Soins des plaies Traitement & Prise en charge

Traitement général des plaies non cicatrisantes

Évaluer le patient dans son ensemble

Le traitement réussi des plaies difficiles nécessite l’évaluation du patient dans son ensemble et pas seulement de la plaie. Les problèmes systémiques altèrent souvent la cicatrisation des plaies ; à l’inverse, les plaies qui ne cicatrisent pas peuvent annoncer une pathologie systémique.

Considérez les effets négatifs des maladies endocriniennes (ex : diabète, hypothyroïdie), des conditions hématologiques (ex : anémie, polyglobulie, troubles myéloprolifératifs), des problèmes cardio-pulmonaires (ex , bronchopneumopathie chronique obstructive, insuffisance cardiaque congestive), les problèmes gastro-intestinaux à l’origine de la malnutrition et des carences en vitamines, l’obésité et les pathologies vasculaires périphériques (ex : maladie athérosclérotique, insuffisance veineuse chronique, lymphœdème).

Caractériser la plaie

Evaluer les éléments suivants : (1) la taille et la profondeur de l’implication et l’étendue du travail de sape, (2) l’apparence de la surface de la plaie – est-elle nécrosée ou viable, (3) la quantité et la ou les caractéristiques de l’exsudat de la plaie, et (4) l’état des tissus péri-lésionnels (par exemple, pigmentés, cicatrisés, atrophiques, cellulitiques).

Assurer une oxygénation adéquate

La raison habituelle d’une oxygénation insuffisante des tissus est une vasoconstriction locale résultant d’une suractivité sympathique. Cela peut se produire en raison d’un déficit du volume sanguin, d’une douleur non soulagée ou d’une hypothermie, surtout en ce qui concerne l’étendue distale des extrémités.

Assurer une nutrition adéquate

Une nutrition adéquate est une exigence souvent négligée pour une guérison normale des plaies. Traitez la malnutrition protéino-calorique et les carences en vitamines et minéraux.

Une nutrition protéino-calorique inadéquate, même après seulement quelques jours de famine, peut altérer les mécanismes normaux de guérison des plaies. Pour les adultes en bonne santé, les besoins nutritionnels quotidiens sont d’environ 1,25-1,5 g de protéines par kilogramme de poids corporel et 25-30 calories/kg. Ces besoins peuvent toutefois augmenter chez les patients présentant des plaies importantes.

Soupçonner une malnutrition chez les patients souffrant de maladies chroniques, d’un soutien sociétal inadéquat, d’un traumatisme multisystémique ou de problèmes gastro-intestinaux ou neurologiques susceptibles d’entraver la prise orale. Une carence en protéines se produit chez environ 25 % de tous les patients hospitalisés. Souvent, un examen physique approfondi peut révéler des signes de malnutrition, tels que l’émaciation temporale, la perte de graisse sous-cutanée, l’œdème des chevilles/sacré, les clavicules prononcées.

La malnutrition chronique peut être diagnostiquée à l’aide de données anthropométriques pour comparer les poids corporels réels et idéaux et en observant de faibles taux d’albumine sérique. La préalbumine sérique est sensible à la malnutrition relativement aiguë car sa demi-vie est de 2 à 3 jours (contre 21 j pour l’albumine). Un taux de préalbumine sérique inférieur à 16-17 g/dL suggère un certain niveau de malnutrition, tandis qu’un taux inférieur à 10 g/dL suggère une malnutrition protéino-calorique sévère.

Les carences en vitamines et minéraux doivent également être corrigées. La carence en vitamine A réduit la fibronectine à la surface de la plaie, ce qui réduit le chimiotactisme cellulaire, l’adhésion et la réparation des tissus. La vitamine C est nécessaire à l’hydroxylation de la proline et à la synthèse ultérieure du collagène.

La vitamine E, un antioxydant liposoluble, s’accumule dans les membranes cellulaires, où elle protège les acides gras polyinsaturés de l’oxydation par les radicaux libres, stabilise les lysosomes et inhibe la synthèse du collagène. La vitamine E inhibe la synthèse des prostaglandines en interférant avec l’activité de la phospholipase-A2 et est donc anti-inflammatoire. La supplémentation en vitamine E peut diminuer la formation de cicatrices.

Le zinc est un composant d’environ 200 enzymes dans le corps humain, y compris l’ADN polymérase, qui est nécessaire à la prolifération cellulaire, et la superoxyde dismutase, qui élimine les radicaux superoxydes produits par les leucocytes pendant le débridement.

Traiter l’infection sous-jacente

Les questions à considérer sont l’infection de la plaie par rapport à la colonisation et à l’ostéomyélite.

Une culture de plaie positive ne confirme pas une infection de plaie. Des micro-organismes opportunistes peuvent coloniser toute plaie. L’exsudat de la plaie, qui est naturellement bactéricide, empêche la propagation d’une contamination de surface de devenir une infection profonde de la plaie. Cependant, en cas d’ischémie de la plaie ou d’atteinte immunitaire systémique, les micro-organismes pathogènes se propagent jusqu’à ce qu’une concentration excessive de bactéries dans la plaie empêche la cicatrisation. Cela annonce une véritable infection de la plaie. Les organismes multirésistants sont de plus en plus courants.

Un drainage nauséabond, un lit de la plaie qui saigne spontanément, un tissu friable et flasque, des niveaux accrus d’exsudat de la plaie, une douleur croissante, une cellulite environnante, une crépitation, une nécrose, une fasciite et une lymphadénopathie régionale caractérisent la plaie infectée. La fièvre, les frissons, les malaises, la leucocytose et une vitesse de sédimentation érythrocytaire élevée sont des manifestations systémiques courantes de l’infection de la plaie.

L’infection de la plaie nécessite un débridement chirurgical et une antibiothérapie systémique appropriée. Les antiseptiques topiques sont généralement évités car ils interfèrent avec la cicatrisation de la plaie en raison de leur cytotoxicité pour les cellules cicatrisantes.

Prévenir l’absence d’ostéomyélite est souvent aussi onéreux que d’établir sa présence. Bien que l’ostéomyélite puisse être associée à des fièvres, des malaises, une fatigue chronique et une amplitude de mouvement limitée de l’extrémité affectée, les patients ne présentent souvent qu’une plaie qui ne guérit pas ou un tractus sinusien drainant chronique recouvrant un os ou une articulation.

Les radiographies simples, les tomodensitométries, les scintigraphies osseuses radionucléides et les IRM ont un rôle dans le bilan de l’ostéomyélite. Trop souvent, même une évaluation complète par imagerie n’est pas diagnostique. Par conséquent, les résultats négatifs du bilan radiologique ne doivent pas dissuader le clinicien d’effectuer un curetage de l’os suspect sous-jacent à une plaie chronique drainante.

L’ostéomyélite est traitée par un curetage chirurgical et des antibiotiques systémiques appropriés. Fournir un lit de plaie propice à la cicatrisation.

Débridement chirurgical des tissus non vitalisés et avec une irrigation appropriée. Des quantités significatives de tissus non viables et fibropurulents doivent être retirées chirurgicalement.

Un débridement agressif initial en salle d’opération avec le patient sous anesthésie locale avec sédation ou sous anesthésie régionale ou générale est souvent judicieux. Le débridement ultérieur en ambulatoire peut être effectué en utilisant un gel topique de lidocaïne ou une anesthésie par spray et par une excision douce à l’aide de ciseaux à iris et de pinces ou par grattage à l’aide d’une curette.

Les changements de pansement nécessitent une technique propre mais pas nécessairement stérile.

Enlever les corps étrangers

Soyez attentif à la possibilité de corps étrangers, qui peuvent empêcher la guérison des plaies traumatiques, y compris les débris de la route et les fragments retenus de matériaux de pansement ou de suture.

Irriguer

Irriguer doucement la plaie avec une solution saline physiologique. Si le coût est une considération majeure, le patient peut préparer une solution saline à la maison en utilisant 1 gallon d’eau distillée et 8 cuillères à café de sel de table. La solution est bouillie puis refroidie à température ambiante avant utilisation.

Si un exsudat de surface est présent, envisager une irrigation sous pression. Une pression d’irrigation d’environ 8 psi peut être obtenue avec une solution saline forcée à travers un angiocathéter de calibre 19 avec une seringue de 35 ml. Tapoter la surface de la plaie avec une gaze douce et humide ; ne pas perturber le tissu de granulation viable.

Le traitement par remous est réservé aux plaies larges et infectées.

Prévoir un lit de plaie humide (et non mouillé)

Après le débridement, appliquer un pansement salin humide, un gel isotonique de chlorure de sodium (par exemple, Normlgel , gel IntraSite) ou une pâte hydroactive (par exemple, DuoDerm ). Une couverture optimale de la plaie nécessite des pansements humides à mouillés, qui favorisent le débridement autolytique, absorbent l’exsudat et protègent la peau normale environnante.

Un pansement en film polyvinyle (ex : OpSite , Tegaderm ), qui est semi-perméable à l’oxygène et à l’humidité et imperméable aux bactéries, est un bon choix pour les plaies qui ne sont ni sèches ni très exsudatives.

Pour les plaies sèches, les pansements hydrocolloïdes, comme l’hydrocolloïde DuoDerm ou IntraSite, sont imperméables à l’oxygène, à l’humidité et aux bactéries. Ils maintiennent un environnement humide et favorisent le débridement autolytique. Ils constituent un bon choix pour les plaies relativement desséchées.

Pour les plaies exsudatives, les pansements absorbants, tels que les alginates de calcium (par exemple, Kaltostat , Curasorb ) et les pansements hydrofibres (par exemple, Aquacel et Aquacel-AG ), sont très absorbants et conviennent aux plaies exsudatives. Les alginates sont disponibles sous forme de corde, ce qui est utile pour le conditionnement des plaies profondes.

Pour les plaies très exsudatives, les pansements de gaze imprégnés, tels que Mesalt (Scott), sont utiles. Des changements de pansement deux fois par jour peuvent être nécessaires.

Pour les plaies infectées, utiliser la sulfadiazine d’argent (Silvadene) si le patient n’est pas allergique aux sulfamides. Si le patient est allergique aux sulfamides, la pommade bacitracine-zinc est une bonne alternative. Un pansement hydrofibre argent-ionique (Aquacel-AG) est également un bon choix.

Pour les plaies chroniques et tenaces, l’utilisation de produits imprégnés de Leptospermum – ou de miel de Manuka – peut être utile pour progresser vers la fermeture de la plaie.

Le bandage d’une zone anatomique difficile (par exemple, autour d’un ulcère du talon) nécessite un pansement hautement conformable, tel qu’un hydrocolloïde extra-fin. La fixation d’un pansement dans un site difficile très humide (par exemple, autour d’un ulcère sacro-coccygien) nécessite un pansement conformable et très adhérent, tel qu’un hydrocolloïde en galette.

Les feuilles d’hydrogel et les formes non adhésives sont utiles pour fixer un pansement lorsque la peau environnante est fragile.

Tableau 1. Caractéristiques et utilisations des matériaux dePansements (Ouvrir le tableau dans une nouvelle fenêtre)

Envisager d’autres agents topiques

Les facteurs de croissance dérivés des plaquettes appliqués par voie topique ont un effet bénéfique modeste pour favoriser la cicatrisation des plaies. Le gel de bécaplermine 0,01% (Regranex), facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF) humain recombinant produit par génie génétique, est approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) américaine pour favoriser la cicatrisation des ulcères du pied diabétique. Regranex est contre-indiqué chez les personnes présentant des cancers cutanés connus au niveau du site d’application. Le plasma riche en plaquettes, lyophilisé, s’est montré prometteur dans une étude animale.

Le collagène comprend une fraction significative des tissus mous nécrosés dans les plaies chroniques. L’enzyme collagénase, qui est dérivée de la fermentation de Clostridium histolyticum, aide à éliminer les tissus non viables de la surface des plaies. Toutefois, la collagénase ne remplace pas l’excision chirurgicale initiale d’une plaie manifestement nécrosée.

Les autres agents topiques qui ont été utilisés pour le traitement des plaies sont le sucre, les antiacides et la pommade à la vitamine A&D.

Évitez les agents cytotoxiques, comme le peroxyde d’hydrogène, la povidone iodée, l’acide acétique et la solution de Dakin (hypochlorite de sodium).

Envisagez la thérapie par compression

Évaluez l’opportunité de la thérapie par compression. La compression est appropriée pour les ulcères causés ou exacerbés par un œdème des extrémités. La compression peut devoir être entièrement évitée en présence d’une compromission significative de l’afflux artériel.

Utiliser des tuyaux de soutien ou des enveloppes élastiques avec une pression d’environ 40-60 mm Hg en l’absence de maladie artérielle et 20-30 mm Hg en présence ou en cas de suspicion d’insuffisance artérielle légère.

Gérer la douleur

Gérer la douleur de la plaie en humidifiant les pansements avant leur retrait. Envisagez l’utilisation d’un gel topique de lidocaïne à 2% pendant le soin de la plaie. (Des rapports anecdotiques décrivent l’utilisation de gel topique infusé à la morphine et à la diamorphine pour pallier la douleur des escarres chez les patients en phase terminale, mais cette utilisation n’est pas approuvée par la FDA.)

Traitement de types spécifiques de plaies

Ulcères de pression

Le traitement des escarres de décubitus nécessite des soins chirurgicaux et infirmiers prolongés. Pendant la période prolongée de traitement nécessaire, le patient reste à risque pour le développement de nouvelles escarres sur d’autres sites. Le traitement, en particulier les indications pour les surfaces de soutien, est basé sur une stadification appropriée de l’ulcère de pression.

Milne et al ont rapporté les résultats du programme d’un hôpital de soins aigus de longue durée visant à réduire l’incidence des escarres. L’établissement a utilisé une analyse des modes de défaillance et des effets pour déterminer où les améliorations des soins étaient les plus nécessaires. L’hôpital a déterminé que ses taux de prévalence d’ulcères, qui étaient considérés comme supérieurs à la moyenne, étaient associés à des problèmes tels que « le manque 1) de professionnels du soin des plaies, 2) de méthodes pour documenter de manière cohérente les données relatives à la prévention et aux plaies, et 3) d’une approche interdisciplinaire de l’équipe de soin des plaies ». Après avoir réglé ces problèmes, l’hôpital a vu l’incidence des escarres acquises dans l’établissement passer de 41 % (chiffre de référence) à une moyenne de 4,2 %, sur une période de 12 mois.

Tableau 2. Stadification des escarres (Ouvrir le tableau dans une nouvelle fenêtre)

Les ulcères de pression nécessitent souvent les étapes suivantes :

• Débridement : L’ulcère nécessite souvent une excision chirurgicale, généralement jusqu’à l’os sous-jacent. En l’absence d’érythème, d’œdème, de fluctuation ou de drainage, l’escarre sèche et propre n’a pas besoin d’être débridée chirurgicalement mais peut être ramollie et laissée se séparer à l’aide de pansements (par exemple, colloïdes, hydrogels) qui fournissent un environnement humide pour encourager l’autolyse.

• Soins topiques de la plaie : Des semaines ou des mois de changements quotidiens de pansements sont nécessaires avant que la plaie ne commence à granuler et n’apparaisse suffisamment propre pour la fermeture du lambeau myocutané.

• Traitement de l’infection : Le débridement est une procédure propre, non stérile. Des débridements fréquents maintiennent la colonisation superficielle à des niveaux acceptables. Les cultures sur écouvillon sont souvent sans signification car elles ne reflètent que la colonisation superficielle de l’infection locale, qui ne nécessite pas de traitement antibiotique. En général, les antibiotiques systémiques ne sont pas utiles à moins que des signes d’infection progressive, comme une bactériémie, une septicémie, une cellulite progressive ou une ostéomyélite réfractaire, soient présents.

• Contrôle de la contamination chronique des plaies : La contamination chronique des plaies en raison de l’incontinence fécale peut être un problème contrariant chez les patients alités typiques, qui ont tendance à développer des ulcères de pression sacrés et ischiatiques. Ces types d’ulcères sont décrits dans les images ci-dessous. Le traitement initial consiste en une gestion diététique. Les aliments qui épaississent les selles sont la compote de pommes, les bananes, le lait bouilli, le pain, le fromage, le beurre d’arachide crémeux, le gruau, le son d’avoine, les flocons d’avoine, les pâtes, les bretzels, le riz, le tapioca et le yaourt. Dans de rares cas, un détournement fécal au moyen d’une colostomie est nécessaire.

  L’image d’une escarre sacrée avancée montre les effets de la pression, du cisaillement et de l’humidité.

  Ulcère de pression sacré avant et après fermeture du lambeau.

  Ulcère sacré.

• Positionnement : Les patients souffrant d’escarres ou à risque d’escarres doivent être retournés au lit toutes les 2 heures. Les patients immobiles ne doivent pas être positionnés directement sur les trochanters ; des cales en mousse et des oreillers sont utiles pour rembourrer les points de pression, pour empêcher le contact direct entre les proéminences osseuses et pour soulever leurs talons de la surface du lit. Les escarres peuvent également être induites par des forces de cisaillement si les patients glissent vers le bas du lit ; par conséquent, essayez d’utiliser le plus faible degré d’élévation de la tête du lit que les conditions médicales du patient permettent.

• Utilisation des surfaces de soutien

Les surfaces de soutien sont discutées plus en détail comme suit :

• Les règlements fédéraux (Medicare Bulletin 405) dictent que les patients souffrant d’escarres ou ceux qui sont à risque d’escarres doivent être placés sur une surface de soutien appropriée.

• Les normes de soins mandatées par le gouvernement fédéral dictent quelles surfaces de support sont autorisées et prévoient des sanctions civiles et pénales pour les entités de soins de santé qui ne s’y conforment pas.

• La prévention et la gestion appropriées des escarres dans les établissements de soins de santé sont mandatées par les règlements fédéraux (Ch IV § 483.25 (c)(1)&(2), 10/1/95), qui stipulent :  » Sur la base de l’évaluation complète d’un résident, l’établissement doit s’assurer que (1) un résident qui entre dans l’établissement sans escarres de décubitus ne développe pas d’escarres de décubitus, à moins que l’état clinique de la personne ne démontre qu’elles étaient inévitables, et (2) un résident ayant des escarres de décubitus reçoit le traitement et les services nécessaires pour favoriser la guérison, prévenir l’infection et empêcher le développement de nouvelles escarres. »

• Une surface de soutien de classe I est un simple dispositif de coussin de pression qui est requis comme suit :

  • Pour les patients qui ne peuvent pas changer de façon indépendante la position de leur corps pour soulager efficacement la pression

  • Pour les patients qui ont un stade quelconque d’ulcère de pression sur le tronc ou le bassin, plus un état nutritionnel altéré, une incontinence fécale ou urinaire, une perception sensorielle altérée ou un état circulatoire compromis

• Une surface de soutien de classe II est un dispositif de soulagement de la pression qui réduit la pression sur les proéminences osseuses à moins de 32 mm Hg et ce, pendant une période soutenue. Une surface de soutien de classe II est requise comme suit :

  • Pour les patients qui ont des ulcères de pression multiples sur le tronc ou le bassin qui ne s’est pas amélioré malgré un traitement complet, y compris une surface de soutien de classe I pour un stade II, III, ou IV depuis au moins 1 mois

  • Pour les patients qui ont des escarres de stade III ou IV larges ou multiples sur le tronc ou le bassin

  • Pour les patients qui ont eu une procédure de lambeau myocutané ou de greffe de peau pour une escarre sur le tronc ou le bassin dans les 60 derniers jours. ou du bassin au cours des 60 derniers jours et qui ont été sur une surface de soutien de classe II ou III immédiatement avant une sortie récente d’un hôpital ou d’un établissement de soins au cours des 30 derniers jours

• Une surface de soutien de classe III est un dispositif avancé de soulagement de la pression.dispositif avancé de soulagement de la pression. Une surface de soutien de classe III, c’est-à-dire un lit fluidisé par air, ne peut être utilisée qu’en cas d’échec d’un plan de traitement conservateur complet après 30 jours. (Il est à noter qu’un lit fluidisé par air est contre-indiqué pour tout patient présentant une atteinte pulmonaire grave associée, car l’absence de soutien dorsal ferme rend la toux inefficace et l’air sec épaissit les sécrétions pulmonaires). Un tel programme de traitement conservateur comprend les éléments suivants :

  • Éducation du patient et du soignant. Une page d’information pour les patients concernant les escarres est disponible.

  • Évaluation par un professionnel de la santé autorisé, au moins une fois par semaine

  • Tournage et positionnement appropriés

  • Utilisation d’une surface de soutien de classe II

  • Soins appropriés des plaies

  • . soins des plaies

  • Gestion appropriée de l’incontinence

  • Gestion appropriée de la nutrition

Tableau 3. Surfaces de soutien (Ouvrir le tableau dans une nouvelle fenêtre)

La protection supplémentaire est décrite comme suit :

• Déchargement approprié pour les ulcères ischiatiques : Les ulcères sacrés résultent généralement d’un alitement prolongé en position couchée ou de forces de cisaillement, notamment en raison du glissement du patient sur le lit lorsque la tête est élevée. D’autre part, les ulcères ischiatiques résultent souvent d’une position assise prolongée, soit en position tête haute dans le lit, soit dans un fauteuil roulant. Par conséquent, la mise en décharge pour la prévention et le traitement des ulcères ischiatiques nécessite des surfaces de soutien pour s’asseoir ainsi que des surfaces de soutien pour le matelas. Le temps passé assis doit également être limité.

• Protection du talon : Les ulcères de pression impliquant les régions du talon surviennent fréquemment chez les patients alités, même s’ils ne sont immobilisés que quelques jours, par exemple après une opération de la hanche. Un ulcère de pression du talon est illustré dans l’image ci-dessous. La prévention et le traitement des escarres du talon nécessitent une mise en décharge. Les dispositifs de mise en décharge sont généralement choisis en fonction de leur disponibilité et comprennent les éléments suivants :

  Ulcère de pression du talon.

  Voir la liste ci-dessous:

  • Les bottines sont de simples coussins de pression qui entourent le talon avec des fibres de polyester, des fibres iconisées ou un matériau en mousse.

  • Les bottes sont faites d’une coquille extérieure ferme doublée d’un rembourrage de soulagement de la pression. Elles peuvent également offrir une capacité de positionnement pour aider à traiter les contractures et le pied tombant.

  • Les coussins en polyester et en toison de peau de mouton ou en caoutchouc ou plastique spécial interposent une superposition souple conformable entre le talon et le matelas.

  • Les dispositifs de suspension isolent le talon et transfèrent le poids sur la jambe inférieure. Ces dispositifs ont également des capacités de positionnement qui sont utiles pour traiter les contractures et le pied tombant.

  • Les dispositifs gonflables fabriqués à partir de feuilles de plastique entourent le talon et les tissus adjacents.

Les ulcères veineux

Le traitement des ulcères veineux comprend la thérapie par compression, la fourniture d’un environnement humide à la plaie et le débridement des tissus nécrotiques. La plupart des ulcères veineux guérissent avec ces seules mesures. Certains nécessitent une greffe de peau d’épaisseur variable ou l’application de peau bio-ingéniée (par exemple, Apligraf, Dermagraft). Il a été démontré que la pentoxifylline (Trental) et les graines de marronnier d’Inde (disponibles dans les supermarchés et les magasins spécialisés dans les produits de santé) accélèrent la guérison des ulcères de stase veineuse. Dans certains cas, la thérapie de compression est inadéquate pour maintenir la guérison des ulcères veineux, et le stripping chirurgical des veines ou la ligature des perforantes veineuses peuvent être utiles.

Une étude de 98 membres présentant des ulcères veineux chroniques actifs a révélé que tous sauf un présentaient un reflux veineux ; l’étude a également suggéré que la plupart de ces patients bénéficieraient d’une intervention chirurgicale ou endovasculaire. D’autres études ont suggéré un niveau plus modeste de bénéfice de la chirurgie veineuse correctrice.

Tableau 4. Bandages de compression pour ulcères veineux* (Ouvrir le tableau dans une nouvelle fenêtre)

Les ulcères du pied diabétique

Le traitement des ulcères du pied diabétique nécessite ce qui suit : (1) chaussures thérapeutiques appropriées, (2) pansements quotidiens au sérum physiologique ou similaires pour assurer un environnement humide à la plaie, (3) débridement si nécessaire, (4) antibiothérapie en cas d’ostéomyélite, (5) contrôle optimal de la glycémie et (6) évaluation et correction de l’insuffisance artérielle périphérique. Voir également Ulcères diabétiques.

Le recouvrement des plaies par des cellules humaines cultivées ou des pansements et/ou greffons hétérogènes, l’application de facteurs de croissance recombinants, la thérapie des plaies par pression négative et les traitements par oxygène hyperbare peuvent également être bénéfiques.

Lymphoedème

Bien que le lymphoedème ne soit pas typiquement une cause d’ulcération, les ulcères sur les extrémités peuvent ne pas guérir en raison d’un lymphoedème non traité. L’élévation nocturne des jambes et les enveloppes élastiques ou les bas de contention sont des compléments appropriés au traitement de la plaie récalcitrante dans une extrémité œdémateuse. Pour les lymphoedèmes avancés et non réactifs, la physiothérapie décongestive complexe est une option thérapeutique utile.