« Actuellement, l’ablation par cathéter pour la TV est généralement réservée à une stratégie de dernier recours pour les personnes souffrant d’une cardiopathie structurelle et ayant des défibrillateurs cardioverteurs (DAI) implantés, qui souffrent d’épisodes de TV symptomatiques récurrents, provoquant souvent des chocs du défibrillateur », explique le Pr Stevenson. « Nous avons vu de nombreux patients dans cette situation, des patients qui ont été traités par des médicaments anti-arythmiques – le plus souvent l’amiodarone seule ou en association avec d’autres agents – et qui échouent sous ce traitement, ayant enduré des chocs répétés du DAI, avant qu’un clinicien n’ait envisagé de recommander l’ablation par cathéter. » Il pense que cela est malheureux et inutile. « L’ablation par cathéter s’est beaucoup améliorée au cours des dix dernières années et il existe désormais un certain nombre d’essais randomisés qui démontrent qu’elle peut réduire la fréquence des épisodes de TV. Publiée en 2016, l’étude VANISH a rapporté que chez les patients présentant une TV récurrente malgré la prise de médicaments anti-arythmiques, l’ablation était significativement plus efficace pour réduire un composite de décès, de tempête de TV ou de chocs de DAI par rapport à l’augmentation de la dose de médicaments anti-arythmiques.L’ablation devrait donc vraiment être envisagée plus tôt dans le cours de la prise en charge des arythmies ventriculaires. » Notant que les patients peuvent obtenir un contrôle à long terme avec l’ablation par cathéter, le Pr Stevenson commente : « Les essais ont montré qu’environ la moitié des patients traités resteront exempts de VT pendant des périodes prolongées et la plupart de l’autre moitié, sans obtenir une suppression complète, verra une réduction marquée de la fréquence des VT, avec seulement un épisode occasionnel. »
Malgré l’efficacité démontrée de l’ablation par cathéter pour la gestion de ces patients, le Pr Stevenson reconnaît qu’il y a encore des défis. « Lorsque nous échouons, c’est généralement parce qu’il y a une contrainte anatomique et que nous ne pouvons pas atteindre le substrat de l’arythmie. Cela peut être dû au fait que l’origine est épicardique ou intramurale et qu’on ne peut pas facilement l’atteindre avec un cathéter depuis l’endocarde. » Selon lui, les nouvelles technologies font des progrès dans le domaine de la TV avec des substrats difficiles à atteindre. « Nous avons constaté des progrès avec l’accès épicardique pour la cartographie et l’ablation et nous sommes convaincus que certaines des techniques en cours d’étude deviendront plus largement disponibles. Pour l’instant, l’ablation épicardique est généralement réservée aux centres spécialisés car elle est associée à un risque plus important que l’ablation endocardique. » Il poursuit en décrivant d’autres technologies qui font l’objet d’investigations cliniques pour résoudre le problème du substrat intra-mural. « La faisabilité de la radioablation stéréotaxique non invasive a récemment fait l’objet d’un article publié dans le New England Journal of Medicine.2 Cette technique consiste à identifier la région du cœur contenant le substrat de l’arythmie, puis à irradier cette zone, d’une manière similaire à la radiothérapie des tumeurs. Bien que prometteuse, la principale question sera celle de la sécurité, en particulier à long terme, en raison de l’exposition potentielle aux radiations hors cible, par exemple des artères coronaires, des valves cardiaques et d’autres tissus environnants. Le rapport risque-bénéfice de cette procédure devra être soigneusement évalué ». Le groupe du professeur Stevenson a travaillé sur une autre technique novatrice. « En collaboration avec John Sapp de l’Université Dalhousie à Halifax, en Nouvelle-Écosse (Canada), nous avons utilisé un cathéter irrigué à aiguille-électrode pour tenter d’atteindre le substrat intramural profond. Ce cathéter contient une aiguille de calibre 27 qui peut être prolongée à partir de son extrémité et insérée dans le myocarde. Du sérum physiologique est ensuite introduit dans le tissu via l’aiguille et un courant de radiofréquence est appliqué à travers une électrode dans cette zone. Après avoir utilisé cette technologie avec un cathéter de la génération actuelle dans le traitement de plus de 30 patients, nous pouvons dire que les résultats en matière de sécurité sont très encourageants. Nous sommes actuellement en train de recueillir des données pour l’analyse de l’efficacité dans la cohorte initiale. « 3
À l’autre extrémité du spectre, l’ablation par cathéter est une approche standard pour les patients souffrant d’arythmies ventriculaires idiopathiques et ne présentant pas de maladie cardiaque structurelle, explique le Pr Stevenson. « Généralement sans danger pour la vie, ces arythmies peuvent provoquer des symptômes importants et, en cas d’épisodes très fréquents – les battements ventriculaires prématurés représentant plus de 20 % des battements cardiaques quotidiens – peuvent provoquer une dépression de la fonction ventriculaire. L’ablation par cathéter est particulièrement utile pour ces patients, avec un taux d’efficacité de 80-90%, selon la localisation du foyer d’arythmie. » Il souligne que, comme pour les patients atteints de TV et de cardiopathie structurelle, cette approche n’est pas sans poser de problèmes. « Chez certains patients, l’ablation sera compliquée par la quiescence de l’arythmie, rendant le foyer difficile à identifier. D’autres patients présentant des substrats arythmiques difficiles à atteindre, par exemple dans les profondeurs du septum intraventriculaire, pourraient bénéficier à l’avenir de certaines des nouvelles technologies ciblant le substrat intramural. Il va presque sans dire que chez les patients souffrant d’arythmies idiopathiques, la sécurité de tout nouvel outil sera d’une importance capitale. »
Donc, à quelle distance sommes-nous de la disponibilité de ces nouveaux outils technologiques dans la pratique clinique quotidienne ? Cela dépend de la technique, suggère le professeur Stevenson. « Il faudra plusieurs années avant que la radioablation stéréotaxique ne fasse l’objet de suffisamment d’investigations pour évaluer sa sécurité. Pendant ce temps, il est probable qu’elle sera proposée principalement aux patients qui ont échoué dans toutes les autres options d’ablation standard. Les progrès réalisés avec le cathéter à aiguille-électrode semblent plus prometteurs. Actuellement à l’étude dans le cadre d’un essai américain, il pourrait éventuellement être disponible pour un usage général d’ici un an ou deux, en supposant qu’il n’y ait pas de nouveaux résultats en matière de sécurité. »
Le nombre de patients porteurs de DAI à risque de TV qui bénéficieront des nouvelles technologies est appelé à augmenter.
Les implications économiques des nouvelles technologies soulèvent souvent des problèmes, tant en termes d’équipement que de formation, mais le Pr Stevenson est certain que le besoin l’emportera sur les préoccupations en matière de coût. « Rien qu’aux États-Unis, 10 000 patients se font implanter un défibrillateur chaque mois. L’incidence de la TV spontanée au cours des deux premières années est faible, en grande partie parce que beaucoup de ces patients ont été équipés d’un DAI pour la prévention primaire de la mort subite. Cependant, 5 à 10 ans après l’implantation du dispositif, l’incidence des arythmies spontanées commence à augmenter. Cela signifie que nous voyons un nombre croissant de patients équipés d’un DAI en prévention primaire revenir à la clinique avec une TV récurrente. Il est donc clair qu’il existe un besoin assez important d’améliorations technologiques pour gérer ces patients de manière plus efficace et que, compte tenu du nombre de patients à risque, ce besoin ne fera qu’augmenter avec le temps. »