Quand la réparation chirurgicale d’un anévrisme aortique est-elle conseillée ?
Comment la réparation d’un anévrisme aortique est-elle accomplie ?
Quels sont les risques et les avantages d’une telle chirurgie ?
Qu’implique une récupération typique ?
Quand la réparation chirurgicale d’un anévrisme aortique est-elle conseillée ?
Si un anévrisme aortique – une bosse dans la paroi de l’artère principale de votre corps – est plus grand que 2 pouces (ou 5.0 à 5,5 centimètres) de diamètre, se développe rapidement ou provoque des symptômes graves (tels que des douleurs ou des difficultés respiratoires), il est conseillé d’envisager la possibilité d’une réparation chirurgicale.
Si l’on vous diagnostique un anévrisme, votre chirurgien évaluera les spécificités de votre situation et vous aidera à peser les risques d’une chirurgie cardiaque par rapport aux risques de continuer à gérer le trouble avec des médicaments et d’autres traitements non chirurgicaux. Si votre anévrisme et ses symptômes n’ont pas encore atteint un point où une intervention chirurgicale est indiquée, vous pouvez vous inscrire à la clinique de suivi de l’anévrisme complète et multidisciplinaire de Dartmouth-Hitchcock ; vous bénéficierez ainsi d’une imagerie régulière de votre anévrisme et d’une évaluation de votre état de santé.
Si vous et votre chirurgien décidez que le moment est venu de procéder à une réparation chirurgicale, gardez à l’esprit que les chirurgiens cardiaques de Dartmouth-Hitchcock possèdent une expertise considérable dans toutes les options éprouvées pour la réparation chirurgicale des anévrismes.
Comment la réparation d’un anévrisme aortique est-elle accomplie ?
Il existe plusieurs façons de réparer ou de remplacer la partie de l’aorte endommagée par un anévrisme. L’option utilisée dépendra de facteurs tels que l’endroit où est situé votre anévrisme (s’il se trouve dans l’aorte ascendante ou la crosse aortique, par exemple, ou dans l’aorte descendante), sa taille et votre état de santé général. Votre chirurgien déterminera laquelle des procédures suivantes est la plus appropriée dans votre situation particulière :
- La chirurgie à cœur ouvert pour réparer un anévrisme aortique implique de faire une incision de 7 à 10 pouces sur le milieu du sternum, ou sternum, puis de diviser le sternum pour permettre l’accès au cœur. Dans certains cas, une option moins invasive, impliquant une incision sternale légèrement plus petite, est possible. Dans les deux cas, la réparation proprement dite consiste à remplacer la partie endommagée de votre aorte par un greffon – un tube de la même taille que votre aorte, fabriqué dans un matériau artificiel durable tel que le Dacron, qui est suturé ou cousu en place.
Il sera nécessaire d’arrêter les battements de votre cœur pendant l’intervention, de sorte que l’opération puisse être réalisée sur un champ immobile et sans sang ; pendant que votre cœur est arrêté, un dispositif connu sous le nom de cœur-poumon artificiel prendra en charge la fonction de votre cœur et maintiendra votre circulation. Très occasionnellement, au cours d’opérations complexes impliquant le remplacement d’une partie de l’aorte, vous pouvez également être placé dans un état connu sous le nom d’arrêt circulatoire hypothermique ; il s’agit d’abaisser votre température corporelle afin de ralentir considérablement l’activité cellulaire de votre corps, ce qui permet d’arrêter temporairement votre circulation sanguine. (Le terme « hypothermique » vient de mots grecs signifiant « faible chaleur », tandis que « arrêt circulatoire » signifie que votre circulation est arrêtée, ou stoppée). Dans d’autres cas, une technique connue sous le nom de canulation axillaire (ou l’insertion d’un tube de drainage, connu sous le nom de canule, dans une artère de votre aisselle, ou axillaire) peut permettre de réaliser un remplacement aortique sans arrêt circulatoire hypothermique ; cette avancée peut réduire l’incidence des accidents vasculaires cérébraux et des déficits neurologiques postopératoires.
- La chirurgie endovasculaire peut être une option pour certains patients. Cette procédure peu invasive consiste à pratiquer quelques petites incisions (souvent de 1 à 2 pouces) dans les vaisseaux sanguins de l’aine, à insérer de longs et fins tubes appelés cathéters dans les vaisseaux jusqu’à l’endroit où se trouve l’anévrisme, puis à utiliser un guidage par rayons X et de longs et fins instruments enfilés dans les cathéters pour placer un petit tube en filet appelé endoprothèse à l’intérieur de la partie affectée du vaisseau. (Le terme « endovasculaire » vient de mots grecs et latins signifiant « à l’intérieur d’un vaisseau »)
Dans les circonstances où elle est appropriée, la chirurgie endovasculaire peut parfois être pratiquée avec le patient sous anesthésie locale plutôt que générale ; en outre, elle ne nécessite généralement pas d’arrêt circulatoire hypothermique ou l’utilisation d’un appareil de pontage cœur-poumon. Comme cette approche évite de devoir ouvrir le thorax, elle permet généralement une guérison beaucoup plus rapide.
- La chirurgie d’épargne valvulaire peut être envisagée pour les opérations sur la partie de l’aorte la plus proche du cœur, la racine aortique. Cette procédure implique le remplacement uniquement de la partie endommagée du vaisseau, et non de la valve aortique également ; elle n’est donc appropriée que pour les patients dont la valve aortique est intacte ou réparable. L’alternative est connue sous le nom de greffe composite, et elle implique non seulement le remplacement de la partie affectée de l’aorte, mais aussi le remplacement de la valve aortique par une valve mécanique.
Quels sont les risques et les avantages d’une telle chirurgie ?
Il est important de garder à l’esprit que chaque choix médical implique un compromis entre les risques et les avantages – qu’il s’agisse de subir une chirurgie, de prendre des médicaments, ou même simplement de surveiller attentivement une condition (une option connue sous le nom d' »attente vigilante »).
Dans le cas d’un anévrisme aortique, si vous répondez aux critères ci-dessus (c’est-à-dire que votre anévrisme est supérieur à 2 pouces, qu’il se développe rapidement ou qu’il provoque des symptômes graves), décider si une intervention chirurgicale est souhaitable implique de mettre en balance les risques liés à toute chirurgie cardiaque et la probabilité croissante que votre anévrisme se rompe, ou éclate. Votre risque de mourir si vous souffrez d’une rupture d’anévrisme aortique est compris entre 50 % et 75 %.
Les risques liés à la chirurgie sont beaucoup plus faibles. Le risque d’un patient donné varie en fonction de facteurs tels que l’âge et l’état de santé général, mais la mortalité moyenne, ou le risque de décès, suite à la réparation d’un anévrisme aortique est d’environ 5 %. La chirurgie de réparation d’un anévrisme est également associée à un risque de 3 à 5 % de formation d’un caillot sanguin à l’origine d’un accident vasculaire cérébral grave. Et toute intervention chirurgicale comporte un très faible risque d’autres complications, comme une infection.
Les patients qui fument peuvent réduire leur risque de complications s’ils arrêtent de fumer au moins deux à quatre semaines avant leur opération (il est toutefois préférable de ne pas arrêter immédiatement avant de subir une chirurgie cardiaque, car lorsque les gens arrêtent de fumer, ils ont souvent une bronchorrhée de courte durée, ou un excès de sécrétions dans les voies respiratoires, qui les fait beaucoup tousser – et tousser beaucoup quand on vient de subir une chirurgie cardiaque n’est pas une bonne idée).
Les avantages d’une réparation réussie sont considérables. L’écrasante majorité des patients qui subissent une réparation d’un anévrisme aortique majeur, une fois qu’ils sont rétablis, se sentent mieux qu’avant l’opération, peuvent respirer beaucoup mieux et sont en mesure de reprendre toutes les activités qu’ils souhaitent.
Qu’implique un rétablissement typique ?
Une intervention à cœur ouvert typique dure de quatre à six heures, dans certains cas jusqu’à huit heures ; les patients sont ensuite maintenus sous anesthésie générale pendant quatre à six heures supplémentaires. Si leur plaie cicatrise bien et qu’il n’y a pas de saignement excessif, ils peuvent sortir de l’anesthésie et se faire retirer leur tube respiratoire. La plupart des patients restent dans l’unité de soins intensifs jusqu’à midi le lendemain de leur intervention ; s’ils continuent à bien se porter, les tubes de drainage dans leur poitrine peuvent alors être retirés et ils peuvent être transférés dans un lit d’hôpital ordinaire plus tard dans la journée.
Le séjour typique à l’hôpital varie de 7 à 10 jours, dans certains cas jusqu’à 14 jours. À ce stade, la grande majorité des patients sont en mesure de rentrer chez eux, avec le soutien du service d’infirmières visiteuses, bien qu’environ 15 à 20 % d’entre eux puissent avoir besoin de passer un certain temps dans un établissement de réadaptation pour une réadaptation plus approfondie. Après leur sortie, il est conseillé aux patients de ne pas conduire pendant environ trois semaines et de ne pas soulever d’objets de plus de deux kilos pendant environ six semaines. Au-delà, ils peuvent reprendre les activités qu’ils souhaitent.
Les patients ont tendance à être surpris de la facilité avec laquelle ils peuvent contrôler leur douleur. Dès le deuxième jour après leur opération, la plupart des patients sont à l’aise sans analgésiques par voie intraveineuse, ne prenant que des analgésiques par voie orale, et l’écrasante majorité d’entre eux rentrent chez eux avec seulement du Tylenol ou du Motrin.
Dans les cas où la chirurgie mini-invasive est appropriée, la durée de l’opération et la période de récupération sont généralement plus courtes (et beaucoup plus courtes dans le cas de la chirurgie endovasculaire).
Page revue le : 26 juin 2018
Page revue par : Jock McCullough, MD