Contexte
La maladie artérielle périphérique (MAP) est la troisième cause de morbidité vasculaire athérosclérotique après la maladie coronarienne et l’accident vasculaire cérébral. Plus de 200 millions de personnes dans le monde souffrent de MAP, et ces chiffres devraient augmenter en raison du vieillissement de la population . En outre, environ 20 % des personnes atteintes de MAP présentent une claudication intermittente (CI), qui se caractérise par des crampes, des douleurs ou une faiblesse dans les muscles des jambes (ou parfois des cuisses) pendant la marche. Avec la progression de la maladie, le niveau fonctionnel est affecté, ainsi que la qualité de vie. La réduction de l’activité physique due aux douleurs des jambes peut entraîner les patients dans un cercle vicieux, aboutissant à un mode de vie sédentaire, ce qui augmente à nouveau le risque de progression de l’athérosclérose. L’activité physique quotidienne peut briser ce cercle ; cependant, les patients ont besoin de soutien et de supervision pour parvenir à un changement de mode de vie.
Effets de l’exercice
L’entraînement à l’exercice réduit les symptômes chez les patients en augmentant la forme physique, en élevant les seuils de douleur, en améliorant la qualité de vie et en prévenant la progression de la maladie . Une revue Cochrane incluant 1 816 patients souffrant de douleurs stables aux jambes, a montré que l’exercice augmentait le temps de marche maximal de près de cinq minutes par rapport aux soins habituels . Les distances de marche sans douleur et maximale ont augmenté de 82 et 109 mètres, respectivement. Ces améliorations ont duré jusqu’à deux ans. Cependant, l’effet de l’exercice n’est pas concluant en ce qui concerne la réduction de la mortalité, les événements cardiovasculaires, l’amputation et le débit sanguin maximal du mollet à l’effort.
Une méta-analyse a conclu que la qualité de vie augmente avec l’augmentation de la distance de marche chez les patients souffrant de claudication intermittente. Dans ce contexte, une étude a montré que l’exercice et la chirurgie avaient le même effet sur la distance de marche, mais qu’il y avait des effets secondaires chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale. Ces résultats ont été confirmés par une méta-analyse ultérieure qui a montré que les programmes d’entraînement étaient nettement moins coûteux et comportaient moins de risques que la chirurgie ou l’angioplastie transluminale percutanée . Une autre étude randomisée qui a comparé l’effet de l’entraînement physique et de la thérapie antithrombotique a trouvé une amélioration significativement plus grande de la distance de marche dans le groupe d’exercice par rapport au groupe de médicaments .
Les altérations physiologiques, métaboliques et mécaniques qui se produisent pendant la période d’exercice stimulent probablement une réponse adaptative qui réduit finalement les symptômes . L’insuffisance artérielle étant la principale raison de la claudication intermittente, on peut s’attendre à ce que l’amélioration des symptômes après l’exercice soit associée à une augmentation du débit sanguin. Cependant, un certain nombre d’études n’ont pas été en mesure de documenter une augmentation du débit sanguin dans les jambes chez les patients ayant amélioré leur capacité de marche. Par conséquent, il semble probable que les changements dans la microcirculation, la fonction endothéliale et le métabolisme oxydatif puissent expliquer une grande partie des améliorations induites par l’exercice .
Lignes directrices sur l’exercice
Dans les lignes directrices de l’ESC récemment publiées pour le diagnostic et le traitement de la maladie artérielle périphérique, la thérapie d’exercice supervisée est fortement recommandée (IA) chez les patients atteints de CI, à la fois comme traitement primaire et après toute intervention . Ceci est conforme aux directives américaines , qui donnent les recommandations suivantes pour les programmes d’exercice structurés :
- des prestataires de soins de santé qualifiés devraient superviser les programmes d’exercices structurés dans un hôpital ou un établissement ambulatoire
- l’exercice de marche est la modalité de traitement recommandée
- la marche devrait être effectuée sous forme d’entraînement par intervalles (marche-repos-marche) lors de claudication modérée à maximale
- la durée de l’exercice devrait être d’au moins 30-45 minutes par session, au moins trois fois par semaine pendant au moins 12 semaines
- des périodes d’échauffement et de récupération doivent faire partie de chaque séance.
Exercice supervisé par rapport à l’exercice non supervisé
La thérapie par l’exercice supervisée s’est avérée précédemment efficace de manière statistiquement significative pour améliorer la distance de marche maximale ou le temps de marche maximale par rapport à l’exercice non supervisé . Quatorze essais randomisés avec 1 002 participants ont été inclus dans l’examen. L’augmentation de la distance de marche était de 180 mètres en faveur des programmes d’exercices supervisés. Cependant, étant donné que la participation aux programmes d’exercices supervisés est faible, il convient de mettre l’accent sur les exercices à domicile pour augmenter l’activité physique et l’adhésion à l’exercice sur le long terme. Il existe cependant peu de données de haute qualité sur l’efficacité des exercices supervisés à domicile pour améliorer les symptômes et la capacité de marche chez les patients atteints de CI. Dans une revue de 2015 , seuls sept essais contrôlés randomisés (ainsi que deux essais non randomisés) ont été identifiés, comparant l’exercice supervisé à domicile avec l’exercice en milieu hospitalier ou les « conseils pour rentrer chez soi et marcher ». Les auteurs ont conclu que l’exercice supervisé à domicile pouvait améliorer la distance de marche maximale et sans douleur par rapport au simple fait de donner des conseils sur l’exercice, mais était moins efficace que l’exercice supervisé en milieu hospitalier. D’autre part, l’exercice supervisé à domicile peut améliorer la performance de la marche sur le sol mesurée par le test de marche de 6 minutes.
L’exercice à domicile peut être supervisé par la technologie moderne, par exemple en utilisant le télécoaching ou la télésurveillance. Les moniteurs d’activité portables peuvent être utilisés pour la fixation d’objectifs et le suivi, et il a été démontré qu’ils augmentaient l’activité physique chez les patients atteints de CI . La télé-réhabilitation à domicile, avec des instructions d’exercices en temps réel, est réalisable et tout aussi efficace que la réhabilitation en centre pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique. En fait, la technologie nécessaire pour fournir des exercices supervisés à domicile existe déjà. Les professionnels de la santé doivent simplement être ouverts à son introduction dans la pratique clinique.
Modes d’exercice alternatifs
Même si le mode d’exercice recommandé pour la claudication est la marche par intervalles, les patients atteints de CI sont souvent âgés et peuvent avoir des comorbidités qui rendent la marche très douloureuse ou impossible à réaliser. Il existe cependant un nombre croissant de preuves montrant que différents modes d’exercice peuvent induire des améliorations des symptômes et de la capacité de marche. Une revue systématique comprenant 36 essais contrôlés randomisés (32 aérobies dont 20 incluant la marche, 4 entraînements progressifs en résistance avec 1 183 participants effectuant des exercices) a conclu que la plupart des modes et intensités d’exercice amélioraient la capacité de marche . La PRT et l’exercice du haut du corps semblaient être des modes d’exercice prometteurs ; cependant, des études supplémentaires sont nécessaires pour valider leur efficacité par rapport à la marche.
Une autre étude a évalué si un mode d’exercice améliorait la condition physique et la fonction chez les patients atteints de CI, et si l’amélioration de la capacité de marche était liée à ces résultats . Dans cette analyse, 24 études randomisées (19 interventions d’exercices aérobiques et 5 PRT) avec 924 participants ont été incluses. Bien que les données soient limitées, une relation significative forte a été trouvée entre la force des muscles fléchisseurs plantaires et le changement du temps de marche sans douleur et maximal sur un tapis roulant. De plus, la marche et la PRT ont toutes deux amélioré de manière significative la distance de marche sans douleur et la distance de marche maximale lors d’un test de marche de 6 minutes.
Sécurité
Les patients atteints de CI présentent un risque accru d’événements cardiovasculaires, et les préoccupations concernant la sécurité pendant l’exercice ont remis en question la nécessité d’un dépistage cardiaque avant d’entamer un programme d’exercice. Dans une étude de Gommans et al , les taux de complication ont été rapportés comme étant faibles, avec un événement pour 10 340 patients-heures d’exercice. Les auteurs ont donc conclu qu’il n’était pas nécessaire de procéder à un dépistage cardiaque systématique avant d’entamer un programme d’exercice. Cependant, la prudence est de mise chez les patients présentant une comorbidité grave.
Directives futures
L’exercice de marche étant douloureux pour les patients atteints de CI, nous pensons que des modes d’exercice alternatifs et de préférence indolores doivent également être proposés. L’exercice sans douleur sera plus facile à mettre en œuvre dans la vie quotidienne et améliorera probablement l’adhésion à l’exercice. Cela nécessite des recherches supplémentaires sur les différents modes et intensités d’exercice, tant sur l’efficacité que sur l’adhésion à long terme. En outre, des programmes d’exercices supervisés à domicile doivent être développés et proposés à l’aide de nouvelles technologies, par exemple des moniteurs d’activité portables. Il est également nécessaire d’obtenir davantage de données sur la façon dont l’exercice et l’amélioration de la condition physique et de la fonction influencent le pronostic chez les patients atteints de CI.
Conclusion
L’exercice de marche supervisé est un traitement sûr et fondé sur des preuves chez les patients atteints de CI, mais peu de patients font de l’exercice conformément aux directives.
L’exercice prévient la progression de la maladie, augmente la condition physique, élève le seuil de douleur et améliore la qualité de vie.
Des modes d’exercice alternatifs et moins douloureux que la marche peuvent améliorer les symptômes et la capacité de marche, et devraient être étudiés plus en profondeur à l’avenir.
L’utilisation de nouvelles technologies doit être mise en œuvre dans la pratique clinique afin de fournir des exercices supervisés à domicile pour les patients atteints de CI.