Choix du fluide
La LR est la solution cristalloïde la plus fréquemment utilisée pour la réanimation du choc du brûlé. La solution saline normale (NS) était utilisée dans le passé, mais elle a été critiquée principalement parce que (1) elle peut diminuer le débit sanguin rénal et le taux de filtration glomérulaire, augmentant ainsi le risque de lésion rénale aiguë ; et (2) en grands volumes, elle peut provoquer une acidose métabolique hyperchlorémique. Les essais cliniques sur l’utilisation de la NS par rapport à des solutions cristalloïdes équilibrées comme la RL ou le Plasma-Lyte chez des patients non brûlés sont contradictoires37, et il n’existe aucune étude sur les brûlés. Étant donné que les RL sont légèrement hypotoniques, elles peuvent augmenter la teneur en eau du cerveau et la pression intracrânienne (PIC).38 Cela pourrait expliquer, en partie, la constatation préoccupante d’une augmentation de la PIC dans certaines études sur les brûlés (voir plus loin). La RL contient un mélange racémique d’isomères de D- et L-lactate. Ayuste et ses coauteurs ont signalé que la réanimation à l’aide de RL standard (c.-à-d. racémique) était associée à l’apoptose pulmonaire et hépatique, qui a été prévenue par l’élimination de l’isomère D-lactate du RL39. Le Plasma-Lyte a une composition électrolytique et une osmolalité plus proches de celles du plasma, et il contient du gluconate et de l’acétate au lieu du lactate37. Cependant, il n’existe aucune étude comparant le Plasma-Lyte au LR chez les patients brûlés.
Bien que le cristalloïde soit le pilier de la réanimation du choc du brûlé, le débat concernant la question de savoir si, quand et quelle quantité de colloïde est nécessaire s’est poursuivi. Il existe plusieurs approches systématiques de l’utilisation des colloïdes, notamment (1) immédiate (utiliser des colloïdes pendant toutes les heures de la réanimation du brûlé), (2) précoce/sauvetage (utiliser des colloïdes lorsque la réanimation devient excessive, généralement à partir de 8-12 heures après la blessure), et (3) tardive (ne pas utiliser de colloïdes pour la réanimation pendant les 24 premières heures).28,40 De plus en plus, une approche rationnelle pour identifier les patients qui peuvent bénéficier d’une utilisation précoce des colloïdes est suivie dans de nombreux centres de brûlés.
Demling et ses collègues ont développé un modèle ovin avec des fistules lymphatiques chroniques et ont décrit la dynamique de la formation d’œdèmes dans les tissus brûlés et non brûlés. La mesure des débits lymphatiques (QL) et du rapport entre les protéines lymphatiques et plasmatiques (CL/CP) a révélé que la capacité de la microvasculature à retenir les protéines plasmatiques commençait à se rétablir entre 8 et 12 heures après la brûlure dans les tissus non brûlés mais pas dans les tissus brûlés41. Cela fournit des preuves qu’une solution contenant des colloïdes peut être plus efficace qu’une solution cristalloïde à partir d’environ 8 à 12 heures après la brûlure.
Dans un essai prospectif randomisé, O’Mara et ses collègues ont comparé la réanimation par plasma frais congelé (PFC) et la réanimation par cristalloïde42. Dans cet essai, le groupe FFP a reçu un mélange de 75 ml/kg de FFP (titré pour maintenir une UO de 0,5-1,0 ml/kg par heure) plus 2000 ml de RL (83 ml/h), tandis que le groupe cristalloïde a reçu des RL selon la formule de Parkland (titré pour maintenir une UO de 0,5-1,0 ml/kg par heure). Le groupe cristalloïde a eu besoin de beaucoup plus de liquide que le groupe PFC (260 vs 140 ml/kg). La réanimation par FFP a été associée à une pression intra-abdominale maximale plus faible (16 vs. 32 mm Hg). En outre, le groupe cristalloïde a présenté une élévation de la créatinine, de l’azote uréique du sang (BUN) et de la pression de pointe des voies respiratoires, alors que le groupe FFP n’a présenté qu’une pression de pointe des voies respiratoires élevée.
Cette étude et d’autres études similaires suggèrent que, en particulier chez les patients présentant un risque de complications telles que le syndrome du compartiment abdominal (ACS) – par exemple, les patients souffrant de brûlures étendues dont les premières heures de réanimation sont caractérisées par une escalade rapide du taux de perfusion – l’utilisation précoce de colloïdes est raisonnable. Conformément à cette idée, une approche adoptée au centre des grands brûlés de l’Université de l’Utah implique l’utilisation d’un « sauvetage par l’albumine » lorsque le ratio liquide perfusé/UO augmente au-delà des niveaux attendus.40,43
Cinq pour cent d’albumine dans du NS est le colloïde le plus couramment utilisé aujourd’hui pour la réanimation des brûlés. A une époque antérieure où l’albumine n’était pas largement disponible et où la sélection des donneurs était rudimentaire, la perfusion de plasma était associée à un risque élevé de transmission de l’hépatite. Aujourd’hui, la disponibilité de PFC sûrs devrait nous amener à nous demander si le PFC présente des avantages par rapport à l’albumine ou au RL. Pati et ses collaborateurs ont constaté que le plasma frais congelé ou le Kcentra (un concentré de facteur) peut être supérieur à l’albumine pour protéger contre l’augmentation de la perméabilité endothéliale induite par le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire A (VEGF-A) ou par un traumatisme ou une hémorragie.44 Toujours dans des modèles de choc hémorragique, Peng et ses collaborateurs ont observé que le plasma frais congelé, comparé au LR, diminue l’excrétion pulmonaire du syndécan-1 de l’endothélium, réduit la perméabilité endothéliale et diminue l’infiltration des neutrophiles.45 Ces résultats dans le choc hémorragique indiquent que des travaux supplémentaires sur les effets microvasculaires du FFP pendant la réanimation des brûlés sont nécessaires.
Par rapport à l’albumine et au FFP, il y a actuellement moins d’enthousiasme pour l’utilisation de solutions d’hétamidon comme l’hydroxyéthylamidon (HES) à 6% pour la réanimation des brûlés. Vlachou et al. au Royaume-Uni ont réanimé 26 adultes avec la solution de Hartmann ou avec une combinaison de deux tiers de solution de Hartmann et un tiers d’HES. Ils ont constaté que le groupe HES recevait moins de liquide (263 ml contre 307 ml/kg).46 D’autre part, un essai suisse sur 48 patients a comparé le LR à 6% de HES pendant les 72 premières heures suivant la brûlure. Ils n’ont trouvé aucune différence dans les besoins en volume, la fonction rénale, le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), la durée du séjour ou la mortalité.47 Une revue Cochrane a conclu que les solutions HES augmentent le risque de lésion rénale aiguë et la nécessité d’une thérapie de remplacement rénal.48 En conséquence de ces études et d’autres, l’Agence européenne des médicaments a déclaré en 2013 que les HES ne devraient pas être utilisées chez les patients gravement malades, septiques ou brûlés.49
Une autre approche pour réduire le volume perfusé pendant la réanimation des brûlés est l’utilisation de solution saline hypertonique. Alors que Shires, Baxter et leurs collègues préconisaient la correction rapide du déficit en sodium extracellulaire avec de grands volumes de LR au moyen de la formule de Parkland, Monafo a fait valoir qu’une solution saline lactée hypertonique, administrée par voie intraveineuse et orale, pouvait tout aussi bien corriger le déficit en sodium tout en évitant l’administration de volumes excessifs. Son liquide contenait 300 mEq/L de sodium, 200 mEq/L de lactate et 100 mEq/L de chlorure.50 Plusieurs centres de brûlés ont systématiquement utilisé une solution saline hypertonique pendant la réanimation. Par exemple, le directeur du sanctuaire de Cincinnati a utilisé du LR plus 50 mEq de bicarbonate de sodium par litre, ce qui donne une solution légèrement hypertonique, pendant les 8 premières heures suivant la brûlure.51
Pendant la réanimation liquidienne à l’aide de solutions hypertoniques, le déficit volumique du liquide extracellulaire est partiellement corrigé au moyen d’un flux d’eau de l’espace intracellulaire vers l’espace extracellulaire, en réponse à l’augmentation de la concentration extracellulaire de sodium.32 Le sodium sérique doit être surveillé pendant la réanimation hypertonique, car un taux supérieur à 160 mEq/L a été associé à des effets rénaux et cérébraux indésirables.52
Huang et ses collègues ont décrit une étude dans laquelle une première cohorte de patients a été traitée par RL, une cohorte suivante a été traitée par une solution saline hypertonique (290 mEq/L), et une troisième cohorte a été traitée par RL. Les patients hypertoniques présentaient un risque d’insuffisance rénale quatre fois plus élevé et un taux de mortalité deux fois plus élevé.53 Cette expérience a refroidi l’enthousiasme pour la solution saline hypertonique. Cependant, Oda et al. ont rapporté une étude prospective de patients brûlés réanimés soit avec du sérum physiologique lacté hypertonique (SHL), soit avec de la RL. La concentration de sodium a diminué de 300 à 150 mEq/L avec chaque litre ou deux administrés. Les patients qui ont reçu du SHL avaient une prévalence plus faible d’hypertension intra-abdominale et ont reçu moins de liquide (3,1 contre 5,2 ml/kg par TBSA).54 Ainsi, il peut y avoir un rôle pour la réanimation avec du sérum salé hypertonique chez les patients qui sont particulièrement sensibles au volume ou qui risquent une réanimation excessive.52
Une approche différente de la thérapie hypertonique dans le choc du brûlé consiste à utiliser un fluide beaucoup plus concentré, le sérum salé hypertonique dextran (HSD), qui se compose de 7,5 % de sérum physiologique et de 6 % de dextran-70 et dont la concentration en sodium est de 1280 mEq/L. Elgjo et ses collègues ont démontré, sur un modèle ovin, que 4 ml/kg de HSD administrés 1 heure après la brûlure rétablissaient rapidement le CO et réduisaient les besoins liquidiens précoces, mais pas tardifs.55 Dans une étude de suivi, ce groupe a montré que l’effet d’épargne liquidienne du HSD pouvait être maintenu jusqu’à 48 heures par l’utilisation d’une seconde dose administrée lorsque l’accumulation nette de liquide atteignait 20 ml/kg.56 Nous ne disposons pas d’essais cliniques sur l’utilisation du HSD dans la réanimation du choc de brûlure.