’une durée de 48 heures. Nesbitt et al. ont également documenté trois cas. Les trois femmes enceintes ont connu une résolution rapide des symptômes et des issues de grossesse réussies.
Points clés du triage pour la pancréatite
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La plupart des cas de pancréatite pendant la grossesse sont liés aux calculs biliaires.
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Les taux sériques d’amylase, de lipase et de triglycérides (surtout en l’absence de calculs biliaires) permettent de diagnostiquer une pancréatite.
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Les critères de Ranson sont utilisés pour juger de la sévérité et de l’évolution de la guérison chez les femmes enceintes.
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Des constatations pulmonaires sont présentes dans 10 % des cas.
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Les techniques interventionnelles par fibre optique ont modifié les soins cliniques.
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