Abstract
Les fistules coronaires sont caractérisées par des communications entre une artère coronaire et une chambre cardiaque ou une autre structure vasculaire. Elles sont généralement congénitales, mais des formes acquises peuvent apparaître. La plupart des patients sont habituellement asymptomatiques. Cependant, certaines études ont souligné que l’incidence des symptômes et des complications augmente avec l’âge, en particulier après l’âge de 20 ans (Liberthson et al. 1979, Hong et al. 2004). Notre objectif était de présenter une forme très rare de fistule provenant de la première artère diagonale et se connectant dans le ventricule gauche.
1. Rapport de cas
1.1. Histoire
Une femme de 76 ans ayant des antécédents d’hypertension et d’hyperlipidémie a été admise dans notre service d’urgence pour une angine de poitrine typique continue depuis 30 minutes. A l’admission, sa pression artérielle était de 160/95 mmHg ; son pouls était de 72 bpm. Son examen physique était normal. L’électrocardiogramme à 12 dérivations a révélé un rythme sinusal normal, une hypertrophie du ventricule gauche (onde R V6 de 27 mm) et une inversion de l’onde T dans les dérivations II, III, aVF, I, aVL et V3-V6. La radiographie pulmonaire n’a montré aucune cardiomégalie ni congestion pulmonaire. Les enzymes cardiaques n’ont pas été augmentées tout au long de l’admission. L’échocardiographie a révélé une fonction ventriculaire normale sans anomalie du mouvement de la paroi et une hypertrophie ventriculaire gauche.
1.2. Angiographie
(1)Les figures 1, 2 et 3 montrent la fistule de la première artère diagonale vers le ventricule. Il n’y avait pas de sténose dans les artères coronaires (figures 1, 2 et 3).(2)La ventriculographie gauche a démontré une bonne fonction systolique () sans anomalie du mouvement de la paroi.
2. Discussion
Cette anomalie peu fréquente est une découverte fortuite chez 0,3 à 0,8% de la population adulte adressée pour une coronarographie . Les fistules coronaires peuvent provenir de n’importe laquelle des trois artères coronaires principales ainsi que du tronc principal gauche . L’artère coronaire droite ou ses branches sont le siège de la fistule dans environ 55 % des cas, l’artère coronaire gauche dans environ 35 % des cas et les deux artères coronaires dans 5 % des cas. L’atteinte des artères coronaires circonflexes est rare. Le drainage fistuleux se fait dans le ventricule droit dans 41 % des cas, l’oreillette droite dans 26 % des cas, l’artère pulmonaire dans 17 % des cas, le ventricule gauche dans 3 % des cas et la veine cave supérieure dans 1 % des cas. Les causes iatrogènes doivent être envisagées, y compris la chirurgie et l’intervention percutanée. Nous avons présenté ce cas parce qu’une fistule de l’artère diagonale vers le ventricule gauche est très rare, en particulier chez les patients d’âge avancé. Chez notre patiente, en raison de son âge avancé, nous avons recommandé un traitement médicamenteux après lequel elle était asymptomatique.
Les anomalies ECG sont généralement dues à une hypertrophie auriculaire gauche, à une hypertrophie-élargissement du ventricule gauche ou à une ischémie myocardique. Dans ce cas, les caractéristiques ECG ont été attribuées à une hypertrophie ventriculaire gauche.
La stratégie thérapeutique optimale pour les fistules de l’artère coronaire n’est pas claire. La meilleure stratégie de gestion pour les patients asymptomatiques est l’observation, car l’incidence des complications tardives est très faible. Cependant, certains auteurs préconisent la fermeture de la fistule, même chez les patients asymptomatiques, pour prévenir les complications, en raison du taux de réussite élevé et du faible risque de complications. Les principales indications de la fermeture sont (1) les symptômes cliniques, en particulier l’insuffisance cardiaque et l’ischémie myocardique, et (2) chez les patients asymptomatiques présentant une dérivation à haut débit, pour prévenir l’apparition de symptômes ou de complications, en particulier dans la population pédiatrique. La correction chirurgicale est sûre et efficace, avec de bons résultats .