Santé des femmes

Logo de l’objectif du Millénaire pour le développement n°5 : améliorer la santé maternelle et reproductive

Les femmes connaissent de nombreux problèmes de santé uniques liés à la reproduction et à la sexualité et ceux-ci sont responsables d’un tiers de tous les problèmes de santé rencontrés par les femmes pendant leurs années de reproduction (15-44 ans), dont les rapports sexuels à risque sont un facteur de risque majeur, en particulier dans les pays en développement. La santé génésique englobe un large éventail de questions, notamment la santé et la fonction des structures et systèmes impliqués dans la reproduction, la grossesse, l’accouchement et l’éducation des enfants, y compris les soins prénatals et périnatals. La santé des femmes dans le monde est bien plus axée sur la santé génésique que celle des seuls pays développés, mais aussi sur les maladies infectieuses telles que le paludisme pendant la grossesse et les maladies non transmissibles (MNT). Bon nombre des problèmes auxquels sont confrontées les femmes et les filles dans les régions pauvres en ressources sont relativement inconnus dans les pays développés, comme l’excision, et manquent en outre d’accès aux ressources diagnostiques et cliniques appropriées.

Santé maternelleModifier

Formation de sages-femmes en Papouasie-Nouvelle-Guinée

Clinique de santé maternelle en Afghanistan

La grossesse présente des risques substantiels pour la santé, même dans les pays développés, et malgré les progrès de la science et de la pratique obstétricales. La mortalité maternelle reste un problème majeur de santé mondiale et est considérée comme un événement sentinelle pour juger de la qualité des systèmes de soins de santé. La grossesse des adolescentes représente un problème particulier, qu’elle soit voulue ou non, et qu’elle ait lieu dans le cadre d’un mariage ou d’une union ou non. La grossesse entraîne des changements majeurs dans la vie d’une jeune fille, sur le plan physique, émotionnel, social et économique, et compromet son passage à l’âge adulte. La grossesse chez les adolescentes résulte le plus souvent d’un manque de choix de la part de la jeune fille. ou d’abus. Le mariage des enfants (voir ci-dessous) y contribue largement dans le monde, puisque 90% des naissances de filles âgées de 15 à 19 ans ont lieu dans le cadre du mariage.

Décès maternelsModification

En 2013, environ 289 000 femmes (800 par jour) dans le monde sont mortes de causes liées à la grossesse, avec de grandes différences entre les pays développés et en développement. La mortalité maternelle dans les nations occidentales n’a cessé de baisser, et forme l’objet de rapports et d’examens annuels. Pourtant, entre 1987 et 2011, la mortalité maternelle aux États-Unis est passée de 7,2 à 17,8 décès pour 100 000 naissances vivantes, ce que reflète le taux de mortalité maternelle (MMR). En revanche, des taux aussi élevés que 1 000 par naissance sont signalés dans le reste du monde, les taux les plus élevés étant enregistrés en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud, qui comptent 86 % de ces décès. Ces décès font rarement l’objet d’une enquête, alors que l’Organisation mondiale de la santé considère que 99 % de ces décès, dont la majorité survient dans les 24 heures suivant l’accouchement, pourraient être évités si les infrastructures, la formation et les installations appropriées étaient en place. Dans ces pays pauvres en ressources, la santé maternelle est encore plus compromise par la pauvreté et les facteurs économiques défavorables qui ont un impact sur les routes, les installations de soins de santé, les équipements et les fournitures, en plus du personnel qualifié limité. Parmi les autres problèmes figurent les attitudes culturelles à l’égard de la sexualité, de la contraception, du mariage des enfants, de l’accouchement à domicile et de la capacité à reconnaître les urgences médicales. Les causes directes de ces décès maternels sont l’hémorragie, l’éclampsie, le travail obstrué, la septicémie et l’avortement non qualifié. En outre, le paludisme et le sida compliquent la grossesse. Dans la période 2003-2009, l’hémorragie était la principale cause de décès, représentant 27% des décès dans les pays en développement et 16% dans les pays développés.

La santé non reproductive reste un prédicteur important de la santé maternelle. Aux États-Unis, les principales causes de décès maternels sont les maladies cardiovasculaires (15 % des décès), les troubles endocriniens, respiratoires et gastro-intestinaux, les infections, les hémorragies et les troubles hypertensifs de la grossesse (Gronowski et Schindler, tableau II).

En 2000, les Nations unies ont créé l’objectif du Millénaire pour le développement (OMD) 5 pour améliorer la santé maternelle. La cible 5A visait à réduire la mortalité maternelle de trois quarts entre 1990 et 2015, en utilisant deux indicateurs, 5.1 le RMM et 5.2 la proportion d’accouchements assistés par du personnel de santé qualifié (médecin, infirmière ou sage-femme). Les premiers rapports indiquaient que l’OMD 5 était celui qui avait le moins progressé de tous les OMD. À la date cible de 2015, le RMM n’avait diminué que de 45 %, passant de 380 à 210, la plupart des progrès ayant eu lieu après 2000. Cette amélioration s’est produite dans toutes les régions, mais les RMM les plus élevés se trouvaient encore en Afrique et en Asie, bien que l’Asie du Sud ait connu la plus forte baisse, de 530 à 190 (64 %). La baisse la plus faible a été observée dans les pays développés, de 26 à 16 (37%). En ce qui concerne les naissances assistées, cette proportion a augmenté au niveau mondial, passant de 59 à 71 %. Bien que les chiffres soient similaires dans les régions développées et en développement, on observe de grandes variations dans ces dernières, de 52% en Asie du Sud à 100% en Asie de l’Est. Le risque de mourir pendant la grossesse dans les pays en développement reste quatorze fois plus élevé que dans les pays développés, mais en Afrique subsaharienne, où le RMM est le plus élevé, ce risque est 175 fois plus élevé. Lors de la fixation des objectifs des OMD, l’accouchement assisté par du personnel qualifié a été considéré comme une stratégie clé, mais aussi comme un indicateur de l’accès aux soins et reflète étroitement les taux de mortalité. Il existe également des différences marquées au sein des régions, avec un taux inférieur de 31 % dans les zones rurales des pays en développement (56 contre 87 %), alors qu’il n’y a pas de différence en Asie de l’Est mais une différence de 52 % en Afrique centrale (32 contre 84 %). Avec l’achèvement de la campagne des OMD en 2015, de nouveaux objectifs sont fixés pour 2030 dans le cadre de la campagne des objectifs de développement durable. La santé maternelle est placée sous l’objectif 3, la santé, avec pour but de réduire le taux de mortalité maternelle mondial à moins de 70. Parmi les outils développés pour atteindre ces objectifs figure la liste de contrôle de l’OMS pour un accouchement sans risque.

Les améliorations de la santé maternelle, outre l’assistance professionnelle lors de l’accouchement, nécessiteront des soins prénatals de routine, des soins obstétricaux d’urgence de base, notamment la disponibilité d’antibiotiques, d’ocytociques, d’anticonvulsivants, la possibilité de retirer manuellement un placenta retenu, de réaliser des accouchements instrumentés, et des soins post-partum. Les recherches ont montré que les programmes les plus efficaces sont ceux qui se concentrent sur l’éducation des patients et des communautés, les soins prénataux, l’obstétrique d’urgence (y compris l’accès aux césariennes) et le transport. Comme pour la santé des femmes en général, les solutions à la santé maternelle nécessitent une vision large englobant de nombreux autres objectifs des OMD, tels que la pauvreté et le statut, et étant donné que la plupart des décès surviennent dans la période intrapartum immédiate, il a été recommandé que les soins intrapartum (accouchement) soient une stratégie centrale. De nouvelles directives sur les soins prénatals ont été publiées par l’OMS en novembre 2016.

Complications de la grossesseEdit

En plus des décès survenant pendant la grossesse et l’accouchement, la grossesse peut entraîner de nombreux problèmes de santé non mortels, notamment des fistules obstétricales, une grossesse extra-utérine, un travail prématuré, un diabète gestationnel, une hyperémèse gravidique, des états hypertensifs, y compris la prééclampsie, et une anémie. À l’échelle mondiale, les complications de la grossesse dépassent largement les décès maternels, avec environ 9,5 millions de cas de maladies liées à la grossesse et 1,4 million de quasi-accidents (survie à des complications graves mettant en danger la vie de la mère). Les complications de la grossesse peuvent être physiques, mentales, économiques et sociales. On estime que 10 à 20 millions de femmes développeront chaque année un handicap physique ou mental, résultant de complications de la grossesse ou de soins inadéquats. Par conséquent, les organismes internationaux ont élaboré des normes pour les soins obstétricaux.

Fistule obstétricaleModifier

Femmes dans un hôpital éthiopien spécialisé dans les fistules

Parmi les événements évités de justesse, les fistules obstétricales (FO), notamment les fistules vésicovaginales et rectovaginales, restent l’une des plus graves et des plus tragiques. Bien qu’une chirurgie corrective soit possible, elle n’est souvent pas disponible et la FO est considérée comme totalement évitable. Si elle est réparée, les grossesses ultérieures nécessiteront une césarienne. Bien qu’elle soit inhabituelle dans les pays développés, on estime que jusqu’à 100 000 cas se produisent chaque année dans le monde et qu’environ 2 millions de femmes vivent actuellement avec cette affection, l’incidence la plus élevée étant observée en Afrique et dans certaines régions d’Asie. La FOP résulte d’un travail obstrué prolongé sans intervention, lorsque la pression continue exercée par le fœtus dans le canal de naissance limite l’apport sanguin aux tissus environnants, ce qui entraîne la mort, la nécrose et l’expulsion du fœtus. Les organes pelviens endommagés développent alors une connexion (fistule) permettant à l’urine ou aux matières fécales, ou aux deux, d’être évacuées par le vagin, ce qui entraîne une incontinence urinaire et fécale, une sténose vaginale, des lésions nerveuses et la stérilité. De graves conséquences sociales et mentales sont également susceptibles de s’ensuivre, notamment la mise à l’écart des femmes. Outre le manque d’accès aux soins, les causes sont le jeune âge et la malnutrition. L’UNFPA a fait de la prévention de la FOP une priorité et est l’organisme chef de file de la Campagne pour éliminer les fistules, qui publie des rapports annuels. Chaque année, les Nations unies observent le 23 mai comme Journée internationale pour éliminer les fistules obstétricales. La prévention comprend le découragement de la grossesse chez les adolescentes et le mariage des enfants, une nutrition adéquate et l’accès à des soins qualifiés, y compris la césarienne.

Santé sexuelleEditer

ContraceptionEdit

Association de planning familial : Kuala Terengganu, Malaisie

La capacité de déterminer si et quand devenir enceinte, est vitale pour l’autonomie et le bien-être d’une femme, et la contraception peut protéger les filles et les jeunes femmes des risques de grossesse précoce et les femmes plus âgées des risques accrus de grossesse non désirée. Un accès adéquat à la contraception peut limiter les grossesses multiples, réduire le besoin d’avortements potentiellement dangereux et réduire la mortalité et la morbidité maternelles et infantiles. Certaines formes de contraception de barrière, comme les préservatifs, réduisent également le risque d’IST et d’infection par le VIH. L’accès à la contraception permet aux femmes de faire des choix éclairés concernant leur santé génésique et sexuelle, accroît leur autonomie et améliore leurs choix en matière d’éducation, de carrière et de participation à la vie publique. Au niveau sociétal, l’accès à la contraception est un facteur clé pour contrôler la croissance démographique, avec l’impact qui en résulte sur l’économie, l’environnement et le développement régional. Par conséquent, les Nations unies considèrent l’accès à la contraception comme un droit humain essentiel à l’égalité des sexes et à l’autonomisation des femmes, qui permet de sauver des vies et de réduire la pauvreté, et le contrôle des naissances a été considéré comme l’une des 10 grandes réalisations du 20e siècle en matière de santé publique.

Pour optimiser le contrôle des femmes sur la grossesse, il est essentiel que des conseils et des moyens contraceptifs culturellement appropriés soient largement, facilement et à un prix abordable accessibles à toute personne sexuellement active, y compris les adolescents. Dans de nombreuses régions du monde, l’accès à la contraception et aux services de planification familiale est très difficile, voire inexistant, et même dans les pays développés, les traditions culturelles et religieuses peuvent créer des obstacles à cet accès. L’utilisation déclarée d’une contraception adéquate par les femmes n’a que légèrement augmenté entre 1990 et 2014, avec une variabilité régionale considérable. Bien que l’utilisation mondiale soit d’environ 55 %, elle peut être aussi faible que 25 % en Afrique. Dans le monde, 222 millions de femmes n’ont pas ou peu accès à la contraception. Il convient d’interpréter avec prudence les données disponibles, car la prévalence contraceptive est souvent définie comme « le pourcentage de femmes utilisant actuellement une méthode de contraception parmi toutes les femmes en âge de procréer (c’est-à-dire âgées de 15 à 49 ans, sauf indication contraire) qui sont mariées ou en union. Le groupe « en union » comprend les femmes vivant avec leur partenaire dans le même ménage et qui ne sont pas mariées selon les lois ou les coutumes de mariage d’un pays. » Cette définition est plus adaptée au concept plus restrictif de planification familiale, mais elle omet les besoins en matière de contraception de toutes les autres femmes et filles qui sont ou sont susceptibles d’être sexuellement actives, qui courent un risque de grossesse et qui ne sont pas mariées ou « en union ».

Trois cibles connexes de l’OMD5 étaient le taux de natalité chez les adolescentes, la prévalence de la contraception et les besoins non satisfaits en matière de planification familiale (où prévalence+besoins non satisfaits = besoins totaux), qui ont été suivis par la Division de la population du Département des affaires économiques et sociales de l’ONU. L’utilisation des contraceptifs faisait partie de l’objectif 5B (accès universel à la santé reproductive), en tant qu’indicateur 5.3. L’évaluation de l’OMD5 en 2015 a montré que, parmi les couples, l’utilisation avait augmenté dans le monde entier, passant de 55 % à 64 %, avec l’une des plus fortes augmentations en Afrique subsaharienne (13 à 28 %). Le corollaire, les besoins non satisfaits, a légèrement diminué dans le monde (15 à 12%). En 2015, ces cibles ont été intégrées à l’ODD5 (égalité des sexes et autonomisation) sous la cible 5.6 : Assurer l’accès universel à la santé sexuelle et reproductive et aux droits en matière de reproduction, où l’indicateur 5.6.1 est la proportion de femmes âgées de 15 à 49 ans qui prennent leurs propres décisions en connaissance de cause concernant les relations sexuelles, l’utilisation de contraceptifs et les soins de santé reproductive (p. 31).

Il reste des obstacles importants à l’accès à la contraception pour de nombreuses femmes dans les régions en développement et développées. Il s’agit notamment d’obstacles législatifs, administratifs, culturels, religieux et économiques, en plus de ceux qui concernent l’accès aux services de santé et leur qualité. Une grande partie de l’attention s’est concentrée sur la prévention des grossesses chez les adolescentes. L’Overseas Development Institute (ODI) a identifié un certain nombre d’obstacles clés, tant du côté de l’offre que de la demande, notamment l’internalisation des valeurs socioculturelles, la pression exercée par les membres de la famille et les obstacles cognitifs (manque de connaissances), qu’il convient de surmonter. Même dans les régions développées, de nombreuses femmes, en particulier celles qui sont défavorisées, peuvent être confrontées à d’importantes difficultés d’accès qui peuvent être d’ordre financier et géographique, mais aussi à des discriminations religieuses et politiques. Les femmes ont également monté des campagnes contre des formes de contraception potentiellement dangereuses comme les dispositifs intra-utérins (DIU) défectueux, notamment le bouclier Dalkon.

AvortementModifier

Des femmes manifestent pour le droit à l’avortement, Dublin, 2012

L’avortement est l’interruption intentionnelle de grossesse, par rapport à l’interruption spontanée (fausse couche). L’avortement est étroitement lié à la contraception en termes de contrôle et de régulation de la reproduction par les femmes, et est souvent soumis à des contraintes culturelles, religieuses, législatives et économiques similaires. Lorsque l’accès à la contraception est limité, les femmes se tournent vers l’avortement. Par conséquent, les taux d’avortement peuvent être utilisés pour estimer les besoins non satisfaits en matière de contraception. Cependant, les procédures disponibles ont comporté de grands risques pour les femmes tout au long de l’histoire, et c’est encore le cas dans les pays en développement, ou lorsque des restrictions légales obligent les femmes à recourir à des installations clandestines. L’accès à l’avortement légal et sûr fait peser des charges excessives sur les groupes socio-économiques les plus faibles et dans les juridictions qui créent des obstacles importants. Ces questions ont souvent fait l’objet de campagnes politiques et féministes où des points de vue divergents opposent la santé aux valeurs morales.

A l’échelle mondiale, il y a eu 87 millions de grossesses non désirées en 2005, dont 46 millions ont eu recours à l’avortement, parmi lesquelles 18 millions ont été considérées comme dangereuses, entraînant 68 000 décès. La majorité de ces décès sont survenus dans les pays en développement. Les Nations unies considèrent qu’ils pourraient être évités si l’on avait accès à un avortement sûr et à des soins post-avortement. Si les taux d’avortement ont diminué dans les pays développés, ce n’est pas le cas dans les pays en développement. Entre 2010 et 2014, on a enregistré 35 avortements pour 1000 femmes âgées de 15 à 44 ans, soit un total de 56 millions d’avortements par an. Les Nations unies ont élaboré des recommandations à l’intention des professionnels de la santé afin de fournir des soins post-avortement plus accessibles et plus sûrs. Une partie inhérente des soins post-avortement implique la fourniture d’une contraception adéquate.

Infections sexuellement transmissiblesModifier

Les problèmes de santé sexuelle importants pour les femmes comprennent les infections sexuellement transmissibles (IST) et l’excision (FGC). Les IST sont une priorité sanitaire mondiale car elles ont de graves conséquences pour les femmes et les nourrissons. La transmission des IST de la mère à l’enfant peut entraîner la mortinatalité, la mort néonatale, l’insuffisance pondérale à la naissance et la prématurité, la septicémie, la pneumonie, la conjonctivite néonatale et les malformations congénitales. La syphilis pendant la grossesse entraîne plus de 300 000 décès fœtaux et néonatals par an, et 215 000 nourrissons présentant un risque accru de décès par prématurité, insuffisance pondérale ou maladie congénitale.

Des maladies telles que la chlamydia et la gonorrhée sont également des causes importantes de maladies inflammatoires pelviennes (MIP) et d’infertilité ultérieure chez les femmes. Autre conséquence importante, certaines IST comme l’herpès génital et la syphilis multiplient par trois le risque de contracter le VIH et peuvent également influencer la progression de sa transmission. Dans le monde entier, les femmes et les filles sont plus exposées au risque de VIH/sida. Les IST sont à leur tour associées à une activité sexuelle non sécurisée et souvent non consentie.

Mutilation génitale féminineEdit

Sage-femme traditionnelle africaine expliquant les risques de l’excision pour l’accouchement lors d’une réunion communautaire

La mutilation génitale féminine (également appelée excision) est définie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme « toutes les procédures qui impliquent l’ablation partielle ou totale des organes génitaux féminins externes, ou toute autre lésion des organes génitaux féminins pour des raisons non médicales ». Elle a parfois été appelée circoncision féminine, bien que ce terme soit trompeur car il implique qu’elle est analogue à la circoncision du prépuce du pénis masculin. En conséquence, le terme de mutilation a été adopté pour souligner la gravité de l’acte et sa place en tant que violation des droits de l’homme. Par la suite, le terme d’excision a été avancé pour éviter de heurter la sensibilité culturelle qui pourrait interférer avec le dialogue pour le changement. Pour reconnaître ces points de vue, certaines agences utilisent le composite mutilation génitale féminine/excision (MGF/E).

Elle a touché plus de 200 millions de femmes et de filles qui sont en vie aujourd’hui. La pratique est concentrée dans une trentaine de pays d’Afrique, du Moyen-Orient et d’Asie. L’excision touche de nombreuses confessions religieuses, nationalités et classes socio-économiques et est très controversée. Les principaux arguments avancés pour justifier l’excision sont l’hygiène, la fertilité, la préservation de la chasteté, un rite de passage important, l’aptitude au mariage et l’amélioration du plaisir sexuel des partenaires masculins. La quantité de tissu prélevé varie considérablement, ce qui a conduit l’OMS et d’autres organismes à classer l’excision en quatre types. Ceux-ci vont de l’ablation partielle ou totale du clitoris avec ou sans le prépuce (clitoridectomie) dans le type I, à l’ablation supplémentaire des petites lèvres, avec ou sans excision des grandes lèvres (type II), en passant par le rétrécissement de l’orifice vaginal (introitus) avec création d’un joint de recouvrement par suture du tissu labial restant sur l’urètre et l’introitus, avec ou sans excision du clitoris (infibulation). Dans ce type, une petite ouverture est créée pour permettre l’évacuation de l’urine et du sang menstruel. Le type 4 implique toutes les autres procédures, généralement des altérations relativement mineures comme le piercing.

Bien que défendue par les cultures dans lesquelles elle constitue une tradition, l’excision est combattue par de nombreuses organisations médicales et culturelles au motif qu’elle est inutile et nuisible. Les effets à court terme sur la santé peuvent inclure des hémorragies, des infections, des septicémies et même entraîner la mort, tandis que les effets à long terme incluent la dyspareunie, la dysménorrhée, la vaginite et la cystite. En outre, l’excision entraîne des complications lors de la grossesse, du travail et de l’accouchement. Une inversion (défibulation) par un personnel qualifié peut être nécessaire pour ouvrir le tissu cicatriciel. Parmi ceux qui s’opposent à cette pratique figurent des groupes locaux et des organisations nationales et internationales, dont l’OMS, l’UNICEF, le FNUAP et Amnesty International. Les efforts législatifs visant à interdire l’excision ont rarement été couronnés de succès et l’approche privilégiée est l’éducation, l’autonomisation et la fourniture d’informations sur les effets néfastes sur la santé ainsi que sur les aspects liés aux droits de l’homme.

Des progrès ont été réalisés, mais les filles de 14 ans et moins représentent 44 millions de celles qui ont été excisées, et dans certaines régions, 50 % de toutes les filles de 11 ans et moins ont été excisées. Mettre fin à la MGF a été considéré comme l’un des objectifs nécessaires pour atteindre les cibles des objectifs du Millénaire pour le développement, tandis que les Nations unies ont déclaré que la fin de la MGF est une cible des objectifs de développement durable, et pour le 6 février à connaître comme la Journée internationale de tolérance zéro pour les mutilations génitales féminines, en se concentrant sur 17 pays africains et les 5 millions de filles entre 15 et 19 ans qui seraient autrement coupées d’ici 2030.

InfertilitéModifié

Aux États-Unis, l’infertilité touche 1,5 million de couples. De nombreux couples ont recours aux techniques de procréation assistée (PMA) pour lutter contre l’infertilité. Aux États-Unis, en 2010, 147 260 procédures de fécondation in vitro (FIV) ont été réalisées, avec 47 090 naissances vivantes à la clé. En 2013, ces chiffres étaient passés à 160 521 et 53 252. Cependant, environ la moitié des grossesses par FIV aboutissent à des accouchements multiples, qui sont à leur tour associés à une augmentation de la morbidité et de la mortalité de la mère et du nourrisson. Les causes en sont l’augmentation de la pression artérielle de la mère, la naissance prématurée et le faible poids à la naissance. En outre, les femmes sont plus nombreuses à attendre plus longtemps pour concevoir et à recourir à des traitements antirétroviraux.

Mariage d’enfantsModification

Affiche s’adressant au Sommet des filles de Londres 2014 traitant des MGF et du mariage des enfants

Le mariage des enfants (y compris l’union ou la cohabitation) est défini comme le mariage avant l’âge de dix-huit ans et est une coutume ancienne. En 2010, on estimait que 67 millions de femmes, alors âgées d’une vingtaine d’années, avaient été mariées avant d’avoir atteint l’âge de dix-huit ans, et que 150 millions le seraient au cours de la prochaine décennie, soit l’équivalent de 15 millions par an. Ce chiffre était passé à 70 millions en 2012. Dans les pays en développement, un tiers des filles sont mariées avant l’âge légal, et 1 sur 9 avant 15 ans. Cette pratique est la plus courante en Asie du Sud (48 % des femmes), en Afrique (42 %) et en Amérique latine et dans les Caraïbes (29 %). La prévalence la plus élevée se trouve en Afrique occidentale et subsaharienne. Le pourcentage de filles mariées avant l’âge de dix-huit ans atteint 75 % dans des pays comme le Niger (Nour, tableau I). La plupart des mariages d’enfants concernent les filles. Par exemple, au Mali, le rapport filles/garçons est de 72:1, alors que dans des pays comme les États-Unis, ce rapport est de 8:1. Le mariage peut avoir lieu dès la naissance, la fille étant envoyée chez son mari dès l’âge de sept ans.

Il existe un certain nombre de facteurs culturels qui renforcent cette pratique. Il s’agit notamment de l’avenir financier de l’enfant, de sa dot, des liens sociaux et du statut social, de la prévention des relations sexuelles avant le mariage, des grossesses extraconjugales et des IST. Les arguments contre cette pratique sont l’interruption de l’éducation et la perte des perspectives d’emploi, et donc du statut économique, ainsi que la perte d’une enfance normale et de sa maturation émotionnelle et l’isolement social. Le mariage d’enfants place la fille dans une relation où elle se trouve dans un déséquilibre majeur de pouvoir et perpétue l’inégalité entre les sexes qui a contribué à la pratique en premier lieu. Dans le cas des mineurs, il y a également les questions des droits de l’homme, de l’activité sexuelle non consensuelle et du mariage forcé. Un rapport conjoint de 2016 de l’OMS et de l’Union interparlementaire regroupe ces deux concepts sous le nom de mariage d’enfant, précoce et forcé (CEFM), comme l’a fait le Girl Summit de 2014 (voir ci-dessous). En outre, les grossesses probables à un jeune âge sont associées à des risques médicaux plus élevés pour la mère et l’enfant, à des grossesses multiples et à un moindre accès aux soins, la grossesse figurant parmi les principales causes de décès chez les filles âgées de 15 à 19 ans. Les filles mariées avant l’âge sont également plus susceptibles d’être victimes de violences domestiques.

Il y a eu un effort international pour réduire cette pratique, et dans de nombreux pays, dix-huit ans est l’âge légal du mariage. Les organisations qui mènent des campagnes pour mettre fin au mariage des enfants comprennent les Nations unies et ses agences, comme le Haut Commissariat aux droits de l’homme, le FNUAP, l’UNICEF et l’OMS. Comme de nombreux problèmes mondiaux affectant la santé des femmes, la pauvreté et l’inégalité entre les sexes sont des causes profondes, et toute campagne visant à changer les attitudes culturelles doit s’y attaquer. Le mariage des enfants fait l’objet de conventions et d’accords internationaux tels que la Convention sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard des femmes (CEDAW, 1979) (article 16) et la Déclaration universelle des droits de l’homme et, en 2014, une conférence au sommet (Girl Summit) coorganisée par l’UNICEF et le Royaume-Uni s’est tenue à Londres (voir illustration) pour aborder cette question ainsi que l’E/MGF. Plus tard la même année, l’Assemblée générale des Nations unies a adopté une résolution qui, entre autres

Urge tous les États à adopter, appliquer et faire respecter des lois et des politiques visant à prévenir et à mettre fin aux mariages d’enfants, aux mariages précoces et aux mariages forcés et à protéger les personnes à risque, et à veiller à ce que le mariage ne soit contracté qu’avec le consentement éclairé, libre et plein consentement des futurs époux (5 septembre 2014)

Parmi les organisations non gouvernementales (ONG) qui œuvrent pour mettre fin au mariage des enfants figurent Girls not Brides, Young Women’s Christian Association (YWCA), le Centre international de recherche sur les femmes (ICRW) et Human Rights Watch (HRW). Bien qu’il ne soit pas explicitement inclus dans les Objectifs du Millénaire pour le Développement originaux, une pression considérable a été exercée pour inclure la fin du mariage des enfants dans les Objectifs de Développement Durable qui ont succédé à ceux-ci et qui ont été adoptés en septembre 2015, où la fin de cette pratique d’ici 2030 est une cible de l’ODD 5 Égalité des sexes (voir ci-dessus). Si certains progrès sont réalisés dans la réduction du mariage des enfants, en particulier pour les filles de moins de quinze ans, les perspectives sont redoutables. L’indicateur à cet égard sera le pourcentage de femmes âgées de 20 à 24 ans qui ont été mariées ou en union avant l’âge de dix-huit ans. Les efforts visant à mettre fin au mariage des enfants comprennent l’adoption d’une législation et son application, ainsi que l’autonomisation des femmes et des filles. Pour sensibiliser les gens, la première Journée internationale des Nations unies pour la fille en 2012 a été consacrée à la fin du mariage des enfants.

Cycle menstruelModifier

Les cycles menstruels des femmes, le cycle approximativement mensuel des changements dans le système reproductif, peuvent poser des défis importants pour les femmes en âge de procréer (du début de l’adolescence à environ 50 ans). Il s’agit notamment des changements physiologiques qui peuvent affecter la santé physique et mentale, des symptômes de l’ovulation et de la mue régulière de la paroi interne de l’utérus (endomètre) accompagnée de saignements vaginaux (règles ou menstruations). L’apparition des menstruations (ménarche) peut être inquiétante pour les jeunes filles non préparées et être confondue avec une maladie. Les menstruations peuvent représenter un fardeau excessif pour les femmes en termes de capacité à participer à des activités et d’accès aux aides menstruelles telles que les tampons et les serviettes hygiéniques. Ce problème est particulièrement aigu parmi les groupes socio-économiques les plus pauvres, où ils peuvent représenter un fardeau financier, et dans les pays en développement, où les menstruations peuvent être un obstacle à l’éducation d’une fille.

Les changements physiologiques et émotionnels associés à l’arrêt des menstruations (ménopause ou climatère) sont tout aussi difficiles pour les femmes. Bien qu’elle se produise généralement de façon progressive vers la fin de la cinquième décennie de la vie, marquée par des saignements irréguliers, la cessation de l’ovulation et des menstruations s’accompagne de changements marqués dans l’activité hormonale, tant de l’ovaire lui-même (œstrogène et progestérone) que de l’hypophyse (hormone folliculo-stimulante ou FSH et hormone lutéinisante ou LH). Ces changements hormonaux peuvent être associés à la fois à des sensations systémiques, comme les bouffées de chaleur, et à des modifications locales de l’appareil reproducteur, comme une diminution des sécrétions et de la lubrification vaginales. Bien que la ménopause puisse apporter un soulagement des symptômes des menstruations et de la crainte d’une grossesse, elle peut également s’accompagner de changements émotionnels et psychologiques associés au symbolisme de la perte de fertilité et au rappel du vieillissement et de la perte possible de désirabilité. Bien que la ménopause soit généralement un processus physiologique naturel, elle peut survenir plus tôt (ménopause prématurée) à la suite d’une maladie ou d’une intervention médicale ou chirurgicale. Lorsque la ménopause survient prématurément, les conséquences néfastes peuvent être plus graves.

Autres questionsModifier

Les autres questions de santé reproductive et sexuelle comprennent l’éducation sexuelle, la puberté, la sexualité et la fonction sexuelle. Les femmes connaissent également un certain nombre de problèmes liés à la santé de leurs seins et de leur appareil génital, qui relèvent de la gynécologie.