La vaginose bactérienne (VB) est causée par un changement complexe de la flore bactérienne vaginale, avec une réduction des lactobacilles (qui aident à maintenir un environnement acide) et une augmentation des organismes anaérobies à Gram négatif, y compris les espèces Gardnerella vaginalis et les genres Bacteroides, Prevotella et Mobiluncus. On pense que l’infection par G vaginalis déclenche une cascade de changements dans la flore vaginale qui conduit à la VB.1
Photo : CDC/ M. Rein
Photomicrographie révélant des cellules indices (cellules épithéliales auxquelles des bactéries ont adhéré à leur surface). La présence de cellules indicatrices sur un montage humide salin est un signe de vaginose bactérienne.
La VB est présente chez 30 à 50 % des femmes sexuellement actives, et parmi ces femmes, 50 à 75 % ont des pertes vaginales anormales, qui sont grises, minces et homogènes et peuvent avoir une odeur de poisson2. En plus de provoquer des pertes vaginales anormales, la VB est une cause de fièvre post-partum, de cellulite de la manchette vaginale post-hystérectomie et d’infection post-abortum, et elle augmente le risque de contracter une infection par le VIH, l’herpès simplex de type 2, la gonorrhée, la chlamydia et la trichomonase.3
Lorsque l’on utilise la microscopie et les critères d’Amsel, le diagnostic de VB est posé lorsqu’au moins 3 des 4 critères suivants sont présents :
- écoulement homogène, fin et gris
- pH pH vaginal >4,5
- test de whiff-amine positif lors de l’application d’une goutte de KOH à 10% sur un échantillon de l’écoulement vaginal
- cellules indicatrices détectées au microscope sur un montage humide salin.
Si la microscopie n’est pas disponible, le test Affirm VPIII (BD Diagnostic Systems, Franklin Lakes, New Jersey) pour les séquences d’ADN de G vaginalis a une sensibilité et une spécificité élevées4. Le test OSOM BVBlue (Sekisui Diagnostics, Lexington, Massachusetts), un test de point de service exempté des Clinical Laboratory Improvement Amendments, mesure la sialidase vaginale, qui est produite par Gardnerella et d’autres agents pathogènes associés à la VB.5 La VB peut être détectée lors d’un test de cytologie cervicale de routine et, si la patiente est symptomatique, un traitement est recommandé.
Traitement initial de la VB. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont recommandé 3 schémas thérapeutiques pour la VB et 4 options de traitement alternatives (TABLEAU).6 En plus du traitement antimicrobien, les CDC recommandent aux femmes atteintes de VB d’utiliser des préservatifs lors des rapports sexuels. Les CDC conseillent également aux cliniciens d’envisager le dépistage du VIH et d’autres infections sexuellement transmissibles chez les femmes atteintes de VB.
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Traitement de la VB récurrente
Un problème majeur de la VB est que, bien que le traitement initial soit réussi dans environ 80% des cas, jusqu’à 50% des femmes auront une récurrence de la VB dans les 12 mois suivant le traitement initial2. Des études préliminaires suggèrent que pour les femmes présentant 3 épisodes de VB ou plus, les régimes ci-dessous peuvent être efficaces.
Régime 1
Après avoir suivi un régime de traitement recommandé par les CDC (voir TABLEAU), prescrire du gel vaginal de métronidazole 0,75 %, un applicateur complet, deux fois par semaine pendant 6 mois7.
Dans un essai prospectif randomisé examinant ce régime, après un traitement initial avec un régime de gel vaginal de métronidazole de 10 jours, 112 femmes ont été assignées au hasard à un traitement suppressif chronique avec du gel vaginal de métronidazole 0,75%, un applicateur complet, deux fois par semaine pendant 16 semaines ou un placebo. Pendant la période de traitement, une VB récurrente a été diagnostiquée chez 26 % des femmes prenant le gel de métronidazole et 59 % des femmes prenant le placebo.7 Ce régime peut être compliqué par une candidose vaginale secondaire, qui peut être traitée avec un antifongique vaginal ou oral.
Régime 2
Initier une cure de 21 jours de capsules vaginales d’acide borique à 600 mg une fois par jour au coucher et prescrire simultanément un régime de traitement CDC standard (voir TABLEAU). A la fin du traitement par acide borique vaginal, initier le gel vaginal de métronidazole 0,75% deux fois par semaine pendant 6 mois.8
NOTE : L’acide borique peut causer la mort s’il est consommé par voie orale.9 Les capsules d’acide borique doivent être stockées de manière sécurisée pour s’assurer qu’elles ne sont pas accidentellement prises par voie orale. L’empoisonnement à l’acide borique peut se manifester par des vomissements, de la fièvre, des éruptions cutanées, une neutropénie, une thrombocytopénie, une acidose métabolique et une insuffisance rénale.10 L’acide borique ne doit pas être utilisé par les femmes enceintes car il est tératogène.11
Les organismes bactériens responsables de la BV résident dans une matrice autoproduite, appelée biofilm, qui protège les organismes des agents antimicrobiens.12 L’acide borique peut prévenir la formation d’un biofilm et augmenter l’efficacité du traitement antimicrobien.
Régime 3
Après l’achèvement d’un régime de traitement standard (voir TABLEAU), prescrire 2 g de métronidazole par voie orale et 150 mg de fluconazole administrés une fois par mois13.
Dans un essai clinique randomisé, 310 travailleuses du sexe ont été affectées au hasard à un traitement mensuel par métronidazole oral 2 g plus fluconazole 150 mg ou à un placebo pendant une période allant jusqu’à 12 mois.13 Dans les groupes traités et placebo, les épisodes de VB étaient respectivement de 199 et 326 par 100 années-personnes (rapport de risque, 0,55 ; intervalle de confiance à 95 %, 0,49-0,63 ; P<,001). Au Canada, un ovule vaginal contenant à la fois une dose élevée de métronidazole (500 mg) et de nystatine (10 000 UI) est disponible et pourrait être utilisé de façon intermittente pour prévenir les récidives.14
Traitement des partenaires
Le CDC ne recommande pas le traitement des partenaires des femmes atteintes de VB car il n’existe pas de données définitives pour appuyer une telle recommandation. Cependant, les 6 essais cliniques publiés qui testent l’utilité du traitement des partenaires sexuels des femmes atteintes de VB présentent des défauts méthodologiques importants, notamment des études insuffisamment puissantes et des régimes de traitement antibiotique sous-optimaux.15 Par conséquent, la question de savoir si les partenaires doivent être traités reste ouverte. De nombreux experts estiment que, dans la plupart des cas, la VB est une maladie sexuellement transmissible.16,17 Pour les femmes qui ont des rapports sexuels avec des femmes, le taux de concordance de la VB entre les partenaires est élevé. Si une femme a diagnostiqué une VB et que les symptômes sont présents chez sa partenaire, le traitement de cette dernière est raisonnable. Pour les femmes atteintes de VB ayant des rapports sexuels avec des hommes, les rapports sexuels influencent l’activité de la maladie, et l’utilisation systématique de préservatifs peut réduire le taux de récidive.18 La circoncision masculine peut réduire le risque de VB chez les partenaires féminines.19
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Traitements en vente libre
Chez les femmes atteintes de VB, on pense que l’administration vaginale d’acide lactique peut aider à restaurer le pH acide normal du vagin, encourager la croissance des lactobacilles et supprimer la croissance des bactéries responsables de la VB20. De nombreux produits contenant de l’acide lactique dans une formulation à usage vaginal sont disponibles (parmi eux Luvena et Gynofit gel).
Les lactobacilles jouent un rôle important dans le maintien de la santé vaginale. Lactobacillus rhamnosus et Lactobacillus reuteri sont disponibles à l’achat sous forme de compléments pour une administration orale. On pense que l’administration orale de lactobacilles peut contribuer à améliorer le microbiome vaginal. Lors d’un essai clinique, 125 femmes atteintes de VB ont été réparties au hasard pour recevoir l’association d’une semaine de métronidazole et de lactobacilles oraux deux fois par jour pendant 30 jours ou du métronidazole et un placebo.21 La résolution des symptômes a été rapportée à 88 % et 40 % dans les groupes métronidazole-lactobacilles et métronidazole-placebo, respectivement.21 En revanche, une revue systématique du traitement probiotique de la VB a conclu que les preuves sont insuffisantes pour recommander ou non un traitement probiotique de la VB.22 Les patients souffrant de VB récurrente déclarent couramment qu’ils pensent qu’un probiotique a été utile pour résoudre leurs symptômes.
À l’horizon
Dans un essai, une dose orale unique de 2 g de sécnidazole était aussi efficace qu’un traitement de 7 jours de métronidazole oral à 500 mg deux fois par jour.23 Dans une petite étude de détermination de la dose, une dose unique de sécnidazole de 1 g ou de 2 g s’est avérée aussi efficace pour le traitement de la VB24. Symbiomix se prépare à l’examen par la FDA de ce médicament (secnidazole, Solosec) pour son utilisation aux États-Unis.
La VB est un problème répandu et a souvent un impact négatif sur la qualité de vie et les relations amoureuses de la femme. La récurrence de la VB est très fréquente. De nombreuses femmes rapportent que leur VB était résistante au traitement intermittent et qu’elle a récidivé, de façon répétitive, pendant de nombreuses années. Les 3 options de traitement présentées dans cet éditorial peuvent contribuer à supprimer le taux de récidive et à améliorer les symptômes.
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