Prise en charge des kystes de la glande de Bartholin
Normalement, la glande de Bartholin ne peut être palpée. Les kystes de la glande de Bartholin se développent à partir d’une dilatation kystique du canal suite à l’obstruction de l’orifice du canal. Ils mesurent généralement de 1 à 3 cm et sont habituellement asymptomatiques. La patiente peut remarquer un renflement dans le grand labium ou le kyste peut être découvert lors d’un examen gynécologique de routine. Lorsque des symptômes apparaissent, la patiente peut signaler des douleurs vulvaires, une dyspareunie, une incapacité à faire du sport et des douleurs à la marche ou en position assise. Les kystes de la glande de Bartholin ont tendance à se développer lentement. Comme les kystes non infectés sont généralement stériles, une antibiothérapie de routine n’est pas nécessaire.1
Les kystes de la glande de Bartholin symptomatiques chez les patients de moins de 40 ans peuvent ne pas nécessiter de traitement. Comme nous le verrons plus loin, certains cliniciens préconisent l’excision de tous les kystes de la glande de Bartholin chez les patients de plus de 40 ans en raison de la possibilité de cancer.1 Diverses options de traitement sont disponibles si un kyste provoque des problèmes esthétiques ou des symptômes gênants. Si une patiente a un kyste de la glande de Bartholin qui se rompt spontanément, elle peut n’avoir besoin que de bains de siège chauds.
Occasionnellement, l’utilisation d’antibiotiques à large spectre est indiquée si une infection secondaire se développe. L’incision et le drainage simples du kyste de la glande de Bartholin ne sont mentionnés ici que pour décourager leur utilisation systématique. Un auteur3 a rapporté un taux de guérison de 85 % en utilisant l’aspiration du kyste ou de l’abcès chez 34 patients après avoir envoyé l’aspirat pour culture. Nous avons cependant constaté que de nombreux kystes et la plupart des abcès récidivent s’ils sont traités uniquement par aspiration. Nous voyons souvent des patients qui nous sont adressés parce que plusieurs procédures d’incision et de drainage ont échoué. Les méthodes définitives de traitement comprennent la mise en place d’un cathéter de Word, la marsupialisation du kyste, la réalisation d’une procédure de « fenêtre », l’utilisation d’un laser au dioxyde de carbone, l’application de nitrate d’argent dans la cavité du kyste ou l’excision de l’ensemble du kyste.
Cathéter de Word
La mise en place d’un cathéter de Word (figure 1) est une procédure simple qui peut être utilisée pour traiter un kyste symptomatique de la glande de Bartholin4. (Le cathéter est disponible auprès de Rusch Corporation, 2450 Meadowbrook Pkwy, Duluth, GA 30096 ; téléphone : 800-553-5214.)
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FIGURE 1.
Cathéter à mot.
FIGURE 1.
Cathéter à mots.
Après anesthésie locale et préparation stérile avec de la povidone iodée ou une solution similaire, un bistouri no. 11 est utilisé pour faire une incision de 1,0 à 1,5 cm de profondeur dans le kyste, de préférence juste à l’intérieur ou, si nécessaire, juste à l’extérieur de l’anneau hyménal (figure 2). L’incision ne doit cependant pas être pratiquée à l’extérieur du labium, car une fistule permanente pourrait se développer. Un hémostatique ou un instrument similaire est inséré pour rompre les localisations éventuelles, puis un cathéter Word est placé. Le cathéter Word est un petit cathéter en caoutchouc avec un embout à ballonnet gonflable qui est inséré dans la plaie de l’arme blanche après que le contenu du kyste a été drainé. Le bulbe est gonflé avec de l’eau ou du gel lubrifiant, et l’extrémité libre du cathéter est repliée dans le vagin (figure 3). (L’utilisation d’eau ou de gel plutôt que d’air permet d’éviter le dégonflement prématuré du ballonnet.)
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FIGURE 2.
Incision médiane à l’arme blanche du kyste de la glande de Bartholin, avant la mise en place du cathéter Word.
FIGURE 2.
Incision médiane par arme blanche du kyste de la glande de Bartholin, avant la mise en place du cathéter Word.
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FIGURE 3.
Placement du cathéter Word chez un patient présentant un kyste de la glande de Bartholin.
FIGURE 3.
Placement du cathéter Word chez un patient présentant un kyste de la glande de Bartholin.
Nous avons constaté que le fait de placer une aiguille de calibre 18 ou 20 dans l’orifice d’injection auto-obturant du cathéter avant d’insérer le cathéter dans l’incision réduit le risque de blessure accidentelle par piqûre d’aiguille. Le cathéter est laissé en place jusqu’à quatre semaines pour permettre l’épithélialisation complète du nouveau tractus. On demande au patient de se reposer au niveau pelvien jusqu’au retrait du cathéter et on lui conseille de s’abstenir de tout rapport sexuel. Le cathéter est retiré en dégonflant le ballon, et avec le temps, l’orifice résultant diminuera en taille et deviendra imperceptible.
Marsupialisation
Une procédure de marsupialisation peut être effectuée si un kyste récidive malgré le traitement avec un cathéter Word ou si le médecin la préfère comme technique de première ligne.5,6. La marsupialisation est une procédure relativement simple qui peut être réalisée au cabinet, au service des urgences ou au bloc opératoire en ambulatoire en 15 minutes environ, sous anesthésie locale. Après la préparation stérile du kyste et de la zone environnante, un scalpel no. 11 est utilisé pour réaliser une incision elliptique verticale juste à l’intérieur ou à l’extérieur de l’anneau hyménal (Figure 4, à gauche), mais pas sur le labium majus externe. L’incision doit mesurer environ 1,5 × 1,0 cm et être suffisamment profonde pour inclure à la fois la peau vestibulaire et la paroi sous-jacente du kyste (figure 4, droite). Un coin ovale de la peau vulvaire et de la paroi kystique sous-jacente doit être retiré. Le kyste ou l’abcès sera drainé. Les localisations sont rompues si nécessaire ; la paroi du kyste est cousue à la peau vestibulaire adjacente à l’aide de sutures interrompues 3-0 ou 4-0 à résorption retardée sur une petite aiguille (figure 5). Des bâtonnets de nitrate d’argent ou une pression directe peuvent être utilisés pour l’hémostase du bord cutané. Le nouveau tractus va lentement se rétrécir avec le temps et s’épithélialiser, formant un nouvel orifice du conduit. Le taux de récidive après marsupialisation est d’environ 10 %1. Les instruments utilisés dans les procédures de marsupialisation et de cathéter de mot sont énumérés dans le tableau 2.
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FIGURE 4.
Technique de marsupialisation dans le traitement du kyste de la glande de Bartholin. La muqueuse vulvaire est incisée, et un ovale de peau est retiré (à gauche), suivi d’une incision dans la paroi du kyste (à droite).
FIGURE 4.
Technique de marsupialisation dans le traitement du kyste de la glande de Bartholin. La muqueuse vulvaire est incisée, et un ovale de peau est retiré (à gauche), suivi d’une incision dans la paroi du kyste (à droite).
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FIGURE 5.
Des sutures interrompues, à résorption différée, sont utilisées pour fixer la paroi du kyste à la muqueuse vulvaire.
FIGURE 5.
Des sutures interrompues, à résorption différée, sont utilisées pour fixer la paroi du kyste à la muqueuse vulvaire.
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Instruments pour deux procédures
| Cathéter à mot | Marsupialisation |
|---|---|
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Solution de povidone-iode Solution anesthésique Cathéter de mot Aiguille de calibre 18 ou 20 et seringue de 5 ml plus eau ou gel pour le gonflage de l’extrémité du cathéter Bistouri no. 11 scalpel Hémostat (pour briser les loculations) Milieux de culture pour la gonorrhée, la Chlamydia et les cultures de routine Bâtonnets de nitrate d’argent Tampons de gaze |
Solution de povidone-iode Solution anesthésique No. 11 |
|
3-0 ou 4-0 retardérésorbable sur petite aiguille coupante Petit chasse-aiguille Ciseaux Hémostatiques Forceps Milieux de culture Bâtonnets de nitrate d’argent Gazes |
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Instruments pour deux procédures
| Cathéter à mot | Marsupialisation |
|---|---|
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Solution de povidone-.iode Solution anesthésique Cathéter de mot Aiguille de calibre 18 ou 20 et seringue de 5 ml plus eau ou gel pour le gonflage de l’extrémité du cathéter Bistouri no. 11 scalpel Hémostat (pour briser les loculations) Milieux de culture pour la gonorrhée, la Chlamydia et les cultures de routine Bâtonnets de nitrate d’argent Tampons de gaze |
Solution de povidone-iode Solution anesthésique No. 11 |
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3-0 ou 4-0 retardérésorbable sur petite aiguille coupante Petit chasse-aiguille Ciseaux Hémostatiques Forceps Milieu de culture Bâtonnets de nitrate d’argent Gaze |
Autres techniques
Une variante de la procédure classique de marsupialisation est une » opération à fenêtre « . » Dans une série7, les cliniciens ont traité 47 patients atteints de kystes ou d’abcès de Bartholin en pratiquant une incision similaire en termes d’emplacement mais plus grande que celle d’une incision de marsupialisation, ce qui a entraîné l’ablation d’un morceau relativement grand et ovale de la paroi du kyste. La paroi du kyste a été cousue à la peau du vestibule à l’aide d’un catgut chromique 2-0 interrompu, de la même manière que pour la marsupialisation. Aucun échec du traitement ni aucune complication n’ont été signalés. Les auteurs ont émis l’hypothèse que l’ouverture plus grande empêchait l’occlusion de l’orifice nouvellement formé, une caractéristique qui pourrait rendre l’opération par fenêtre plus avantageuse que la procédure de marsupialisation.
Les autres techniques comprennent l’incision des abcès de la glande de Bartholin suivie d’un curetage de la cavité de l’abcès,8 l’application de nitrate d’argent dans la cavité du kyste ou de l’abcès9,10 et l’utilisation d’un laser au dioxyde de carbone.11 Une équipe a comparé l’excision avec l’application de nitrate d’argent pour le traitement des abcès et des kystes de la glande de Bartholin et a conclu que le nitrate d’argent était aussi efficace que l’excision.9 Il serait intéressant de comparer l’application de nitrate d’argent avec une option de traitement moins morbide que l’excision, comme la marsupialisation ou la pose d’un cathéter Word. Le laser à dioxyde de carbone est également une méthode efficace pour traiter les kystes ou abcès de la glande de Bartholin.11 Nous pensons cependant que le laser n’offre généralement aucun avantage par rapport aux procédures moins coûteuses et moins difficiles techniquement décrites ci-dessus.
Excision
Un kyste qui a récidivé plusieurs fois malgré un traitement en cabinet peut nécessiter une excision. L’excision d’un kyste de la glande de Bartholin est une procédure chirurgicale ambulatoire qui doit probablement être réalisée dans un bloc opératoire en raison de la possibilité de saignements abondants du plexus veineux sous-jacent (bulbes du vestibule). L’intervention est généralement réalisée sous anesthésie par conduction ou générale et peut entraîner une hémorragie peropératoire, la formation d’un hématome, une infection secondaire et une dyspareunie due à la formation de tissu cicatriciel. Par conséquent, les patientes présentant des kystes récurrents de la glande de Bartholin qui nécessitent une excision doivent être adressées à un gynécologue ou à un autre médecin expérimenté dans cette procédure.
Les procédures qui ont été décrites sont sûres et efficaces ; cependant, des complications peuvent survenir. Un choc septique a été rapporté après le drainage d’un abcès de la glande de Bartholin.12 D’autres complications potentielles incluent des saignements excessifs, une cellulite et une dyspareunie.