Discussion
Nous décrivons un syndrome clinique de lymphadénite cervicale causée par Candida albicans et une candidose disséminée ultérieure chez deux patients subissant une chimiothérapie pour une LAM. Les principales caractéristiques de ce cas sont des antécédents récents de neutropénie profonde après un traitement pour une hématopathie maligne, la progression rapide de la tuméfaction du cou et la constatation d’une dissémination viscérale en l’absence de fongémie documentée. Bien que nous ne puissions pas exclure une infection mixte incluant des organismes mycosiques et pyogènes, seul Candida albicans a été isolé malgré des aspirations/biopsies diagnostiques répétées, et aucune bactérie n’a été isolée. L’absence notée de fongémie correspond à la présentation d’une candidose hépatosplénique.
La lymphadénite cervicale attribuée à Candida albicans chez un patient atteint de leucémie a été signalée pour la première fois en 1979 par Epstein et Tuazon.4 Bien qu’aucun signe de dissémination n’ait été découvert chez ce patient, la technologie d’investigation était limitée. En 1985, Shenep et al ont publié une série de cas de trois patients pédiatriques atteints de leucémie qui ont développé des lymphadénites cervicales mycosiques après une mucosite.5 Dans tous les cas décrits, les cultures d’un aspirat de ganglion lymphatique ont révélé la présence de Candida albicans. Des examens complémentaires pour fièvre persistante avec CT ont montré des lésions caractéristiques d’une candidose viscérale (splénique, hépatique et pulmonaire). Les auteurs notent que l’apparition d’une lymphadénite cervicale après une neutropénie et une mucosite doit alerter le médecin sur la « possibilité de mycoses systémiques, impliquant potentiellement les organes profonds. » Chao et al (1995) décrivent un patient adulte de sexe masculin atteint de leucémie qui a développé une lymphadénopathie inguinale et une fièvre persistante. Après des biopsies répétées, Candida tropicalis a finalement été isolé de la rate et d’un ganglion lymphatique des membres inférieurs.6
Diagnostiquer une candidose disséminée est d’une importance critique chez les hôtes immunodéprimés. La mortalité attribuable à Candida avoisine 48 % dans certaines études, et elle est considérablement augmentée par des retards de 24 à 48 heures dans la mise en place d’un traitement approprié.7 Le diagnostic rapide de la candidose invasive chez les patients atteints de leucémie aiguë est entravé par le faible rendement diagnostique des échantillons cliniques, la difficulté d’obtenir des échantillons diagnostiques des organes affectés, la présentation clinique non spécifique et le retard dans le développement de lésions nodulaires caractéristiques à l’imagerie. Cette difficulté a été au moins partiellement atténuée par l’utilisation du 1,3-β-d-Glucan ; cependant, la sensibilité de ce test pour une infection fongique invasive prouvée ou probable est de 0,63 (intervalle de confiance à 95 %, 0,44-0,79) et sa valeur prédictive positive de 0,79 (IC à 95 %, 0,57-0,92).8 Des caractéristiques de performance similaires ont été rapportées par Koo et al9 ; cependant, leur étude a souligné la difficulté d’interpréter le test en présence d’immunoglobuline intraveineuse, d’albumine ainsi que d’hémodialyse avec des membranes en cellulose, car cela peut conduire à un résultat faussement positif. Par exemple, le patient A a eu un 1,3-β-d-Glucan à la limite du positif un jour après l’administration d’albumine, ce qui a rendu ce test difficile à interpréter. En outre, la sensibilité chez les patients atteints d’hémopathies malignes 0,51 (IC 95 % 0,36-0,66) ou après une transplantation de cellules souches hématopoïétiques 0,43 (IC 0,18-0,71) était plus faible que dans les autres sous-groupes.
La PCR est apparue comme une stratégie diagnostique complémentaire possible aux cultures de routine pour les infections fongiques. McMullan et al ont évalué l’utilisation de la PCR en temps réel Taqman pour détecter les espèces de Candida médicalement importantes dans les échantillons de sérum dans un essai prospectif d’adultes non neutropéniques dans une seule unité de soins intensifs.10 Cinq cent vingt-sept échantillons ont été obtenus de 157 patients, 23 participants ont été catégorisés comme ayant une infection à Candida prouvée au moment du prélèvement. Si l’on exclut un seul épisode de candidémie à Candida famata, la sensibilité clinique, la spécificité et les valeurs prédictives positives et négatives estimées des tests de l’essai étaient respectivement de 90,9 %, 100 %, 100 % et 99,8 %. Bien que ces résultats soient encourageants, des questions se posent quant à la faisabilité de la PCR en temps réel en milieu clinique. Chez notre patient, nous avons utilisé la PCR d’une manière différente : l’identification des levures trouvées à la cytologie. Ce test, ainsi qu’un seuil clinique bas pour rechercher la dissémination de Candida en présence d’une lymphadénite chez les patients atteints de leucémie aiguë, pourrait conduire à un diagnostic plus précoce et à de meilleurs résultats cliniques pour ces patients.