Certains médecins disent que le défi que représente la formation de médecin s’apparente à la maîtrise d’une langue étrangère. Il est certainement vrai que le vocabulaire d’une personne s’élargit énormément à l’école de médecine. Pour pousser l’analogie un peu plus loin, les langues et les connaissances médicales sont toutes deux vivantes, ce qui signifie qu’elles évoluent en permanence. J’ai obtenu mon diplôme de médecine en 1975. Un mot jamais mentionné était autoinflammatoire. Quelle est la différence entre autoinflammatoire et auto-immune ? Pourquoi le concept d’auto-inflammation est-il relativement nouveau ? Comment l’autoinflammatoire s’applique-t-il à la spondylarthrite ankylosante et aux maladies connexes ?
Pour répondre à ces questions, je dois faire de chaque lecteur à la fois un historien de la médecine et un immunologiste clinique. Soyez donc prêt à recevoir des informations de base compliquées.
La principale responsabilité du système immunitaire est de vous protéger d’un danger tel qu’une infection bactérienne ou virale. Ce n’est pas une tâche simple. Votre corps accueille des trillions de bactéries. Vous permettez également à des levures et à un certain nombre de virus d’être passagers dans vos tissus. Votre système immunitaire doit évaluer des millions de signaux émis par ces microbes et décider lesquels sont potentiellement dangereux et lesquels sont bénins. Il ne devrait pas être si surprenant qu’il y ait une erreur occasionnelle.
Un antigène est une substance qui peut être reconnue par le système immunitaire. Dans une maladie auto-immune, le système immunitaire de l’organisme cible un antigène qui est produit par votre propre corps. « Auto », comme dans auto-immune, signifie « soi ». Par exemple, dans la polyarthrite rhumatoïde, de nombreux experts pensent aujourd’hui qu’une réponse auto-immune à un antigène connu sous le nom de CCP dans vos articulations et ailleurs provoque la polyarthrite rhumatoïde. Dans un certain nombre de maladies allant de la maladie de Graves au lupus en passant par la myasthénie grave, des auto-anticorps sont détectables. Un auto-anticorps signifie que le système immunitaire de votre organisme a reconnu un antigène fabriqué par votre propre corps. Tous les autoanticorps n’entraînent pas une maladie. Mais à moins que les auto-anticorps ne puissent être détectés, le terme auto-immune ne devrait pas être utilisé pour décrire la maladie. Et les auto-anticorps ne sont pas une caractéristique typique de la spondylarthrite ankylosante ou de maladies apparentées comme les maladies inflammatoires de l’intestin (telles que la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse) ou le psoriasis. Le système immunitaire est clairement impliqué dans ces maladies, mais il semble cibler autre chose qu’une des protéines de l’organisme.
La technologie permettant d’identifier la cause spécifique des maladies génétiques rares a progressé rapidement. En 1999, Dan Kastner, rhumatologue aux National Institutes of Health, a dirigé un grand groupe de scientifiques qui ont étudié une maladie héréditaire rare et déroutante caractérisée par des épisodes récurrents de fièvre et d’inflammation. Le groupe a pu montrer que les patients atteints présentaient une anomalie dans l’ADN qui code pour le récepteur du TNF, également connu sous le nom de facteur de nécrose tumorale. Le TNF est la même protéine qui est ciblée par de nombreux médicaments biologiques utilisés pour traiter la spondylarthrite ankylosante. Pour que le TNF soit actif, il doit être reconnu par une protéine appelée récepteur à la surface d’une cellule. La modification héréditaire du récepteur du TNF a provoqué une inflammation car elle a entraîné une activité excessive du TNF. Dans ce cas, le récepteur défectueux était comme une serrure défectueuse qui laissait la porte continuellement déverrouillée. Leurs découvertes ont été rapportées dans la revue Cell, et le titre du manuscrit appelait cette maladie « autoinflammatoire ». Le terme était approprié car l’organisme se comportait comme s’il répondait à un signal de danger, mais aucun auto-anticorps n’était présent. Depuis ce rapport, un nombre croissant de maladies héréditaires ont été appelées autoinflammatoires parce qu’elles sont caractérisées par des épisodes récurrents d’inflammation et l’absence d’auto-anticorps.
Le système immunitaire a un bras adaptatif et un bras inné. Le bras adaptatif fabrique les anticorps qui entraînent une réponse très ciblée, comme un missile guidé parfaitement orienté. Mais il faut du temps, une semaine ou plus, pour fabriquer des anticorps spécifiques. Le corps possède donc aussi un bras inné qui peut répondre plus rapidement mais moins spécifiquement. Le bras inné est capable de reconnaître et de répondre aux produits bactériens et viraux. Le bras inné fabrique des protéines comme le TNF pour répondre à ce danger potentiel. Les maladies auto-inflammatoires sont presque toujours causées par des mutations dans des protéines qui ont un rôle majeur dans le système immunitaire inné.
Alors, qu’en est-il de la spondylarthrite ankylosante, auto-immune ou auto-inflammatoire ? La pensée actuelle est : un peu des deux, car la plupart des maladies se situent quelque part sur un continuum allant de l’auto-immune à l’auto-inflammatoire. Dans certains modèles de souris et de rats qui ressemblent à la spondylarthrite ankylosante, la maladie peut être transmise d’un animal à un autre en prélevant les lymphocytes de l’animal malade et en les injectant à un animal sain. Ceci plaide en faveur d’une maladie auto-immune car les lymphocytes produisent la réponse ciblée caractéristique du système immunitaire adaptatif. Le gène HLA-B27 affecte le fonctionnement des lymphocytes, ce qui plaide également en faveur d’une maladie auto-immune. Mais certains soupçonnent les bactéries de provoquer la spondylarthrite ankylosante, ce qui plaide en faveur d’une maladie auto-inflammatoire. Tout comme l’absence d’auto-anticorps. Et le TNF est fabriqué par de nombreuses cellules, mais surtout par des cellules comme les macrophages qui sont des contributeurs majeurs du système immunitaire inné. Donc, si le blocage du TNF aide la spondylarthrite ankylosante, certains soutiennent que la spondylarthrite ankylosante doit être auto-inflammatoire.
Je pense que ce que la plupart d’entre nous ont correctement dit, c’est : « Ne l’appelez pas auto-immune. » Je suis d’accord avec ce conseil, mais la subtilité est que même s’il ne faut pas l’appeler auto-immune, il peut y avoir des aspects d’auto-immunité qui y contribuent. Les termes « auto-immune » et « auto-inflammatoire » sont devenus des concepts utiles pour tenter de comprendre les maladies à médiation immunitaire. Mais de nombreuses maladies du système immunitaire ne correspondent pas à une étiquette parfaite ; la plupart présentent certains aspects typiques de l’auto-immunité et certains aspects de l’auto-inflammation. Le concept s’avère utile comme moyen théorique de comprendre la spondylarthrite ankylosante et les maladies connexes comme le rhumatisme psoriasique et l’arthrite réactive.
Et les connaissances médicales ont heureusement beaucoup progressé depuis le jour où j’ai obtenu mon diplôme de médecine.