par Ruchi Mathur, MD, FRCPC
Le Dr Mathur est professeur adjoint de médecine, Cedars Sinai Medical Center, Université de Californie, Los Angeles, Californie.
Bariatric Times. 2011;8(1):10-12
Abstract
La metformine est un médicament largement prescrit pour le traitement du diabète et est souvent utilisée hors indication pour le traitement du prédiabète et de la résistance à l’insuline. En plus de son utilisation principale, la metformine a souvent été citée comme ayant des avantages pour la perte de poids. Cet article passe en revue le concept de résistance à l’insuline en ce qui concerne le poids corporel et les effets de la méformine sur le poids corporel dans des sous-groupes de patients avec et sans diabète.
Introduction
L’insuline est une hormone de stockage anabolique produite par les cellules bêta de façon basale et pulsatile en réponse à la prise alimentaire. L’insuline est fondamentale pour permettre aux cellules d’absorber et d’utiliser le glucose. L’insuline régule également la gluconéogenèse ainsi que des processus, tels que la synthèse des protéines et la lipogenèse.
Lorsque nous évoluions, la théorie est que l’insuline était nécessaire car nous vivions une vie de festin et de famine. Ceux qui pouvaient stocker des calories avaient un avantage de survie, l’insuline a donc eu un rôle évolutif important. Alors, où et quand l’insuline est-elle devenue une mauvaise chose ? Il est probable qu’au même moment, notre environnement évolutif a pris un certain virage. De nos jours, il est courant de rester trois heures sans manger, et certainement pas trois jours ! Ainsi, ce qui était autrefois adaptatif est maintenant inadapté, car nous continuons à stocker comme le faisaient nos ancêtres. Notre environnement a changé plus vite que notre génétique.
La résistance à l’insuline est une réponse altérée à l’insuline endogène ou exogène dans les cellules, les tissus (en particulier les muscles squelettiques et le tissu adipeux), le foie ou le corps entier. De nombreux chercheurs pensent que la résistance à l’insuline est un facteur important dans le développement du syndrome métabolique.
La résistance à l’insuline affecte plusieurs systèmes organiques et prédispose les patients à plusieurs troubles métaboliques. Les liens entre la résistance à l’insuline et d’autres aspects du syndrome métabolique, comme la dyslipidémie, l’hypertension, l’état prothrombotique et l’intolérance au glucose, sont complexes. La résistance à l’insuline peut contribuer directement ou indirectement à ces conditions.
Il est important de noter que la résistance à l’insuline précède le diabète de plusieurs années. En supposant que les effets métaboliques de la résistance à l’insuline sont en jeu des années avant un diagnostic numérique de diabète, il est facile de voir comment les insultes physiologiques peuvent se produire avant toute prise de conscience du désarroi métabolique.
Traitement de la résistance à l’insuline
Il existe de nombreuses façons de traiter la résistance à l’insuline. Une étude à grande échelle appelée l’essai DPP (Diabetes Prevention Program) a pris 3 200 patients présentant une intolérance au glucose et les a randomisés entre un mode de vie placebo ou la metformine. Les auteurs de cette étude marquante ont noté les points suivants :
1. Une intervention intensive sur le mode de vie a réduit le développement du diabète de 58 %
2. La metformine a réduit le développement du diabète de 31 %
3. Le mode de vie (pour ne pas être oublié ou dépassé) était plus efficace que la metformine seule pour prévenir le développement du diabète
Metformine et résistance à l’insuline
Un certain nombre de chercheurs ont examiné la metformine comme traitement pour la perte de poids, en particulier en présence d’une résistance à l’insuline.
La metformine est un biguanide, un agent diabétique oral utilisé souvent comme traitement de première ligne du diabète. Elle améliore l’hyperglycémie principalement par sa suppression de la production hépatique de glucose (gluconéogenèse hépatique) via l’activation de la protéine kinase activée par l’AMP (AMPK), une enzyme hépatique qui joue un rôle important dans la signalisation de l’insuline, l’équilibre énergétique du corps entier et le métabolisme du glucose et des graisses.
En plus de supprimer la production hépatique de glucose, la metformine augmente la sensibilité à l’insuline, améliore l’utilisation périphérique du glucose, augmente l’oxydation des acides gras et diminue l’absorption du glucose par le tractus gastro-intestinal. L’augmentation de l’utilisation périphérique du glucose peut être due à une meilleure liaison de l’insuline aux récepteurs de l’insuline. L’AMPK joue très probablement aussi un rôle car l’administration de metformine augmente l’activité de l’AMPK dans les muscles squelettiques. L’AMPK est connue pour provoquer le déploiement du transporteur de glucose GLUT4 vers la membrane plasmique, ce qui entraîne une utilisation du glucose indépendante de l’insuline.
Metformine et poids corporel dans le diabète de type 2
Le tableau 1 est une liste d’essais randomisés et contrôlés qui ont examiné le poids corporel de sujets atteints de diabète de type 2 contrôlé de façon suboptimale par le régime alimentaire. Les essais figurant dans ce tableau ont tous une durée supérieure à six mois. L’étude historique UKPDS semble indiquer que la metformine exerce un effet bénéfique sur la non-prise de poids plutôt que sur la perte de poids. Le tableau 2 présente l’essai Diabetes Progression and Outcomes. Comme on peut le constater, alors que la rosiglitazone entraîne une prise de poids significative, l’effet de la metformine sur le poids est négligeable. Globalement, rien n’indique une prise de poids induite par la metformine. Cependant, il y a également peu d’indications d’une perte de poids marquée ou significative dans les groupes recevant la metformine par rapport au placebo.
Que pouvons-nous conclure sur la metformine pour le contrôle du poids dans une population diabétique ? En tant qu’adjuvant aux autres traitements du diabète, la metformine peut atténuer la prise de poids observée avec les thiazolidinediones (TZD) et les sulfonylurées. Nous pouvons également conclure qu’en tant qu’adjuvant à l’insuline, la metformine peut atténuer la prise de poids associée à l’utilisation de l’insuline (peut-être en partie en diminuant la dose d’insuline en améliorant la sensibilité).
Metformine et poids corporel chez les personnes non diabétiques
Quel est le rôle de la metformine dans le contrôle du poids corporel chez les personnes non diabétiques ? Le tableau 2 présente quelques-unes des études les plus importantes qui ont examiné cette question chez des sujets atteints d’obésité sur une période d’étude de plus de six mois. Le premier essai est l’étude Biguanides and Prevention of Risks in Obesity Study. Cette étude a recruté 324 patients dont le rapport taille/hanche était >0,95 chez les hommes et >0,80 chez les femmes comme substitut de la résistance à l’insuline. Les sujets ont été randomisés pour recevoir une faible dose de metformine 850 mg par jour ou un placebo pendant un an. Les données ont montré une tendance au bénéfice dans le groupe metformine.
Le deuxième essai du tableau 2 a porté sur 150 femmes ayant un indice de masse corporelle (IMC)>30mg/m2 et le troisième essai a porté sur des hommes et des femmes présentant une obésité morbide. Ces essais étaient courts et peu nombreux mais ont démontré une diminution du poids corporel avec la metformine.
Le tableau 3 répertorie les sujets non diabétiques présentant une intolérance au glucose (IGT). L’essai DPP a recruté une population de plus de 3 000 sujets atteints d’IGT et d’un IMC moyen de 34 kg/m2, avec les avantages mentionnés. Aucun effet n’a été observé dans une étude chinoise de trois ans. La dernière étude listée dans le tableau 3 est une étude suédoise qui a montré que la metformine présentait un certain bénéfice dans la perte de poids, mais ce bénéfice n’était pas statistiquement significatif.
Une mise en garde : la metformine et le poids chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques
Dans le sous-groupe des femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), certains essais ont montré un bénéfice allant jusqu’à six pour cent dans la réduction du poids par rapport au placebo ; cependant, lorsqu’une revue systématique de la littérature a été réalisée, sur les 13 essais randomisés et contrôlés chez les femmes atteintes du SOPK, aucun n’a montré un effet bénéfique global de la metformine sur la perte de poids. Quoi qu’il en soit, il semble que les bénéfices soient plus importants si l’on utilise plus de 1500 mg de metformine par jour et si la durée du traitement est supérieure à huit semaines. Ainsi, dans un sous-groupe de femmes atteintes de SOPK, celles qui souffrent d’obésité et qui prennent de fortes doses de metformine pendant plus de deux mois, il est possible que la perte de poids soit bénéfique. Cela reste à prouver dans des études plus larges car l’analyse du sous-groupe est trop petite pour se prononcer définitivement
Que peut-on conclure sur la metformine pour le contrôle du poids dans une population non diabétique ? Bien qu’il y ait des avantages à utiliser la metformine dans les populations non diabétiques (par exemple, pour la prévention du diabète de type 2), il n’y a pas de preuves convaincantes pour utiliser le metfomin pour contrôler le poids corporel dans les populations non diabétiques. Une mise en garde peut être trouvée chez les femmes souffrant d’obésité et de SOPK sous traitement à long terme.
Sommaire
La metformine est un médicament largement utilisé pour le traitement du diabète et le traitement hors AMM du prédiabète, du syndrome métabolique et de la résistance à l’insuline. Bien que la prévention du diabète dans une population à haut risque soit observée avec l’utilisation de la metformine, l’ancienne norme de modification du mode de vie semble être plus efficace.
La metformine reste effectivement une pierre angulaire du traitement du diabète et est souvent utilisée comme traitement de première ligne. Dans l’ensemble, la metformine semble être un médicament relativement neutre sur le plan du poids, avec quelques preuves d’un effet modeste sur la perte de poids. La metformine semble atténuer la prise de poids observée par d’autres agents utilisés pour le traitement du diabète. À l’heure actuelle, l’utilisation de la metformine comme agent principal de perte de poids dans la population non diabétique ne semble pas justifiée dans la majorité des sous-populations. Les femmes atteintes de SOPK pourraient constituer une exception à cette règle.
Acknowledgment
Cet article fait partie d’une série d’articles en cours de publication dans Bariatric Times qui sont basés sur des sessions présentées lors de la conférence » Comprehensive Approach to the Treatment of Obesity « , par le Cedars Sinai Medical Center le 22 octobre 2010.
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Tags : résistance à l’insuline, mots clés metformine, obésité
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