Abstract
La chirurgie d’affirmation de genre (GAS) homme-femme (MtF) comprend la création d’un complexe périnéogénital fonctionnel et esthétique. Cette étude visait à évaluer l’effet de la GAS sur la sexualité. Nous avons mené une enquête rétrospective auprès des 254 patients transsexuels MtF qui ont subi une GAS avec vaginoplastie par inversion du pénis au département d’urologie de l’hôpital universitaire d’Essen, en Allemagne, entre 2004 et 2010. Au total, nous avons reçu 119 questionnaires remplis après une médiane de 5,05 ans depuis la chirurgie. Parmi les participants à l’étude, 33,7 % ont déclaré une orientation hétérosexuelle, 37,6 % une orientation lesbienne, et 22,8 % une orientation bisexuelle liée au genre auto-perçu. Parmi ceux qui ont eu des rapports sexuels, 55,8 % ont estimé que leurs orgasmes étaient plus intenses qu’avant, 20,8 % n’ayant ressenti aucune différence. La plupart des patientes étaient satisfaites de la sensibilité du néoclitoris (73,9%) et de la profondeur du canal néovaginal (67,1%). Le plaisir auto-estimé de l’activité sexuelle était significativement corrélé à la sensibilité du néoclitoris mais pas à la profondeur du canal néovaginal. Il y avait une corrélation significative entre la facilité avec laquelle les patientes étaient capables de s’exciter sexuellement et leur capacité à atteindre des orgasmes. En conclusion, les orgasmes après la chirurgie ont été vécus plus intensément qu’avant chez la majorité des femmes de notre cohorte et la sensibilité néoclitoridienne semble contribuer au plaisir de l’activité sexuelle dans une plus grande mesure que la profondeur néovaginale.
1. Introduction
La chirurgie d’affirmation du genre (GAS) homme-femme (MtF) comprend la résection de toutes les caractéristiques clairement définies des organes génitaux masculins. L’objectif est la formation d’un complexe périnéogénital d’apparence et de fonction aussi féminin que possible avec un clitoris sensible pour permettre les orgasmes. La GAS doit être réalisée par un chirurgien spécialisé dans les techniques de reconstruction génitale. L’objectif est de « créer un complexe périnéo-génital d’apparence et de fonction aussi féminine que possible ». Il est largement admis que l’EAG a un impact positif sur la dysphorie de genre . L’inversion de la peau du pénis est utilisée par la plupart des chirurgiens de genre. Alors que certaines personnes trans et non-conformes n’ont pas besoin de thérapie chirurgicale pour exprimer leur rôle et leur identité de genre préférés, d’autres considèrent l’EAG comme une étape cruciale pour soulager leur dysphorie de genre . L’EAG pourrait réduire le risque de stigmatisation et de discrimination dans des lieux tels que les piscines et les clubs de santé ou dans les relations avec les autorités. Il ne fait aucun doute que la chirurgie a un effet positif sur le bien-être subjectif et la fonction sexuelle.
L’orientation sexuelle peut changer après un SAG mais on sait peu de choses sur les changements de l’expérience orgasmique après un SAG. Bartolucci et al. ont constaté un impact positif de l’hormonothérapie substitutive transgenre sur la qualité de vie sexuelle chez les transgenres qui n’avaient pas encore subi d’EAG. Cependant, les effets de l’EAG dans ce domaine restent peu clairs jusqu’à présent. Cette étude visait à évaluer l’effet du SAG sur la sexualité et la satisfaction de la vie sexuelle des patients MtF-transgenres.
2. Matériel et méthodes
2.1. Participants
Notre cohorte d’étude comprenait les 254 patients MtF qui avaient subi un GAS avec vaginoplastie par inversion pénienne au département d’urologie de l’hôpital universitaire d’Essen, en Allemagne, entre 2004 et 2010, comme cela a été précédemment rapporté . Le transsexualisme a été diagnostiqué par deux professionnels indépendants de la santé mentale compétents pour travailler avec des adultes dysphoriques de genre, conformément à la 10e version de la Classification internationale des maladies (CIM-10). Tous les patients ont été contactés par courrier à leur dernière adresse connue et il leur a été demandé s’ils acceptaient de répondre au questionnaire. En cas d’adresse non valide, les bureaux locaux de contrôle des habitants ont été contactés afin de renvoyer un nouveau questionnaire. Les patients qui n’avaient pas renvoyé le questionnaire n’ont pas pu être suivis en raison de l’anonymisation antérieure.
2.2. Statistiques
Les calculs statistiques ont été effectués à l’aide du progiciel statistique pour les sciences sociales (SPSS 21.0). Le test exact de Fisher et le chi carré ont été utilisés pour comparer les variables catégorielles et ordinales dans des échantillons indépendants. Le test U de Mann-Whitney a été utilisé pour comparer la distribution des échelles de satisfaction de deux échantillons indépendants. Ce test non paramétrique a été utilisé de préférence au test t car le test de Shapiro-Wilk indiquait que la distribution n’était pas normale. L’analyse de corrélation de Spearman a été effectuée.
3. Résultats
Au total, 119 questionnaires remplis ont été reçus, qui ont tous été inclus dans l’évaluation (taux de réponse 46,9%). En raison de l’anonymisation des questionnaires, il n’a pas été possible d’obtenir des informations sur l’âge des patients. Cependant, l’âge moyen d’une cohorte comparable de patients de notre service entre 1995 et 2008 était de 36,7 ans (16 à 68 ans). Tous les patients n’ont pas rempli le questionnaire, aussi, pour certaines questions, le nombre total de réponses n’est pas de 119. Les résultats sont donnés en chiffres absolus et en pourcentage par rapport au total des participants ou au nombre de réponses. Après une médiane de 5,05 ans (écart type : 1,6 an ; fourchette : 1 à 7 ans) depuis l’intervention chirurgicale, 67 participants (56,3% de la cohorte totale) n’avaient pas de rapports sexuels réguliers au moment de l’interrogation (ce qui représente 67,7% de ceux qui ont répondu à cette question). Vingt des 119 patients (16,8 %) n’ont pas répondu à cette question. Parmi celles qui ont répondu à la question, près d’un quart (n = 24 ; 24,2 %) ont déclaré une fréquence moyenne de une à trois fois par mois, sept (7,1 %) ont déclaré une fréquence de une à trois fois par semaine, et une femme (1,0 %) a déclaré une fréquence de plus de trois fois par semaine. Le temps écoulé depuis le SGA n’a pas été corrélé avec la fréquence des rapports sexuels et l’intensité des orgasmes auto-évalués. Il n’y avait pas d’association entre la mesure dans laquelle les femmes se sentaient elles-mêmes féminines et la mesure dans laquelle elles se sentaient considérées comme des femmes et le temps écoulé depuis l’intervention chirurgicale.
Dans notre cohorte, 18 patients (15,1% de tous les participants) ont refusé de répondre concernant l’attirance sexuelle liée au sexe perçu par eux-mêmes. Parmi ceux qui ont répondu (n = 101), un peu plus de patients (n = 38 ; 37,6%) ont indiqué une attirance sexuelle envers les femmes qu’envers les hommes (n = 34 ; 33,7%). 23 femmes (22,8%) étaient attirées à la fois par les hommes et les femmes et six (5,9%) ni par les hommes ni par les femmes (figure 1). Au total, 38 sujets (41,3 %) étaient très satisfaits, 30 (32,6 %) étaient satisfaits, 18 (19,6 %) n’étaient pas satisfaits et six (6,5 %) étaient très insatisfaits de la sensibilité du néoclitoris (figure 2). Vingt-sept personnes (22,7 % de l’ensemble des participants) n’ont pas répondu à cette question. À la question de savoir si les femmes étaient satisfaites de la profondeur du canal néovaginal, 19 étaient très satisfaites (20,9 %), 42 (46,2 %) étaient satisfaites, 23 (25,3 %) étaient insatisfaites et sept (7,7 %) étaient très insatisfaites, 28 (23,5 % de l’ensemble des participantes) n’ayant pas répondu à la question (figure 3). Nous avons demandé à nos patientes s’il était facile d’être excitées sexuellement. Au total, 91 femmes ont répondu à cette question, et environ un quart (n = 28 ; 23,5% de toutes les participantes) ont refusé de répondre. Sur ces 91 femmes, 22 (24,2 %) ont déclaré que c’était toujours facile ; pour 43 (47,3 %), c’était plutôt facile ; pour 15 (16,5 %), c’était rarement facile ; et pour onze femmes (12,1 %), il n’était jamais facile d’être excité sexuellement. Les modalités d’obtention de l’orgasme sont présentées dans la figure 4(a) (nombre absolu de patientes ; n = 119) et la figure 4(b) (pourcentages exprimés par rapport au total des réponses ; n = 126). La majorité des participantes ont atteint l’orgasme par la masturbation, suivie des rapports sexuels et des pratiques sexuelles « autres » non précisées. 29 femmes (24,4% de l’ensemble des participantes) n’ont pas répondu à cette question. Parmi celles qui ont répondu à cette question (n = 77), 43 femmes (55,8%) ont cité que les orgasmes étaient plus intenses après le SGA par rapport à ceux ressentis avant l’intervention, 18 (23,4%) ont déclaré qu’ils étaient moins intenses qu’avant et 16 (20,8%) n’ont ressenti aucune différence. La fréquence des orgasmes obtenus a changé dans notre cohorte après le SGA. Sur les 119 patientes, 41 (34,5%) ont refusé de répondre à cette question. Sur les 78 femmes restantes, 41 (52,6%) ont indiqué que les orgasmes étaient atteints moins fréquemment, 21 femmes (26,9%) ont rapporté des orgasmes plus fréquents, et pour 16 femmes (20,5%), la fréquence n’a pas changé. Afin de recueillir des informations sur la satisfaction générale des patientes à l’égard de leur vie sexuelle, il leur a été demandé de se situer sur une échelle de Likert allant de 0 (« très insatisfait ») à 10 (« très satisfait »). Près d’un quart des participants ont soit choisi des scores de 0 à 3 (n = 29 ; 24,4%), de 4 à 6 (n = 30 ; 25,2%) ou de 7 à 10 (n = 29 ; 24,4%), soit refusé de répondre (n = 31 ; 26,1%). La figure 5 en donne une illustration détaillée. Nous avons reçu des commentaires concernant le plaisir de l’activité sexuelle de 88 femmes (73,9%). Parmi elles, 31 (35,2 %) ont déclaré que l’activité sexuelle était toujours agréable ; 44 (50,0 %) ont dit qu’elle était parfois agréable et 13 (14,8 %) n’ont jamais ressenti de plaisir lors de l’activité sexuelle. Dans notre cohorte, il existe une corrélation significative entre la facilité à s’exciter sexuellement et la capacité à atteindre un orgasme ( = 0,616, p = 0,01). Plus l’excitation sexuelle était bonne, plus il était facile d’atteindre un orgasme. La corrélation entre l’excitation et la sensibilité du néoclitoris était moins marquée mais toujours significative ( = 0,506, p = 0,01). Le plaisir auto-estimé de l’activité sexuelle était significativement corrélé avec la sensibilité du néoclitoris ( = 0.508, p = 0.01) mais pas avec la profondeur du canal néovaginal ( = 0.198, p = 0.079) ; c’est-à-dire, la sensibilité néoclitoridienne semble contribuer au plaisir de l’activité sexuelle dans une plus large mesure que la profondeur du néovagin.
(a)
(b)
(a)
(b).
4. Discussion
Dans l’ensemble, on peut s’attendre à ce que les taux de satisfaction subjective soient de 80% et plus après un SGA . Löwenberg a rapporté une satisfaction générale quant au résultat du GAS qui est même supérieure à 90% . Les études mettent souvent l’accent sur les aspects fonctionnels ou esthétiques après le SAG ou, au mieux, sur la qualité de vie sexuelle avant le SAG. A notre connaissance, il s’agit de la première étude mettant l’accent sur la vie sexuelle après un SGA MtF.
Dans notre étude, l’attirance sexuelle se référait à l’identité sexuelle auto-perçue sur la base de l’auto-identification. Par conséquent, nous avons utilisé le terme « hétérosexuel » ou « homosexuel » lorsque les participants ont fait état d’une attirance sexuelle envers les hommes (hommes natifs et transgenres) et les femmes, respectivement. En raison de la stigmatisation existante des individus homosexuels et lesbiens dans une communauté hétéronormative ou du désir de désirabilité sociale des patients, il est possible que les rapports sur la prévalence de l’homosexualité (gay et lesbienne) soient des sous-estimations. Une étude représentative portant sur plus de 14 000 hommes et femmes en Allemagne fait état d’une prévalence de 4 % d’hommes et de 3 % de femmes qui s’identifient comme « gays ». Par ailleurs, 9 % des hommes et 20 % des femmes hétérosexuels se sentent sexuellement attirés par le même sexe sans s’identifier comme homosexuels. Des enquêtes internationales ont révélé une prévalence de l’homosexualité allant jusqu’à 3 %, avec des variations selon les régions et l’âge. Dans notre étude, le pourcentage d’homosexualité (gay et lesbienne) lié à l’auto-perception du genre était beaucoup plus élevé. Cela pourrait s’expliquer par le fait que les personnes interrogées connaissaient bien les interrogateurs, qu’elles avaient généralement révélé leur orientation sexuelle au préalable et qu’elles ne craignaient pas la stigmatisation de la société. Il est également possible que le taux d’homo- et de bisexualité soit, en fait, plus élevé chez les transsexuels que chez les non-transsexuels. Lawrence a constaté un changement dans l’attraction sexuelle prédominante chez 232 transsexuels MtF avant et après la réassignation génitale . Dans son étude, 54% et 25% des participants ont rapporté une orientation gynécophile avant et après la chirurgie, respectivement. L’orientation androphile est passée de 9% avant l’opération à 34% après l’opération. En ce qui concerne l’asexualité, nous avons suivi la définition de Prause et Graham, selon laquelle l’asexualité est définie comme un manque d’intérêt ou de désir sexuel, plutôt qu’un manque d’expérience sexuelle. Dans notre cohorte, au total 6% des femmes se sont identifiées comme asexuelles. Bogaert a fait état d’environ 1 % d’individus asexuels sur un échantillon total de plus de 18 000 résidents britanniques (non transsexuels), les femmes étant plus nombreuses à être asexuelles que les hommes. Il a trouvé des facteurs biologiques et psychosociaux contribuant au développement de l’asexualité. Prause et Graham ont constaté que l’excitabilité sexuelle et l’excitation sexuelle sont significativement plus faibles chez les individus asexuels, avec une prévalence de 4% . Une sensibilité réduite du néoclitoris pourrait donc être un facteur pronostique de l’asexualité. Nos résultats soutiennent cette hypothèse. La sensibilité du néoclitoris est corrélée avec la capacité d’excitation sexuelle et l’obtention d’un orgasme, ainsi qu’avec le plaisir auto-estimé de l’activité sexuelle. Dans notre cohorte, la satisfaction concernant la sensibilité du néoclitoris était plus élevée que celle concernant la profondeur du canal néovaginal. Cela pourrait être dû au moment de l’interrogation, qui était une médiane de 5,05 ans après le GAS. S’il est peu probable que la sensibilité néoclitoridienne diminue, il est plus probable que le canal néovaginal se rétrécisse avec le temps. Parmi les sujets, 6 % ont signalé une sténose du néovagin et 45 % une perte de la profondeur initiale du néovagin. Plus la période après le SGA est longue, plus la sténose du canal néovaginal semble être fréquente. Une dilatation inefficace du canal néovaginal est évidemment un facteur clé contribuant à la sténose néovaginale. Plus de la moitié des patientes (58%) n’utilisent pas les dilatateurs vaginaux de manière appropriée, ce qui est une raison majeure pour ce type de complication à long terme .
La sexualité post-chirurgicale joue un rôle important dans la satisfaction globale et dépend substantiellement de la fonctionnalité du néovagin . La satisfaction concernant la fonctionnalité varie entre 56 % et 84 % . Précédemment, nous avons rapporté un taux de satisfaction de la fonctionnalité, y compris la satisfaction de la profondeur et de la largeur du néovagin et la satisfaction de la pénétration ou des rapports sexuels, de 72% (« très satisfait » et « satisfait ») ou 91% (y compris aussi « plutôt satisfait ») . Le plaisir autodéclaré de l’activité sexuelle était corrélé de manière significative et dans une plus grande mesure avec la sensibilité néoclitoridienne qu’avec les dimensions néovaginales, qui n’étaient pas significatives. Bien que les dimensions génitales n’aient pas été étudiées dans notre étude, la taille du pénis dépasse souvent la profondeur du canal vaginal chez les femmes nées sans causer de problèmes ou de douleurs lors des rapports sexuels. Cependant, contrairement au canal vaginal dérivé de la peau des femmes transsexuelles, le vagin des femmes natives est capable de s’étendre de 2,5 à 3,5 cm en longueur lorsqu’il est stimulé sexuellement. La sensibilité néoclitoridienne est généralement évaluée en interrogeant simplement les femmes et peut être biaisée par le désir de désirabilité sociale des patientes. Dans cette étude rétrospective, nous n’avons pas pu exclure cette possibilité. Cependant, nous avons précédemment introduit un outil de mesure permettant d’évaluer de manière semi-quantitative la sensibilité à l’aide d’une brosse habituelle et d’un diapason, qui pourrait être utilisé pour de futures études sur ce sujet. Bien que le taux de femmes qui ont pu atteindre l’orgasme soit plus faible dans la présente étude que dans une cohorte antérieure de notre département, nos données s’alignent bien avec des études comparables de taille similaire. Il est intéressant de noter que Dunn et al. ont trouvé un taux similaire de femmes enceintes qui n’étaient pas sûres ou pas capables d’atteindre un orgasme pendant les rapports sexuels (16%) ou la masturbation (14%). Au total, 55,8 % des femmes de notre étude ont évalué leurs orgasmes postopératoires comme étant plus intenses qu’avant l’intervention, une femme sur cinq (20,8 %) n’a ressenti aucune différence et 23,4 % ont signalé des orgasmes moins intenses après l’intervention. Ces résultats sont à peu près conformes à une étude de Buncamper et al. . Comme il est très peu probable que la manipulation du faisceau neurovasculaire pendant l’opération rende le néoclitoris plus sensible que le gland du pénis ne l’était auparavant, une explication possible serait que les patients postopératoires ont pu connaître l’orgasme pour la première fois dans un corps qui correspondait à leur perception. En outre, une baisse du désir sexuel après une thérapie de réassignation sexuelle (hormonale et chirurgicale) pourrait contribuer à une altération de l’expérience orgasmique. Il est intéressant de noter que dans leur revue systématique, Guillamon et al. ont rapporté les résultats de trois études longitudinales montrant une transformation de la morphologie cérébrale des MtF après le début d’une thérapie hormonale de changement de sexe vers une morphologie plus féminine . De plus, le fait de recevoir un traitement hormonal était l’un des facteurs liés à une meilleure perception subjective de la qualité de vie sexuelle. Rolle et al. ont enregistré une modification cérébrale après réassignation sexuelle chez quinze individus transsexuels MtF vers une réponse cognitive plus féminine. Il n’est pas clair si cela pourrait expliquer les différences dans l’expérience subjective de l’orgasme avant et après le SGA. D’autres études prospectives avec un échantillon plus important sont nécessaires pour valider cet aspect préliminaire.
5. Limites
L’étude était limitée par son caractère rétrospectif avec un taux de réponse inférieur à 50%. Le suicide est une raison très peu probable de non-participation puisque le taux de suicide après un GAS réussi n’est pas plus élevé que dans la population générale . Cependant, il est généralement difficile de contacter les patientes transsexuelles pour un suivi à long terme, notamment dans des pays comme l’Allemagne où il n’existe pas d’enregistrement central. Une autre raison est que les patients déménagent souvent après une opération réussie. Les taux de réponse aux enquêtes dans les recherches rétrospectives dans ce domaine se situent entre 19 % et 79 % . Avec 49%, Löwenberg et al. ont obtenu un taux de réponse similaire dans une enquête de suivi d’une cohorte comparable . Un autre biais pourrait être que les réponses représentent les souhaits des patients pour des raisons de désirabilité sociale, plutôt que la réalité de leur situation. Cependant, ceci ne peut être vérifié rétrospectivement.
6. Conclusion
À notre connaissance, il s’agit de la première étude à sonder la sexualité après un SGA MtF de manière très détaillée. Chez la majorité des femmes, les orgasmes après la chirurgie ont été ressentis plus intenses qu’avant. Dans notre cohorte, la sensibilité néoclitorale semble contribuer à la jouissance de l’activité sexuelle dans une plus grande mesure que la profondeur du canal néovaginal.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts potentiels.
Approbation éthique
Toutes les procédures effectuées étaient conformes aux normes éthiques du comité de recherche institutionnel et/ou national et à la Déclaration d’Helsinki de 1964 et ses modifications ultérieures ou à des normes éthiques comparables.
Divulgation
Des parties des données ont été présentées sous forme de résumé lors de la 2e conférence biennale « Contemporary TransHealth in Europe : Focus on Challenges and Improvements » 2017 à Belgrade, Serbie.
Acknowledgments
Les auteurs reconnaissent le soutien du Fonds de publication en libre accès de l’Université de Duisburg-Essen. Cette étude a été réalisée sans financement externe. Les dépenses ont été financées par la Clinique d’urologie, Hôpital universitaire d’Essen, Université de Duisburg-Essen, Allemagne.