DISCUSSION
Notre étude a abordé plusieurs des problèmes associés au suivi à long terme d’une maladie peu commune.
Les enfants étudiés font partie d’une cohorte traitée sur une échelle de temps étroite, et leur nombre est suffisant pour tirer des conclusions statistiquement valides. Nous avons utilisé des outils d’évaluation standard basés sur la population dans son ensemble. L’examen a été réalisé à un âge où il était possible d’obtenir la coopération des enfants et donc d’obtenir des scores fiables à partir des tests particuliers utilisés. L’utilisation de témoins a permis d’éliminer de nombreux facteurs de confusion, notamment ceux liés à la prématurité. Nous avons limité le suivi aux organismes infectieux les plus courants afin d’éviter les effets confondants possibles d’infections plus rares sur le tableau général.
Depuis l’apparition de la maladie aiguë dans nos cas, la mortalité s’est améliorée mais pas la morbidité.15,16 Il n’est donc pas déraisonnable de supposer que la nature de tout problème persistant sera inchangée même si le nombre d’enfants affectés a changé.
Nous avons considéré les résultats dans les domaines de compétences particuliers testés ainsi qu’un résultat composite global. Les résultats globaux de nos cas étaient significativement plus mauvais que ceux des deux groupes témoins. Les résultats sont similaires à ceux de plusieurs séries rapportées entre 1965 et 1991.2,3,7,8 Des résultats graves ont été notés chez 9-15% des survivants avec des séquelles modérées mais significatives chez environ 10% supplémentaires. Il n’y a pas eu de tendance temporelle appréciable vers une amélioration des résultats au cours de cette période. Une étude plus récente portant sur des nourrissons de moins de 1500 g à la naissance a montré que 41 % d’entre eux présentaient des séquelles neurologiques majeures.9 Nos propres chiffres confirment que les petits nourrissons représentent un groupe beaucoup plus vulnérable. Cela se reflète dans les résultats globaux plutôt que dans les tests moteurs et psychométriques, car les nourrissons les plus gravement atteints étaient incapables de réaliser ces tests. La méningite semble néanmoins s’ajouter aux séquelles rapportées chez les nourrissons de très faible poids de naissance qui n’ont pas eu de méningite.17-20
Nous avons montré une déficience certaine de la fonction cognitive. En raison de leurs petits nombres, les études précédentes n’ont pas montré le même degré d’importance dans l’altération du QI que notre série. Certaines études montrent un degré quantifiable de déficience intellectuelle chez environ un tiers des survivants,3-5,8 mais d’autres non.7 Les enfants déficients que nous avons examinés, pour la plupart, se situaient dans la catégorie légère/normale du résultat global, mais en raison de la déficience cognitive, ils restent exposés à des difficultés scolaires. L’étude des enfants de très faible poids de naissance atteints de méningite a montré un degré plus prononcé de déficience cognitive.9 Nous avons vu trop peu de cas dans cette catégorie pour effectuer une analyse similaire.
Nous avons montré une déficience quantifiable significative de la fonction motrice, qui existait même dans certains des cas légèrement affectés. La fonction motrice globale était légèrement plus affectée que la fonction motrice fine dans les subtests mABC. Cet aspect n’a pas été pleinement évalué dans d’autres séries. Une étude a noté une déficience de l’intégration visuo-motrice chez les personnes présentant des séquelles graves, les autres tests de la motricité fine étant normaux. La fonction motrice brute n’a pas été quantifiée dans cette étude.7 D’autres études n’ont pas quantifié la fonction motrice à quelque degré que ce soit chez les enfants qui sont cliniquement normaux.2,3,5,8 Une déficience a été démontrée chez les enfants de très faible poids de naissance atteints de méningite,9 et il y a une tendance à un résultat moteur moins bon chez nos enfants de très faible poids de naissance (tableau 6). Cependant, cette tendance est également présente, à un degré similaire, chez les témoins appariés.
Dans notre étude, nous avons effectué un examen neurologique clinique standard. Il a permis d’identifier les enfants présentant un déficit neurologique spécifique tel qu’une hémiparésie mais n’a pas permis d’identifier une déficience motrice fonctionnelle. L’absence de différence entre les cas et les témoins avec le score de Zurich peut être due au fait que ces mouvements ont été examinés individuellement alors que dans le mABC, une plus grande intégration des mouvements complexes était requise. Ces observations soulignent la nécessité d’une évaluation formalisée de la fonction motrice intégrée, avec des outils appropriés, si l’on veut identifier des déficits.
Notre étude n’a montré aucune différence dans le résultat moteur, intellectuel ou global entre les cas de SGB et les cas Gram négatif. Dans la série rapportée par Franco et al,3 les cas de SGB ont fait pire en termes cognitifs que les cas à Gram négatif, bien qu’il n’y ait eu que 19 cas examinés et qu’il n’y ait pas eu de différence dans le résultat global. Dans une autre étude, les cas à Gram négatif ont obtenu de moins bons résultats.4
Les autres critères d’évaluation, tels que la perte auditive neurosensorielle, l’épilepsie et l’hydrocéphalie, étaient également conformes aux autres études. Ils semblent heureusement se produire dans un très petit nombre de cas, mais doivent être pris en compte chez tous les survivants. Comme nous n’avons pas été en mesure de tester formellement l’audition de chaque enfant, il est possible que quelques enfants présentant une légère perte auditive n’aient pas été identifiés, mais il est peu probable que des déficiences modérées à sévères aient été négligées. La déficience visuelle était similaire à celle des nourrissons du groupe témoin de l’hôpital. Il peut y avoir un effet de la prématurité, bien qu’il y ait eu trop peu d’enfants pour une analyse complète.
Nos examens ne comprenaient pas d’évaluation comportementale ou psychologique, et les performances scolaires réelles des enfants n’ont pas été enregistrées. Notre estimation d’un tiers des cas nécessitant un soutien éducatif supplémentaire, si elle est ajoutée aux problèmes moteurs documentés, peut donc sous-estimer les problèmes.
Il y a des problèmes méthodologiques potentiels dans notre étude qui seraient présents dans de nombreuses grandes études.
Nous n’avons pas recruté beaucoup de contrôles GP par rapport au nombre de cas et au nombre de contrôles hospitaliers. Il y en avait cependant suffisamment pour l’analyse statistique. La similarité des résultats des témoins hospitaliers avec ceux des témoins généralistes renforce l’hypothèse selon laquelle nos cas ont été altérés principalement en raison de leur méningite et pas seulement en raison de leur prématurité.
La nécessité de recruter certains témoins hospitaliers parmi les nourrissons nés à l’hôpital Queen Charlotte, plutôt qu’à l’hôpital d’un cas index, a introduit un biais possible. Le biais possible dans la classe professionnelle a été contrôlé dans l’analyse statistique. D’autres scores n’ont pas été faussés par ces contrôles – par exemple, le QI moyen des contrôles hospitaliers est passé de 99,4 à 98,6 lorsqu’ils n’ont pas été inclus. Ce changement n’a pas affecté l’analyse globale.
Un certain nombre d’enfants ont été perdus lors du suivi. Les données aiguës que nous détenions sur ces enfants ne nous ont pas permis d’estimer leur résultat afin d’avoir une idée de la possibilité de modifier nos conclusions. Cependant, nous avons considéré qu’un taux de suivi de 78% de ceux qui avaient des coordonnées était un bon chiffre dans le contexte d’une cohorte nationale.
Malgré les différences observées entre les cas et les témoins, la grande majorité des enfants étaient considérés comme normaux par leurs familles. Leurs capacités fonctionnelles sont généralement restées dans les limites de la normale, bien qu’elles soient orientées vers l’extrémité inférieure. Les 89 % d’enfants qui n’appartenaient pas à la catégorie des cas graves avaient une bonne qualité de vie. Il convient de garder cela à l’esprit lorsque l’on conseille les parents en situation aiguë. Il reste cependant préoccupant que les problèmes fonctionnels puissent devenir socialement plus importants à mesure que les enfants vieillissent.
Nous n’avons pas été en mesure d’incorporer des informations dans nos résultats pour estimer le pronostic à partir de la maladie aiguë, car nos données n’étaient pas suffisamment détaillées. D’autres études ont pu prendre en compte de telles données, et des scores de risque pour le résultat ont été produits à partir de résultats historiques.10 D’autres études prospectives seraient utiles.
Nous pouvons donc conclure qu’environ 10% des survivants de la méningite néonatale auront besoin d’un suivi et d’un traitement multidisciplinaire médical, social et de développement important en raison de leur issue grave. Dix à vingt pour cent supplémentaires auront besoin d’un apport moins important mais important pour des problèmes légers à modérés. Tous les survivants ont besoin d’un dépistage initial des problèmes médicaux traitables tels que l’hydrocéphalie ou la surdité. Une évaluation complète du développement est nécessaire avant l’entrée à l’école, afin d’identifier des séquelles moins évidentes mais importantes. Un suivi purement médical n’est pas une méthode appropriée de soins continus pour les survivants de la méningite néonatale.