La découverte d’une lésion rénale fortuite peut entraîner de l’anxiété et de l’incertitude pour le patient et son clinicien, soulevant des inquiétudes quant à la signification et à la gestion immédiate et future.
Les études post-mortem suggèrent qu’au moins 50 % des personnes ont au moins une anomalie rénale,1 il n’est donc pas surprenant que des anomalies sur l’imagerie rénale soient fréquemment signalées. Dans les soins primaires, l’échographie abdominale est la façon la plus courante d’imager les reins et c’est le sujet de cet article.
Présentation
Les reins peuvent être imagés lors de toute échographie abdominale. Les patients peuvent avoir présenté des symptômes qui sont souvent sans rapport avec le tractus rénal. Une douleur du quadrant supérieur droit, des tests de fonction hépatique anormaux ou une douleur non spécifique de l’échine sont des raisons courantes de demander une échographie abdominale. Des anomalies accidentelles peuvent également être détectées lors d’examens ciblés sur le tractus rénal, par exemple lors de l’investigation d’un nouveau diagnostic de maladie rénale chronique. Il se peut aussi qu’un scanner ait été réalisé pour des raisons totalement étrangères, comme une échographie obstétrique.
Quelles sont les anomalies qui peuvent être trouvées ?
Les anomalies les plus courantes du tractus rénal détectées par échographie comprennent :
- Kystes rénaux.
- Masse rénale solide.
- Discordance de taille rénale.
- Rénal solitaire.
- Anomalie du contour rénal ou irrégularité de l’épaisseur corticale.
- Pierre rénal ou autre calcification suspectée.
- Hydronéphrose.
- Rénal duplex.
Ignorer
Les kystes rénaux sont fréquents et sont bilatéraux chez 9 % des personnes âgées de plus de 70 ans.2 L’échographie est une modalité fiable pour visualiser la plupart des kystes rénaux. Les kystes simples ont un aspect caractéristique et sont bénins. Le clinicien qui fait le rapport ajoutera un commentaire supplémentaire en cas de doute sur la nature du kyste. En général, un seul septum mince ou une petite zone de calcification dans la paroi du kyste ne modifiera pas la présomption de bénignité et aucun suivi n’est nécessaire. Une imagerie supplémentaire sera nécessaire pour les kystes plus complexes, mais cela doit être clair dans le rapport d’échographie. Les kystes multiples sont plus fréquents avec l’âge mais peuvent entraîner une confusion diagnostique avec une série de maladies rénales multikystiques. La plus courante de ces maladies est la polykystose rénale autosomique dominante. L’âge du patient et les antécédents familiaux doivent être pris en compte pour ne pas passer à côté de ce diagnostic (tableau 1).
Les angiomyolipomes (AML) sont des tumeurs bénignes qui peuvent être identifiées par échographie. La plupart contiennent des éléments graisseux. Bien que les AML graisseux puissent avoir un aspect typique, l’échographie est moins fiable que les autres modalités d’imagerie et une confirmation par CT ou IRM peut être recommandée. Une approche pratique consiste à effectuer une imagerie supplémentaire si la lésion n’a pas un aspect typique à l’échographie ou si sa taille est de 1 cm ou plus. Une recommandation sera souvent formulée dans le rapport du radiologue. Si le diagnostic de LAM a été confirmé, les petites lésions solitaires (<1 cm) ne sont pas cliniquement significatives,3 à condition qu’il n’y ait pas d’antécédents familiaux ou de caractéristiques cliniques de sclérose tubéreuse.4
Les LAM plus grandes peuvent nécessiter un suivi, car les lésions de plus de 4 cm ont un risque accru d’hémorragie spontanée et nécessitent une intervention.
Les uretères duplex sont présents dans 1% de la population,5 bien que beaucoup ne seront pas visualisés par échographie. La majorité d’entre eux sont asymptomatiques et sans signification clinique. En l’absence de dilatation d’une partie du système collecteur ou de symptômes, tels que des infections urinaires récurrentes, ils ne nécessitent généralement pas d’examen complémentaire.
L’irrégularité du contour rénal peut être liée à la lobulation fœtale, qui est une variante normale. Une cicatrisation avec un amincissement irrégulier du cortex rénal, cependant, suggère une pathologie significative. Chez les jeunes patients, ce phénomène est le plus souvent associé à une néphropathie par reflux et à la pyélonéphrite chronique qui en résulte. Chez les patients plus âgés, un infarctus rénal focal doit être envisagé, notamment en présence d’une fibrillation auriculaire.
| Age 15-29 | 30-59 | ≥60 | |
|---|---|---|---|
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Gène APKD1 connu |
≥2 kystes au total |
≥2 kystes dans chaque rein |
≥4 kystes dans chaque rein |
|
Age 15-.39 |
≥60 |
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Génotype inconnu |
≥3 kystes au total |
≥2 kystes dans chaque rein |
≥4 kystes dans chaque rein |
Tableau 1
Monitor
Les reins normaux ont une longueur de 10-14cm. Une différence de longueur de ≥2cm à l’échographie est considérée comme anormale.6 Un écart plus faible peut être considéré comme étant dans les limites de la variation normale. Les raisons d’une différence significative de taille rénale peuvent inclure une dysplasie rénale congénitale, une pyélonéphrite chronique secondaire à un reflux et une infection ascendante dans l’enfance, un infarctus rénal ou une sténose ou occlusion unilatérale de l’artère rénale. L’hypertrophie compensatoire du rein controlatéral implique que l’anomalie au sein du plus petit rein s’est produite au début de la vie, le plus souvent en raison d’une dysplasie rénale unilatérale. Si la personne est asymptomatique, normotendue, a une fonction rénale (DFGe) normale, une bandelette urinaire négative pour le sang et un rapport albumine/créatinine (RAC) normal, alors une surveillance dans le cadre des soins primaires avec une pression artérielle annuelle, un DFGe et un RAC urinaire est appropriée. Si le diagnostic est incertain ou s’il y a des preuves de maladie rénale, l’orientation vers les soins secondaires peut être plus appropriée.
Le rein solitaire (agénésie rénale unilatérale) a une incidence d’environ un sur 1 000.7 Les implications pour la surveillance sont les mêmes que pour la dysplasie.
La découverte fortuite de calculs rénaux en périphérie du système collecteur doit conduire à une exploration des facteurs de risque de formation de calculs, notamment les antécédents familiaux, les facteurs alimentaires, la consommation de liquides et un dépistage métabolique des calculs. Les facteurs de risque modifiables doivent être abordés.
Les calculs rénaux situés dans le bassin rénal (y compris les calculs en corne de cerf) ou dans l’uretère doivent conduire à une orientation vers un urologue pour une intervention plus active.
Référer
Les kystes complexes peuvent être malins et nécessiter une orientation vers des examens complémentaires. Cela devrait être clair à partir d’un rapport d’échographie.
La majorité des lésions rénales solides non grasses sont des carcinomes à cellules rénales. Une découverte fortuite sur une scintigraphie effectuée pour d’autres raisons est maintenant la façon la plus courante de présenter un cancer du rein.
Toutes ces lésions doivent être référées pour une évaluation plus approfondie en utilisant une voie de référence pour le cancer, à moins qu’il y ait de bonnes raisons de penser qu’une approche conservatrice serait plus appropriée. Cela pourrait être le cas en présence d’une comorbidité importante ou d’une courte espérance de vie.
La constatation d’une hydronéphrose unilatérale ou bilatérale soulève la possibilité d’une obstruction du tractus rénal quelque part entre la jonction pelvi-urétérale et l’urètre. Cependant, l’hydronéphrose est fréquemment surdiagnostiquée à l’échographie pour deux raisons principales. Premièrement, l’incapacité à reconnaître le degré mineur de distension pelvio-céphalique qui est normal chez un patient bien hydraté et la méconnaissance fréquente d’une variante anatomique normale, le pelvis extrarénal. Deuxièmement, les kystes parapelviens bénins sont identifiés à tort comme des calices dilatés. Un échographiste expérimenté ou un deuxième avis peuvent généralement distinguer ces situations, mais des examens complémentaires seront parfois nécessaires pour confirmer l’absence de pathologie significative.
Une véritable hydronéphrose conduit à deux questions importantes. Premièrement, la fonction rénale est-elle normale ? Une obstruction bilatérale ou une obstruction unilatérale d’un seul rein fonctionnel entraînera une insuffisance rénale grave et nécessite une évaluation urgente. Deuxièmement, quelle est la cause de l’obstruction ? Si l’obstruction de l’écoulement vésical secondaire à l’hyperplasie bénigne de la prostate est la cause la plus fréquente d’uropathie obstructive, les tumeurs malignes intrinsèques aux voies urinaires (carcinome de la prostate, de la vessie, de l’uretère ou du bassinet) ou extrinsèques aux voies urinaires (carcinome du col de l’utérus , du rectum, lymphome rétropéritonéal et métastases rétropéritonéales) sont également des considérations qui nécessitent une investigation et une exclusion rapides.
La fibrose rétropéritonéale primaire est une cause rare, mais traitable, d’insuffisance rénale due à une obstruction urétérale bilatérale. La plupart des patients atteints d’hydronéphrose doivent donc être référés de toute urgence aux soins secondaires.
Le Dr Colin Jones est médecin consultant en néphrologie et le Dr Niall Warnock est radiologue consultant au York Teaching Hospital NHS Foundation Trust
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- Itani M, Pandya A, Bude R. Les masses rénales échogènes identifiées par échographie jusqu’à 1 cm de taille sont si rarement malignes qu’elles peuvent être ignorées en toute sécurité. Journal of Ultrasound Medicine 2016;35:323-8
- Sclérose tubéreuse nhs.uk/conditions/tuberous-sclerosis/symptoms/
- Doery A, Ang E, Ditchfield, M. Rein duplex : Pas seulement un lys tombant. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2015;59;149-53
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- Shapiro E, Goldfarb D, Ritchey M. Le rein solitaire congénital et acquis. Reviews in Urology 2003;5:2-8
- Belibi F, Edelstein C. Critères diagnostiques ultrasonographiques unifiés pour la maladie rénale polykystique. Journal de la société américaine de néphrologie 2009;20:1:6-8
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