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Introduction

La mesure continue de la pression artérielle avec des cathéters en plastique a été décrite pour la première fois par Peterson en 1949. Les cathéters artériels (CA) à demeure sont couramment placés en période opératoire et en milieu de soins intensifs pour assurer une surveillance hémodynamique continue et un prélèvement sanguin. Environ 8 millions de cathéters artériels sont placés chaque année aux États-Unis et environ un tiers de tous les patients gravement malades dans ce pays reçoivent un cathéter artériel. L’opinion selon laquelle la connaissance battement par battement de l’hémodynamique se traduirait par une amélioration des soins aux patients et des résultats cliniques était largement répandue parmi les anesthésistes, et les CA sont donc devenus la norme de soins pour les chirurgies complexes ou les patients à haute acuité.
Les CA sont systématiquement utilisés pour la chirurgie cardiaque, la neurochirurgie (comme l’anévrisme cérébral) et certains types de patients (comme l’hypertension non contrôlée, l’instabilité hémodynamique ou le choc, les transplantations hépatiques). De même, les CA sont clairement inutiles chez les patients en bonne santé qui subissent des interventions à risque mineur ou modéré, comme la plupart des chirurgies ophtalmiques. Cependant, il existe un large éventail de patients chez qui les CA pourraient raisonnablement être utilisés ou évités.

Bénéfices potentiels des cathéters artériels

L’indication numéro un de la mise en place de CA dans la période peropératoire est la gestion serrée de l’hémodynamique, en particulier dans les contextes où une hypotension et d’importants déplacements de fluides sont prévus. Des preuves observationnelles montrent une association entre l’hypotension et la morbidité/mortalité chez les patients subissant une chirurgie non cardiaque . Par exemple, même de brèves périodes d’hypotension, définies comme une pression artérielle moyenne inférieure à 55 mmHg, sont associées à une augmentation substantielle du risque de lésion rénale aiguë postopératoire. De même, une vaste étude cas-témoins menée par Bijker et al. a montré qu’une pression artérielle peropératoire inférieure à 30 % de la pression initiale est associée à un risque accru d’accident ischémique cérébral postopératoire. En outre, l’essai multicentrique PeriOperative ISchemic Evaluation (POISE-1) a suggéré une association entre l’hypotension peropératoire et des résultats défavorables après une chirurgie non cardiaque, notamment la mortalité toutes causes confondues et l’accident vasculaire cérébral (AVC) 30 jours après la chirurgie. Les auteurs ont suggéré que l’hypotension était un facteur important de ces événements indésirables.

En plus des données disponibles pour la surveillance hémodynamique continue, les CA permettent également des prélèvements répétés de gaz du sang artériel, des tests de laboratoire et de coagulation. Un AC est donc utilisé pour les patients ayant des besoins importants en matière de ventilation, de métabolisme, d’électrolytes et de liquides/sang. La mesure des pressions partielles de l’oxygène artériel et du dioxyde de carbone artériel fournit des informations plus précieuses sur l’état des échanges gazeux que la saturation artérielle en oxygène, en particulier chez les patients atteints de maladies pulmonaires graves. En outre, la forme d’onde artérielle-variation de la pression pulsée, la variation de la pression systolique et l’analyse du contour du pouls-variation du volume systolique prédisent la réactivité aux fluides pendant la réanimation liquidienne.

Complications potentielles avec les cathéters artériels

L’artère radiale est le site le plus courant pour la canulation en raison de l’accès facile et de la circulation collatérale de la main. Les sites moins préférés pour la canulation artérielle sont les artères fémorales, axillaires, brachiales, pédiculaires dorsales, tibiales postérieures, ulnaires. L’artère fémorale est le deuxième site de canulation le plus courant en raison de sa plus grande lumière et de sa représentation plus proche de la pression aortique. La canulation de l’artère temporale entraîne de graves complications comme l’embolisation cérébrale en raison de son association avec l’artère carotide externe. Les complications graves associées à l’AC sont estimées à moins de 1% des cas ; bien que rares, il est important de réaliser que de telles complications, si elles surviennent, peuvent être graves et conduire à un préjudice important pour le patient.

Les complications vasculaires, en particulier l’occlusion thrombotique temporaire de l’artère est la complication la plus fréquente, avec une incidence de 1,5% à 35% , et est secondaire à des changements de l’intégrité de la paroi du vaisseau induits par le cathéter . L’ischémie distale peut également survenir à la suite d’une thrombose, d’une embolisation ou d’un spasme local après des interventions de cathétérisme artériel. Les dommages ischémiques graves nécessitant un traitement semblent être extrêmement rares, avec une incidence de 0,09 % à 0,2 %, mais il existe néanmoins de nombreux rapports d’ischémie de la main à la suite d’un CA radial, certains conduisant à la nécrose des tissus et à l’amputation des doigts. D’autres complications courantes sont la formation d’un hématome sur le site (14%), une hémorragie (0,53%), une infection au niveau du site de canulation (0,72%) et une septicémie (0,13%) . Une autre complication grave est la formation d’un pseudo-anévrisme, avec un risque accru de rupture et de thromboembolie, et nécessitant généralement une intervention médicale guidée par ultrasons ou une prise en charge chirurgicale.

Une complication rare mais grave liée à la mise en place du CA est la lésion nerveuse avec une incidence d’environ 1% bien que le risque de dommages permanents soit excessivement rare. La lésion nerveuse est probablement causée soit par un traumatisme direct de l’aiguille pendant la pose, soit par une lésion par compression résultant de l’expansion de l’hématome au niveau du site de canulation. D’autres complications telles que l’embolie gazeuse, le syndrome de compartiment, l’injection intra-artérielle non intentionnelle et les abcès ont été signalées mais sont rares.

Les CA sont également associés à une utilisation accrue des ressources de santé. Le coût direct des CA comprend le coût du kit de CA, des transducteurs et le temps nécessaire à la mise en place des CA. Outre le coût des fournitures (kits de lignes A et transducteurs), le temps d’insertion est souvent important en cas d’hypotension, ce qui peut retarder la chirurgie. Les lignes artérielles ont également été surnommées « robinets d’où le sang coule » et contribuent de manière significative aux tests de laboratoire inutiles (tels que les tests de gaz du sang et de coagulation) et à l’anémie iatrogène. Il a été démontré précédemment que même après ajustement pour la gravité de la maladie, les patients avec des CA ont un volume de sang prélevé 44% plus élevé que ceux sans CA et exposent les patients à un besoin accru de transfusions.

On ne sait pas si l’utilisation systématique des CA confère des avantages significatifs quantifiables aux soins des patients ; ainsi, le taux optimal d’utilisation des cathéters n’est pas clair. Il n’y a donc pas de norme claire dans l’utilisation des CA entre les médecins ; certains cliniciens en préfèrent plus que d’autres. Dans une étude récemment publiée par Gershengorn et al. qui ont effectué une cohorte appariée par propension sur plus de 139 unités de soins intensifs à l’échelle nationale, ont rapporté que les CA n’étaient pas associés à des améliorations de la mortalité chez les patients nécessitant une ventilation mécanique .

Conclusion

La plupart du temps, l’utilisation généralisée des CA sans preuve de bénéfice est probablement due à la croyance que la surveillance invasive est supérieure et à l’acceptation aveugle. Mais il ne faut pas oublier que la chose la plus importante est de ne pas nuire aux patients en médecine « Primum non nocere : d’abord ne pas nuire ». Compte tenu du manque de preuves empiriques des avantages des AC et de la large acceptation de son utilisation, des essais randomisés sont nécessaires pour mieux préciser si l’utilisation des AC améliore les résultats dans le cadre opératoire. Sur la base de nos résultats, la pose de CA est une procédure relativement sûre avec de rares complications graves. L’AC, s’il est utilisé dans la bonne population de patients, peut donner des informations sur l’état physiologique d’un patient, mais devrait être adapté à l’état physiologique individuel des patients et aux paramètres cliniques.

Reconnaissance

Le Dr Onur Koyuncu a été soutenu par une subvention pour les frais de vie de TUBITAK : Programmes de soutien à la technologie et à l’innovation, Direction du Conseil scientifique et de recherche de Turquie.

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