Rapport de cas
Un homme de 70 ans souffrant de diabète sucré de type 2 et traité par metformine 850 mg deux fois par jour et glimépiride 2 mg une fois par jour a été admis en soins intensifs après avoir délibérément pris un surdosage de metformine de 63 g. Le tableau présente les résultats de laboratoire obtenus lors de l’admission. Le patient ne présentait aucune complication micro ou macrovasculaire connue et aucune autre maladie concomitante que l’hypertension légère, qui était traitée par des thiazides et du ramipril. Il n’y avait aucun antécédent d’abus d’alcool récent. Lors de son rétablissement, le patient a confirmé qu’il n’avait pris aucune autre substance toxique ou surdose d’autres médicaments.
A son admission, il était inconscient et hyperventilait. Sa tension artérielle était de 160/70, son pouls de 110. Il était hypoglycémique ; le glucose 0,4 mmol/l, le lactate sérique était de 17,7 mmol/l, le pH de 7,08, la pCO2 de 3,6, la pO2 de 12,0, le bicarbonate de 9,2 mmol/l et la créatinine de 206 μmol/l. La concentration de metformine n’a pas été mesurée.
Initialement, le patient a reçu 50 ml de glucose à 20% par voie intraveineuse, suivi d’une perfusion de glucose isotonique de 500 ml/h et d’insuline 6 UI/h. L’acidose a été initialement traitée par 400 meq. de bicarbonate de sodium et 250 ml/h de chlorure de potassium-sodium isotonique. En raison de la suspicion d’une prise d’acétaminophène, de la N-acétylcystéine a été administrée par voie intraveineuse. Après un traitement d’une heure, le pH était encore de 7,04, la glycémie était de 11-15 mmol/l, et l’insuline a été poursuivie à raison de 8 UI par heure. Le lactate avait augmenté à 21,4 mmol/l. La température corporelle était tombée à 34,7 °, le patient a donc été chauffé à l’extérieur pour maintenir une température corporelle de 37 °. En raison de la chute de la pression artérielle, de la dopamine a été administrée à des doses de 3-7 μg/kg/min.
Comme le patient ne s’améliorait pas et que l’acidose lactique se détériorait, il a ensuite été hémodialysé pendant 6 h, avec un tampon de bicarbonate de sodium, ce qui a entraîné une normalisation du lactate et du pH sériques (tableau 1). Le patient a été maintenu dans l’unité de soins intensifs, et le pH et le lactate ont été suivis après l’arrêt de l’hémodialyse, cependant, aucun changement n’a été observé.
Il y avait une détoriation transitoire de la fonction rénale. Deux mois avant l’intoxication le patient avait une fonction rénale normale avec un taux de créatinine de 136 mmol/l, à l’admission la créatinine était de 206 mmol/l, après hémodialyse la créatinine a été normalisée à 122 mmol/l, et 7 jours plus tard le taux de créatinine est resté stable. Aucune modification de la fonction hépatique n’a été observée.
Les tentatives de suicide avec des agents hypoglycémiants oraux sont rares. Le patient décrit ici avait pris une surdose de metformine de 63 g, ce qui est la plus grande quantité décrite dans la littérature médicale. Il a développé une acidose lactique profonde, qui a résisté au traitement par bicarbonate, glucose et insuline. L’utilisation du bicarbonate est généralement acceptée, mais aucune preuve claire ne vient étayer son amélioration de l’issue de l’acidose lactique. L’utilisation de l’insuline et du glucose est également couramment prescrite, mais il n’existe pas de preuves solides à l’appui de cette utilisation. L’hémodialyse au bicarbonate pour le traitement de l’acidose lactique associée à la metformine s’est avérée efficace pour éliminer le lactate et normaliser le pH (Heaney et al. 1997). On a également signalé que l’hémodialyse au bicarbonate augmente l’élimination de la metformine (Lalau et al. 1987). Le taux de mortalité de l’acidose lactique induite par les biguanides serait de 50 à 80 %. Même chez les patients traités par hémodialyse, une issue fatale de l’acidose lactique associée à la metformine a été rapportée (Barrueto et al. 2002). La biodisponibilité de la metformine peut diminuer avec l’augmentation des doses (Scheen 1996), ce qui aurait pu améliorer l’issue du cas présent. La dialyse a été initiée environ 9 heures après l’ingestion et a été poursuivie pendant 6 heures, la demi-vie de la metformine pouvant atteindre 9,5 heures (Sambol et al. 1996), le traitement par dialyse a donc probablement été bénéfique à la fois en corrigeant l’acidose et en éliminant activement la metformine (Lalau et al. 1987) de la circulation. La N-acétylcystéine concomitante n’a été administrée qu’en cas de suspicion d’intoxication à l’acétaminophène et n’a aucun rôle connu dans l’intoxication à la metformine. Le traitement décrit ne diffère pas des rapports de cas précédents sur l’empoisonnement à la metformine (Teale et al. 1998)
En conclusion, le traitement réussi d’un très grand surdosage de metformine (63 g) a impliqué un soutien de la pression artérielle, la prise en charge de l’hypothermie associée par un réchauffement actif et, probablement le plus important, l’utilisation d’une hémodialyse au bicarbonate pour la correction de l’acidose.