Discussion
Fin 2014, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé pour la première fois la règle d’étiquetage de la grossesse et de la lactation (PLLR) en remplacement des catégories lettrées de grossesse qui avaient été utilisées historiquement. À partir de juin 2015, les catégories alphabétiques historiques attribuées à chaque médicament ont été abandonnées au profit d’analyses plus complètes des risques et des avantages de chaque médicament nouvellement approuvé. Dans le nouveau système, chaque recommandation contient un résumé des données existantes pendant la grossesse et l’allaitement. Ce résumé peut expliquer si des effets indésirables ont été observés lors d’études sur des animaux ou des cas humains, si le médicament en question traverse le placenta ou est sécrété dans le lait maternel, ou encore s’il existe un registre de grossesse pour un médicament particulier. Pour les besoins de cet aperçu et pour faciliter la communication, il est possible de faire référence aux anciennes catégories. Face à une décision individuelle, fondée sur le patient, nous sommes d’accord avec la recommandation de la FDA de passer à une discussion plus nuancée des avantages et des risques d’un médicament particulier.
Le traitement de l’acné légère à modérée commence généralement par des médicaments antibiotiques topiques. La clindamycine et l’érythromycine topiques ont été classées comme un traitement de catégorie B et ont longtemps été deux des agents de première ligne les plus courants pour traiter les patients atteints d’acné. Le peroxyde de benzoyle a de fortes propriétés kératolytiques, comédolytiques et antibactériennes et bien qu’il soit classé en catégorie C, le risque de malformations congénitales est théoriquement faible et la plupart des experts s’accordent sur son innocuité pendant la grossesse (Chien et al., 2016, Pugashetti et Shinkai, 2013). Des études ont montré qu’une association de peroxyde de benzoyle et de clindamycine est supérieure à chaque cas pris individuellement et peut diminuer le risque de résistance aux antibiotiques (Lookingbill et al., 1997). Il convient de noter que de rares rapports de Clostridium difficile ont été observés chez des patients traités avec de la clindamycine topique (Milstone, 1981, Parry, 1986), bien qu’il ne soit pas clair si cela a une véritable signification clinique (Siegle et al., 1986).
L’acide azélaïque bactériostatique exerce de larges effets antimicrobiens via un mécanisme inconnu et a un profil de sécurité bien documenté pendant la grossesse (Graupe et al., 1996). L’acide azélaïque montre des avantages dans le traitement des patients atteints d’acné vulgaire, de rosacée et de dermatite périorale, et constitue donc une excellente option pour les patients présentant un chevauchement clinique ou une présentation imprécise.
Parce que les médicaments rétinoïdes systémiques sont absolument contre-indiqués pendant la grossesse, certains chercheurs ont extrapolé cette prudence aux médicaments rétinoïdes topiques également. Des études animales ont montré une tératogénicité équivoque avec des doses suprathérapeutiques de trétinoïne topique (Vahlquist, 2007) mais aucun risque potentiel de ce type avec l’adapalène (FDA, 2016). Malgré cela, les études montrent que l’absorption systémique de la plupart des rétinoïdes topiques est faible (Wolverton, 2012). Bien qu’il existe des rapports de cas de malformations des oreilles, des yeux et du système nerveux central survenant après l’utilisation de rétinoïdes topiques (Autret et al., 1997, Camera et Pregliasco, 1992, Lipson, 1993, Selcen et al., 2000), plusieurs études ultérieures n’ont pas montré de risque accru pour les fœtus exposés (Jick et al., 1993, Loureiro et al., 2005, Panchaud et al., 2012). Compte tenu de ces résultats discordants, l’utilisation systématique de rétinoïdes topiques pendant la grossesse ne peut être recommandée à l’heure actuelle. Il faut également mentionner que contrairement à la trétinoïne et à l’adapalène, le tazarotène a historiquement été classé dans la catégorie X. Malgré sa faible absorption systémique de 6% (Panchaud et al., 2012), les experts s’accordent sur l’évitement complet pendant la grossesse à l’heure actuelle (Leachman et Reed, 2006, Wolverton, 2012).
Le sulfacétamide sodique inhibe la dihydroptéroate synthétase bactérienne et diminue par la suite la formation d’acide folique. Malgré cela, aucun rapport d’anomalies congénitales n’a été lié au sulfacetamide et le traitement combiné de sulfacetamide et de soufre n’est pas contre-indiqué pendant la grossesse (Leachman et Reed, 2006). Historiquement, le sulfacetamide était classé comme un médicament de catégorie C (Wolverton, 2012). L’acide salicylique est un agent kératolytique puissant avec des effets comédolytiques légers. Bien que l’acide salicylique ait rarement montré une toxicité systémique lorsqu’il est appliqué sur de larges bandes de peau érythrodermique ou lésée, il est considéré comme sûr lorsqu’il est utilisé dans un cadre limité pendant de courtes périodes (Murase et al., 2014). La dapsone topique est relativement nouvelle et ne possède pas de décennies de données de sécurité à l’appui par rapport à d’autres agents topiques. Il n’existe aucun lien clair avec les malformations congénitales, mais son utilisation n’est recommandée que lorsque les avantages l’emportent clairement sur les risques (Chien et al., 2016).
Des discussions approfondies entre les dermatologues et les patients doivent exposer l’impact de l’acné sur le fonctionnement psychosocial du patient. En général, l’acné légère à modérée est mieux traitée avec des agents topiques pendant la grossesse. Cependant, étant donné l’impact que l’acné sévère peut avoir sur le statut psychosocial d’un individu (Halvorsen et al., 2011, Tasoula et al., 2012), il serait inapproprié d’écarter les traitements oraux sans une réflexion approfondie. Parmi les médicaments antibiotiques oraux, les bêta-lactamines sont généralement considérées comme des agents de première ligne. Les pénicillines et les céphalosporines sont compatibles avec la grossesse et montrent une efficacité dans le traitement de l’acné (Czeizel et al., 2001b, Fenner et al., 2008). L’amoxicilline est une aminopénicilline et a montré une bonne efficacité dans le traitement des patients atteints d’acné (Turowski et James, 2007). Bien que certains rapports indiquent un risque accru de fente labiale et palatine après une exposition au troisième trimestre (Lin et al., 2012), l’amoxicilline a souvent été utilisée pendant la grossesse pour diverses affections et la plupart des études confirment son innocuité (Czeizel et al., 2001a, Jepsen et al., 2003). L’amoxicilline était historiquement classée comme un médicament de catégorie B pour la grossesse.
En cas d’échec des bêta-lactamines, les macrolides sont généralement recommandés comme la prochaine classe indiquée d’antibiotiques (Czeizel et al., 1999, Lin et al., 2013). L’érythromycine base ou éthylsuccinate est recommandée plutôt que l’estolate d’érythromycine en raison du risque non négligeable d’hépatotoxicité maternelle (Czeizel et al., 1999). Des études indiquent que l’azithromycine est effectivement compatible avec la grossesse également (Fernandez-Obregon, 2000, Sarkar et al., 2006).
Les tétracyclines, couramment utilisées dans la population générale, sont contre-indiquées après 15 semaines de gestation en raison d’un dépôt dans les dents et les os du fœtus avec des malformations ultérieures (Murase et al., 2014). L’utilisation de triméthoprime au cours du premier trimestre a été associée à un risque accru d’avortement spontané (Andersen et al., 2012). Bien que le traitement soit efficace pour l’acné (Turowski et James, 2007), il est généralement recommandé d’éviter les traitements à base de triméthoprime-sulfaméthoxazole et de tétracyclines pendant la grossesse, sauf si les bénéfices l’emportent clairement sur les risques. Les fluoroquinolones ont été associées à une tendinopathie dans des études animales et in vitro, ainsi que par le biais de bases de données d’auto-déclaration d’événements indésirables (Bidell et Lodise, 2016). Bien qu’aucun risque fœtal clair n’ait été établi, des quantités de fluoroquinolones traversent le placenta (Polachek et al., 2005). Compte tenu de la chondrotoxicité dans les études animales (von Keutz et al., 2004), l’éviction pendant la grossesse est recommandée par la plupart des experts en raison du risque théorique d’atteinte du cartilage fœtal et de la relative bénignité de l’acné.
Le métronidazole oral est rarement utilisé pour traiter l’acné vulgaire non compliquée mais est utilisé comme traitement courant de la dermatite périorale. Le métronidazole a un excellent dossier de sécurité pendant la grossesse et est fréquemment utilisé comme traitement de choix pour plusieurs infections non dermatologiques courantes pendant la grossesse (Koss et al., 2012, Sheehy et al., 2015). Lorsqu’on est confronté à un patient résistant aux médicaments antibiotiques oraux standard, notre cas montre que le choix du métronidazole oral peut être une prochaine étape sûre et raisonnable.
Les médicaments rétinoïdes oraux ont un lien causal clair avec les malformations congénitales et sont absolument contre-indiqués pendant la grossesse (Ceviz et al., 2000, Rappaport et Knapp, 1989). La spironolactone est couramment utilisée pour traiter l’acné des adultes en raison de ses effets anti-androgènes. Le traitement est contre-indiqué pendant la grossesse en raison du risque de féminisation du fœtus mâle (Rathnayake et Sinclair, 2010).
La prednisone orale peut être liée à des cas de fente palatine (Park-Wyllie et al., 2000) et les doses élevées doivent généralement être coordonnées avec un obstétricien. Notre patiente présentait un cas rare d’acné conglobata sévère avec un impact important sur sa vie quotidienne. En cas d’acné réfractaire à de multiples modalités, la prednisone peut être utilisée à des doses faibles à modérées en cures contrôlées. Cependant, des alternatives plus sûres existent et nous ne préconisons pas l’utilisation systématique de médicaments corticostéroïdes pendant la grossesse, à moins que les avantages ne dépassent clairement les risques.
Dans les cas réfractaires, des méthodes alternatives de traitement peuvent être envisagées. La photothérapie par ultraviolets B à bande étroite (NB-UVB) possède des propriétés anti-inflammatoires qui se sont avérées efficaces dans le traitement de l’acné pendant la grossesse (Zeichner, 2011). Bien que l’on considère généralement que la sécurité est excellente pendant la grossesse, des études ont montré une diminution des taux de folates sériques après seulement 18 séances de NB-UVB (El-Saie et al., 2011). Le traitement à court terme pendant la grossesse est probablement sans danger et le risque le plus élevé de carence en folate se produit dans les premiers stades de la grossesse. Les experts recommandent néanmoins la prudence chez les patientes ayant des antécédents de traitements UVB et il peut être judicieux de mesurer les taux de folates sériques chez les patientes qui essaient de concevoir ou pendant les premiers stades d’une grossesse (Pugashetti et Shinkai, 2013). Les lasers à colorant pulsé (Seaton et al., 2003), au phosphate de titanyle et de potassium (Baugh et Kucaba, 2006) et au grenat d’yttrium et d’aluminium dopé au néodyme (Jung et al., 2012) ont tous montré leur efficacité dans le traitement de l’acné dans la population générale. La faible profondeur de pénétration présente conceptuellement peu de risques pour le fœtus, mais les effets d’un stimulus douloureux dans les derniers stades de la grossesse ne sont pas clairs. Bien que ces lasers aient un excellent profil de sécurité global dans la population générale, les rapports réels d’utilisation pendant la grossesse sont limités et rendent difficile l’établissement de directives claires en matière de sécurité (Powell et al., 1994).